Instrukcja udostępniania dokumentacji medycznej w Onkolmed Lecznica Onkologiczna s.c.
Spis treści
1. Cel
2. Zakres stosowania
3. Odpowiedzialność i uprawnienia
4. Odbiorcy dokumentacji medycznej
5. Formy udostępniani dokumentacji medycznej
6. Ogólne zasady udostępniania dokumentacji medycznej
7. Przechowywanie dokumentacji
8. Odpłatność
9. Schemat udostępniania dokumentacji medycznej
10. Postanowienia końcowe
11. Załączniki
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jednolity Dz.U. z 2018r. poz. 160 z późn. zm.);
Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r. poz. 1318 z późn. zm.);
Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.);
Ustawa z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz.U. z 2016 r. poz. 1506 i 1948 oraz z 2017 r. poz. 1086);
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. 2015r. poz. 2069 z późn. zm.).
1. Cel
Niniejsza instrukcja ma na celu ustalenie jednolitych zasad udostępniania dokumentacji medycznej pacjentom, osobom upoważnionym, przedstawicielom ustawowym pacjenta oraz organom i podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r., poz. 1318 ze zm.).
2. Zakres stosowania
Osoby udostępniające dokumentację medyczną zatrudnione w Onkomed Lecznica Onkologiczna s.c. niezależnie od formy zatrudnienia oraz osoby występujące o udostępnienie dokumentacji medycznej lub o udzielenie im informacji zawartych w dokumentacji medycznej.
3. Odpowiedzialność i uprawnienia
Inspektor Ochrony Danych – za nadzorowanie zgodności niniejszej instrukcji z przepisami ochrony danych osobowych;
Kierownik ds. medycznych – za wdrożenie i nadzorowanie przestrzegania niniejszej instrukcji przez pracowników;
Administrator Systemów Informatycznych – za działanie systemów informatycznych, w których przetwarzane są dane medyczne;
Pracownicy recepcji – za stosowanie niniejszej instrukcji i udzielanie stosownej informacji osobom zainteresowanym.
4. Odbiorcy dokumentacji medycznej
1. Dokumentacja medyczna jest udostępniana:
a) pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy za okazaniem dowodu tożsamości (dowód osobisty, paszport, prawo jazdy),
b) przedstawicielowi ustawowemu pacjenta za okazaniem odpowiedniego dokumentu:
1. rodzicom, do chwili ukończenia przez dziecko 18 lat, za okazaniem swojego dowodu osobistego,
2. opiekunom ustanowionym przez sąd, za okazaniem stosownego orzeczenia (opieka nad małoletnim, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym, kurator itp.),
c) osobie upoważnionej przez pacjenta w pisemnym upoważnieniu dołączanym do dokumentacji medycznej (patrz załącznik nr 01 Upoważnienie przez pacjenta do dokumentacji medycznej), upoważnienia rejestrowane są w rejestrze (patrz załacznik 04 Rejestr upoważnień do dokumentacji medycznej,
d) po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna może być udostępniona wyłącznie:
1. osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym.
2. osobie bliskiej pacjenta (przez osobę bliską rozumie się: małżonka, krewnego do drugiego stopnia lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciela ustawowego, osobę pozostająca we wspólnym pożyciu lub osobę wskazaną przez pacjenta) chyba, że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwi się temu pacjent za życia. Spór pomiędzy osobami bliskimi będzie rozstrzygał sąd w postępowaniu nieprocesowym. Zainicjować będzie go mogła zainteresowana osoba bliska, a także osoba wykonująca zawód medyczny. Osoba wykonująca zawód medyczny będzie mogła wystąpić z wnioskiem do sądu również w przypadku uzasadnionych wątpliwości czy osoba występująca o udostępnienie dokumentacji lub sprzeciwiająca się jej udostępnieniu jest osoba bliską.
3. sprzeciw pacjenta co do udostępniania dokumentacji medycznej po jego śmierci nie będzie bezwzględny. Będzie on mógł być przełamany w dwóch sytuacjach – jeżeli jest to niezbędne:
1. na wniosek sądu w celu dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia, z tytułu śmierci pacjenta;
2. dla ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej.
4. o powyższym także zadecyduje sąd w postępowaniu nieprocesowym (na wniosek osoby bliskiej). Sąd może wyrazić zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej i określić zakres jej udostępnienia.
5. Formy udostępniania dokumentacji medycznej
Dokumentacja jest udostępniana:
1. poprzez sporządzenie skanu podpisanego elektronicznie z dokumentacji wytworzonej w wersji papierowej lub kopi z dokumentacji wytworzonej elektronicznie z wykorzystaniem nośników elektronicznych lub wysłania na wskazaną skrzynkę email przez wnioskodawcę. Dokumentacja medyczna udostępniana elektroniczne musi być podpisana cyfrowo przez Dyrektora przychodni i zaszyfrowana.;
2. poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji. Kserokopię oryginału pozostawia się w dokumentacji Onkolmed Lecznica Onkologiczna s.c..
6. Ogólne zasady udostępniania dokumentacji medycznej
1. W celu uzyskania kopii dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy, lub osoba upoważniona przez niego, składa pisemny wniosek (patrz załącznik nr 02 Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej).
2. Wniosek można pobrać:
1. w recepcji Onkolmed Lecznica Onkologiczna s.c. od poniedziałku do piątku w godz. 08.00-20.00;
2. na stronie internetowej pod adresem /druki-i-regulaminy.
3. Wniosek można złożyć od poniedziałku do piątku w godzinach pracy recepcji lub w każdej chwili po przesłaniu skanu wniosku podpisanego czytelnie na adres email: biuro@onkolmed.pl..
4. Dokumentacja medyczna wydawana jest niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie do 5 dni roboczych, licząc od daty złożenia wniosku.
5. Odbioru kopii dokumentacji medycznej można dokonać od poniedziałku do piątku w miejscu złożenia wnioskulub poprzez otrzymanie maila z dokumentacją medyczną na wskazany adres email.
6. Do poświadczania „za zgodność z oryginałem” kopii dokumentacji medycznej upoważniony jest Dyrektor placówki lub Kierownik ds medycznych.
7. Wydanie kopii dokumentacji medycznej musi być potwierdzone podpisem osoby odbierającej (pacjenta lub osoby upoważnionej) lub w przypadku wysyłki na adres email musi być poświadczenie odbioru a wniosek wpisany do rejestru (patrz załącznik nr 06 Rejestr wniosków o udostępnienie i wydanie oryginałów dokumentacji medycznej).
8. W przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej drogą elektroniczną musi być ona podpisana elektronicznie przez lekarza ją wytwarzającego lub Dyrektora. W przypadku przesłania dokumentacji medycznej na adres e-mail musi być ona dodatkowo zaszyfrowana a hasło musi być przekazane jej odbiorcy w innym mailu lub drogą SMS na numer wskazany we wniosku.
9. Pacjent lub osoba upoważniona, która złożyła wniosek o udostępnienie dokumentacji nie jest w stanie odebrać osobiście przygotowanej dokumentacji, może upoważnić inną osobę do jej odbioru (patrz załącznik nr 3 Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej).
11. Wydanie oryginału dokumentacji medycznej następuje po złożeniu wniosku.
12. Pacjent w każdej chwili ma prawo do wycofania upoważnienia do udostępnienia dokumentacji medycznej. Dokonuje tego składając wycofanie (patrz załącznik nr 07 Wycofanie zgody na udostępnienie dokumentacji medycznej).
13. Osoba składająca wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej, która upoważniła inną osobę do odbioru dokumentacji medycznej może takiego wycofania dokonać według załącznika (patrz załącznik nr 08 Wycofanie upoważnienia do odbioru dokumentacji medycznej).
14. Wydanie oryginałów dokumentacji medycznej musi być potwierdzone podpisem osoby odbierającej (pacjenta lub osoby upoważnionej) lub w przypadku wysyłki na adres email musi być poświadczenie odbioru a wniosek wpisany do rejestru (patrz załącznik nr 06 Rejestr wniosków o udostępnienie i wydanie oryginałów dokumentacji medycznej).
15. W przypadku gdy o wydanie oryginału dokumentacji medycznej wnioskuje podmiot uprawniony i wskazuje, że chce wersję elektroniczną stosuje się zasadę podpisywania jej tak jak to zostało wskazane przy udostępnianiu dokumentacji medycznej.
16. W sytuacji gdy wnioskuje podmiot uprawniony o dokumentację papierową w wersji elektronicznej dopuszcza się ustawienie sprzętu komputerowego i pracownika tego urzędu w celu dokonania skanu tej dokumentacji a wymagałoby to dużego zaangażowania pracownika Onkolmed Lecznica Onkologiczna s.c. i odsunięcia go od obowiązków. Tak dokonany skan podpisywany jest cyfrowo przez Dyrektora lub IOD.
17. Dodatkowe informacje można uzyskać pod numerem tel. 222902337.
7. Przechowywanie dokumentacji
1. Onkolmed Lecznica Onkologiczna s.c. przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:
a) dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon;
b) dokumentacji medycznej zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu;
c) zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;
d) skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres:
1. 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza,
2. 2 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie - w przypadku gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie, chyba że pacjent odebrał skierowanie;
e) dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat.
2. Po upływie okresów wymienionych w pkt. 7.1 podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Dokumentacja medyczna przeznaczona do zniszczenia może być wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta.
3. Po upływie okresów, o których mowa w pkt. 7.1, do postępowania z dokumentacją medyczną będącą materiałem archiwalnym w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz.U. z 2016 r. poz. 1506 i 1948 oraz z 2017 r. poz. 1086), stosuje się przepisy wydane na podstawie art. 5 ust. 2 i 2b tej ustawy.
8. Odpłatność
1. Definicje pojęć:
a) kopia - to dokument wytworzony przez odwzorowanie oryginał dokumentacji medycznej w formie kserokopii albo odwzorowania cyfrowego (skanu);
b) wyciąg – skrótowy dokument zawierający wybrane informacje lub dane z całości dokumentacji medycznej;
c) odpis – do dokument wytworzony przez przepisanie tekstu z oryginału dokumentacji medycznej z wiernym zachowaniem zgodności co do treści z oryginałem.
2. Opłaty nie pobiera się:
a) od organów rentowych w sprawach świadczeń z ubezpieczeń społecznych,
b) w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.
c) od pacjentów lub ich przedstawicieli ustawowych, jeśli dotyczy to tylko dokumentów udostępnianych po raz pierwszy.
3. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągów, odpisów lub kopii Onkolmed Lecznica Onkologiczna s.c. pobiera opłatę.
4. Wysokość opłat wynosi:
a) za jedną stronę kopii lub wydruku dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,00007 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczpospolitej Polskiej „Monitor Polski” na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 877 z późn. zm), począwszy od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiło ogłoszenie.
b) za jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002 wynagrodzenia, o którym mowa w lit. a);
c) udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych – nie może przekraczać 0,0004 wynagrodzenia, o którym mowa w lit. a);
5. Ewidencję wykonania kopii dokumentacji medycznej prowadzi się według załącznika nr 4
9. Schemat udostępniania dokumentacji medycznejlub wysyła na wskazany adres email
Pacjent lub osoba upoważniona składa wniosek w recepcji Onkolmed Lecznica Onkologiczna s.c. lub wysyła na wskazany adres email
↓
Wniosek przekazany jest do Administratora danych lub osoby upoważnionej przez Administratora
↓
Następuje weryfikacja czy osoba składająca jest osobą uprawnioną do otrzymania dokumentacji medycznej
↓
W przypadku weryfikacji pozytywnej dokumentacja jest przygotowywana do udostępnienia
↓
Dokumentacja jest wysyłana bezpośrednio do Wnioskodawcy lub w przypadku odbioru osobistego pozostawiona jest do odbioru w recepcji Onkolmed lecznica Onkologiczna s.c.
10. Postanowienia końcowe
1. Uchyla się obecnie istniejącą instrukcję.
2. Instrukcja wchodzi w życie z dniem podpisania.
11. Załączniki
01 Upoważnienie przez pacjenta do dokumentacji medycznej
02 Wniosek u udostępnienie dokumentacji medycznej
03 Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej
04 Rejestr upoważnień do dokumentacji medycznej
06 Rejestr wniosków o udostępnienie i wydanie dokumentacji medycznej
07 Wycofanie zgody na udostępnianie dokumentacji medycznej
08 Wycofanie upoważnienia do odbioru dokumentacji medycznej
