Rak pęcherza moczowego - rodzaje i możliwości leczenia

Co to jest rak pęcherza moczowego?

Nowotwory pęcherza moczowego mogą występować w każdym wieku, jednak najczęściej choroba ta dotyka mężczyzn w wieku 50-80 lat. Ryzyko zachorowania wzrasta istotnie wraz z wiekiem. Rak urotelialny to jeden z najczęstszych typów raka pęcherza moczowego.
W obrębie grupy nowotworów układu moczowo-płciowego, rak pęcherza moczowego zajmuje istotne miejsce ze względu na częstość występowania. Jest drugim co do częstości występowania nowotworem układu moczowego. W ostatnim dziesięcioleciu zaobserwowano wzrost zachorowań na raka pęcherza moczowego o około 50%.

Według Krajowego Rejestru Nowotworów liczba nowych zachorowań na nowotwór pęcherza wynosi ponad 6000 rocznie. Rozpoznanie choroby nowotworowej pęcherza w Polsce znacznie częściej dotyczy płci męskiej, u której rak pęcherza moczowego stanowi około 7% ogółu zachorowań. Około 75% nowotworów stanowią guzy nienaciekające ścianę pęcherza.
Kobiety chorują 3-4 razy rzadziej, ale trend zachorowalności na raka pęcherza moczowego wśród kobiet wskazuje tendencję wzrostową i kształtując się na poziomie 2% ogółu zachorowań na nowotwory. Wśród mieszkańców Europy, wyższy odsetek osób chorych na raka pęcherza moczowego obserwuje się na zachodniej i południowej części kontynentu.
Polska, na tle państw Unii Europejskiej, wykazuje niższą średnią zachorowalność wśród populacji, jednakże umieralność wciąż utrzymuje się na jednym z najwyższych poziomów.

Jakie są rodzaje raka pęcherza moczowego?

Rak pęcherza moczowego to jeden najczęściej występujących nowotworów złośliwych u osób po 50 roku życia. Rozpoznaje się go czterokrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. W Polsce każdego roku odnotowuje się około 6400 przypadków. Nowotwór pęcherza moczowego charakteryzuje się różnorodnym przebiegiem, stopniem złośliwości, głębokością naciekania i tempem rozwoju choroby. Do czynników ryzyka pojawienia się choroby należą: palenie tytoniu, przewlekłe zakażenie dróg moczowych, dieta mięsna, narażenie na kontakt z substancjami rakotwórczymi, predyspozycje genetyczne i radioterapia w obrębie miednicy.
Istnieją różne rodzaje raka pęcherza moczowego. Jednym z kryteriów jest typ wzrostu raka: inwazyjny (naciekający na błonę mięśniową narządu) i nieinwazyjny (nienaciekający na mięśniówkę). Podział ze względu na budowę histopatologiczną natomiast wygląda następująco:

• rak urotelialny pęcherza moczowego (przejściowokomórkowy) – wywodzący się z komórek nabłonka dróg moczowych; stanowi 90% wszystkich przypadków;
• rak płaskonabłonkowy – pojawia się rzadko, stanowi 5% przypadków, jednak charakteryzuje się bardzo agresywnym przebiegiem;
• rak gruczołowy (gruczolakorak) – rozwija się z tkanki nabłonkowej i często naśladuje budowę zdrowego narządu; może być następstwem nawracających infekcji lub przebytej radioterapii.

Jak przebiega leczenie raka pęcherza moczowego?

Leczenie chirurgiczne raka pęcherza moczowego

W leczeniu chirurgicznum raka pęcherza moczowego wyróżnia się dwie metody. Pierwszą z nich jest przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego – TURT. Drugim sposobem leczenia raka pęcherza moczowego jest cystectomia czyli chirurgiczne usunięcie pęcherza moczowego. Wybór metody zależy od stopnia zaawansowania choroby, wieku pacjenta i jego rokowania.

Radioterapia raka pęcherza moczowego

Jest przeprowadzana u pacjentów, którzy nie wyrazili zgody na radykalną cystectomię lub przy przeciwwskazaniach do jej wykonania. Podaje się dawkę 45 Gy na miednicę, a nastepnie stosuje się boost na guz pęcherza do dawki 65 Gy.
Radiochemioterapia jest stosowana również po TURBT (TransUretheral Resection of Bladder Tumour – przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego) w leczeniu oszczędzającym pęcherz oraz w przypadku raka naciekającego warstwę mięśniową pęcherza moczowego.

Chemioterapia raka pęcherza moczowego

Polega na leczeniu paliatywnym (zmniejszanie dolegliwości bólowych) lub na kojarzeniu chemioterapii z innymi technikami leczenia. Chemioterapia indukcyjna ma zmniejszyć rozmiar guza, najczęściej przed napromienianiem. Chemioterapia neoadjuwantowa (przedoperacyjna) stosowana u chorych już pierwotnie „operacyjnych” ma za zadanie zmniejszyć odsetek wznów pooperacyjnych, podobnie jak chemioterapia adjuwantowa (pooperacyjna).
Rola i wpływ tych taktyk na odległe wyniki leczenia nie są udowodnione. Chemioterapia indukcyjna pozwala u części chorych bezpieczniej i łatwiej wykonać leczenie radykalne (chirurgiczne lub promieniami), a chemioterapia uzupełniająca leczenie radykalne ma – według niektórych źródeł – przedłużyć czas do wystąpienia nawrotu.
Obecnie coraz częściej stosuje się chemioterapię indukcyjną (najczęściej 2-3 cykle). Należy jednak pamiętać, że część chorych nie odpowiada na leczenie.

Leczenie celowane raka pęcherza moczowego

Brak zadowalających efektów chemioterapii w leczeniu raka pęcherza doprowadził do poszukiwania alternatywnych możliwości leczenia rozsianego raka pęcherza. Terapia celowana jest jednym z wyników tych poszukiwań. Skupia się ona na hamowaniu działania czynników wzrostu nowotworów, ich receptorów lub hamowaniu czynników angiogenezy.
Do zahamowania angiogenezy wykorzystuje się obecnie bevacizumab czyli przeciwciało anty-VEGF, sunitinib oraz sorafenib mające więcej punktów działania takich jak kinazy tyrozynowe oraz receptory EGFR, VEGFR.
Inną opcją terapeutyczną jest wykorzystanie trastuzumabu w chorobie nowotworowej z mutacją HER2 odpowiadającą za agresywniejszy przebieg i stanowiącą około 10-15% przypadków raka pęcherza. Hamowanie kinazy mTOR poprzez everolimus jest kolejnym punktem działania terapii celowanej. Wykazuje działanie hamujące rozrost guza oraz angiogenezę i przedłużające przeżycie.
6.6 Leczenie dopęcherzowe i immunoterapia raka pęcherza moczowego
Wskazania do stosowania tej metody postępowania są zależne od stopnia zaawansowania choroby. W leczeniu dopęcherzowym stosowane są szczepionka BCG oraz leki cytostatyczne: mitomycyna, doksorubicyna, epirubicyna i gemcytabina.

Immunoterapia raka pęcherza moczowego

Dopęcherzowe podawanie szczepionki BCG może być skuteczną metodą zapobiegania czy też opóźniania nawrotów powierzchownego raka pęcherza moczowego po wcześniejszym leczeniu chirurgicznym TURBT.
Szczepionka BCG działa poprzez reakcję immunologiczną silnie związaną z apoptozą komórek. W badaniach nad BCG odkryto, że miejscowa odpowiedz immunologiczna na BCG działa niszcząco na guz, aczkolwiek szczegółowy mechanizm tego zjawiska nie został jeszcze poznany. Stwierdzono, że koniecznym warunkiem dla skuteczności działania szczepionki BCG jest jej bezpośredni kontakt z komórkami raka pęcherza moczowego. Podawanie ogólnoustrojowe nie ma wpływu na nowotwór.
Efektywność działania szczepionki BCG wzrasta w przypadku skojarzenia jej z chemioterapią dopęcherzową. Chemioterapia dopęcherzowa powodując chemiczne zapalenie pęcherza, umożliwia przyleganie cząsteczek BCG do ściany pęcherza, zwiększając tym samym skuteczność działania BCG. W badaniach wykazano, że skuteczność immunoterapii wzrasta po wcześniejszym zastosowaniu chemioterapii.

Leczenie paliatywne raka pęcherza moczowego

Leczenie paliatywne, mimo braku dalszych prób wyleczenia pacjenta przynosi znaczne, udowodnione korzyści dla chorego oraz jego rodziny w redukcji objawów choroby takich jak ból czy działania niepożądane leków, ograniczenia lub uniknięcia szkodliwego działania zbyt intensywnej terapii oraz redukcji stresu związanego ze stanem zdrowia i rokowaniem pacjenta.

Mimo oczywistych korzyści z zastosowania tej terapii u pacjentów z nieuleczalnym rakiem pęcherza jest ona stosowana rzadko. Leczenie paliatywne obejmuje, poza opieką psychologa, wsparciem duchowym oraz rodzinnym, również działania stricte medyczne takie jak chemioterapia i radioterapia ukierunkowana na redukcję rozmiarów guza, zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawę przeżycia. Możliwe jest również leczenie chirurgiczne w celu przywrócenia drożności dróg moczowych.

Urostomia

Urostomia jest chirurgicznie wykonanym otworem w ścianie jamy brzusznej, która umożliwia wydalanie moczu w sytuacji, w której pęcherz moczowy musiał zostać usunięty lub nie funkcjonuje prawidłowo. Zwykle chirurg wszczepia moczowody do wyizolowanego odcinka jelita cienkiego. Z jednej strony fragment jelita zostaje zaszyty, a drugi koniec jelita zostaje wyprowadzony na powierzchnię brzucha i zostaje utworzona stomia. Mocz wpływa swobodnie do worka, ponieważ stomia nie jest unerwiona ani umięśniona, co powoduje brak możliwości kontroli odpływania moczu do worka oraz brak uczucia parcia na mocz. Brak unerwienia sprawia, że nie wywołuje ona prawidłowo żadnych dolegliwości bólowych przy dotyku.
Do ujścia stomii przymocowany jest worek zbierający mocz. Może on być przezroczysty lub nie. Worek wyposażony jest w kranik umożliwiający spuszczanie moczu, dzięki czemu nie ma konieczności wymiany worka po każdorazowym napełnieniu. Worki są zazwyczaj wodoodporne, dlatego nie trzeba ich zdejmować podczas kąpieli.
Urostomia nie wymaga ograniczeń żywieniowych, zalecane jest jedynie stosowanie zdrowej zbilansowanej diety oraz picie dużej ilości płynów. Stomia nie wyklucza również aktywności fizycznej po zakończonym okresie gojenia i rekonwalescencji. Mimo że fakt posiadania stomii nie wpływa na możliwość prowadzenia normalnej aktywności seksualnej, mogą pojawić się zaburzenia erekcji u mężczyzn oraz ból podczas stosunku u kobiet. W takich wypadkach należy skonsultować indywidualnie te dolegliwości z lekarzem prowadzącym.

Pęcherz jelitowy (neobladder)

Resekcja całego pęcherza moczowego wymaga zabiegu odtwórczego, pozwalającego na odprowadzanie moczu. W tym celu wytwarza się chirurgicznie t.zw. pęcherz jelitowy. Do wykonania pęcherza jelitowego wykorzystuje się fragment jelita cienkiego, do którego wszczepia się z jednej strony moczowody doprowadzające mocz z nerek, a z drugiej cewkę moczową umożliwiającą odprowadzenie moczu na zewnątrz.
Decyzję o możliwości wykonania pęcherza jelitowego można podjąć dopiero po ocenie faktycznej anatomii podczas zabiegu, dlatego przed operacją należy przedyskutować wszystkie możliwe warianty takie jak np. urostomia. Po operacji pęcherz jelitowy podejmuje pracę natychmiast, początkowo jednak może okazać się konieczne cewnikowanie pęcherza.

Jak przebiega leczenie wznowy raka pęcherza moczowego?

Leczenie wznowy powierzchownego raka pęcherza bez naciekania nie różni się od leczenia nie naciekającego raka pęcherza moczowego. W leczeniu stosuje się zabiegi TURBT, częściowe lub całkowite wycięcie pęcherza moczowego, immunoterapię lub chemioterapię dopęcherzowa.
Leczenie wznowy zaawansowanego raka pęcherza moczowego zależy od głębokości naciekania i zaawansowania miejscowego choroby. Stosuje się leczenie chirurgiczne w postaci radykalnego wycięcia pęcherza moczowego (cystektomia) z usunięciem sąsiadujących narządów, usunięcia węzłów chłonnych miednicy lub TURBT (leczenie objawowe lub gdy cystektomia jest niemożliwa do wykonania).
Poza leczeniem chirurgicznym możliwa jest chemioterapia - zazwyczaj jako leczenie systemowe. Radioterapia jest metodą leczenia wznowy raka pęcherza jako uzupełnienie chemioterapii lub samodzielnie jako metoda zastępująca leczenie chirurgiczne, gdy nie można go, z różnych powodów, wykonać. Immunoterapia jest metodą leczenie wczesnej wznowy, która pojawia się do 12 miesięcy od zakończenia chemioterapii.

Jak przebiega leczenie rozsianego raka pęcherza moczowego?

Chemioterapia jest leczeniem pierwszego wyboru z uwagi na hamowanie wzrostu nowotworu, poprawę czasu przeżycia oraz jakości życia. Chemioterapia stosowana jest w formie leczenia systemowego w schematach opartych głównie na cisplatynie.
Terapia celowana jest czasem wykorzystywana w leczeniu rozsianego nowotworu pęcherza. Punktem uchwytu terapii preparatem erdafitinib są produkty zmutowanych nowotworowo genów FGFR2 oraz FGFR3.
Radioterapia jest wykorzystywana w nieoperacyjnym raku pęcherza moczowego jako leczenie zastępujące leczenie chirurgiczne lub w celu leczenia objawów takich jak krwawienie lub dolegliwości bólowe.
Immunoterapia może być zastosowana w przypadku, kiedy obserwuje się progresję nowotworu po zakończeniu chemioterapii z cisplatyną lub choroba nawraca w ciągu 12 miesięcy od zakończenia chemioterapii. Do leków najczęściej stosowanych w immunoterapii należą: pembrolizumab, duravalumab, atezolizumab, avelumab.
Leczenie operacyjne stosowane jest jako leczenie paliatywne zmniejszające objawy. Możliwe metody leczenia to TURBT, cystektomia lub wykonanie uchyłka jelitowego w celu umożliwienia odpływu moczu.

Rak pęcherza – gdzie do urologa?

Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Poradni Nowotworów Układu Moczowego zatrudnia najlepszych specjalistów urologów.

W celu umówienia się na konsultację do urologa onkologa skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Źródła:
zwrotnikraka.pl/rak-pecherza-moczowego-objawy/ 
hellozdrowie.pl/jak-objawia-sie-rak-pecherza-moczowego-czy-jest-wyleczalny/#rak-pecherza-moczowego-rodzaje
onkonet.pl/dp_nump_npecherza.php#menu611