Jakie są wskazania do operacji tarczycy

Tarczyca to bardzo istotny gruczoł, który za pomocą dwóch hormonów T4 (tyroksyny) oraz T3 (trójjodotyroniny) reguluje pracę metabolizmu naszego organizmu, w zakresie praktycznie wszystkich narządów, w tym układu rozrodczego, sercowo-naczyniowego oraz nerwowego. Jedną z najczęściej diagnozowanych dolegliwości tarczycy są guzki, które zwykle wykrywa się u kobiet podczas rutynowego badania lekarskiego lub w trakcie wykonywania USG tarczycy. Guzki mogą przybierać różną postać od litych, wypełnionych komórkami tkanki po torbiele wypełnione płynem a przyczyna ich powstawania do dziś nie jest do końca poznana. Większość guzków tarczycy nie jest groźna dla naszego zdrowia i nie daje wyraźnych objawów a zaledwie tylko kilka procent z nich okazuje się zmianami złośliwymi. Warto jednak pamiętać, że wszystkie zdiagnozowane guzki tarczycy wymagają przede wszystkim regularnej kontroli u endokrynologa a niektóre z nich nawet leczenia zabiegowego.

Wskazania do operacji tarczycy

Właściwa kwalifikacja do operacji tarczycy ma podstawowe znaczenie dla pacjenta w kontekście przewidywanej jakości życia po zabiegu. Zawsze potencjalne korzyści z leczenia chirurgicznego muszą przewyższać ryzyko strat, w tym przypadku możliwych powikłań pooperacyjnych.

Podstawowym wskazaniem do leczenia operacyjnego jest przedoperacyjnie rozpoznany rak tarczycy lub podejrzenie ryzyka złośliwości. Zmiany ogniskowe w tarczycy, wykrywane przypadkowo w badaniu ultrasonograficznym, rozpoznawane są u ponad 50% dorosłych po 50 roku życia. Natomiast odsetek wyczuwalnych palpacyjnie zmian ogniskowych w tarczycy dotyczy około 5% kobiet i 1% mężczyzn. Większość tych zmian to zmiany nowotworowe łagodne, wymagające obserwacji, około 7-15% zmian ogniskowych to zmiany nowotworowe złośliwe. Zarówno w Polsce, jak i na świecie w ostatnich trzech dekadach zwraca się uwagę na wzrost rozpoznawalności raka tarczycy. Trwa dyskusja, czy faktycznie nowotwory tarczycy występują obecnie częściej, czy jest to efekt łatwiejszej dostępności do badań diagnostycznych, a zwłaszcza badania ultrasonograficznego gruczołu tarczowego oraz biopsji cienkoigłowej tarczycy. Ostatnie dekady to okres tzw. światowej epidemii raka tarczycy. Wzrost rozpoznawalności raka tarczycy przyczynił się do wzrostu liczby wykonywanych operacji, a także rozpoczął dyskusję na temat ograniczania zakresu operacji tarczycy oraz możliwości tzw. aktywnej obserwacji zmian ogniskowych w gruczole tarczowym.

Zmiany nowotworowe złośliwe tarczycy to raki wysokozróżnicowane: rak brodawkowaty (carcinoma papillare) oraz rak pęcherzykowy (carcinoma folliculare), rak rdzeniasty (carcinoma medullare), wywodzący się z komórek C okołotarczycowych oraz rak niskozróżnicowany (carcinoma anaplasticum) i wyjątkowo rzadko występujący chłoniak tarczycy. Najczęstszym typem histopatologicznym jest rak brodawkowaty, stanowiący około 85-90% wszystkich nowotworów złośliwych tarczycy. Rokowania w przypadku raka brodawkowatego tarczycy są doskonałe, 30-letnie przeżycie całkowite sięga 95%. Obecnie głównym celem terapeutycznym w przypadku tego nowotworu złośliwego jest redukcja ryzyka nawrotu po leczeniu pierwotnym. Najgorsze rokowania lecznicze odnotowujemy w przypadku raka anaplastycznego, w tym przypadku wciąż nie ma skutecznego leku, a możliwości chirurgicznego leczenia wciąż są bardzo ograniczone.

Wytyczne dotyczące kompleksowego leczenia chirurgicznego zmian ogniskowych w tarczycy zawarte są w rekomendacjach polskich towarzystw naukowych pt. „Diagnostyka i leczenie raka tarczycy u chorych dorosłych”, opublikowanych w 2022 roku. Uzupełniają one rekomendacje z 2018 roku i powstały w oparciu o wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Tarczycowego (American Thyroid Association, ATA). Na początku 2020 roku Amerykańskie Towarzystwo Chirurgów Endokrynologów (American Association of Endocrine Surgeons) również opublikowało wytyczne dotyczące chirurgicznego leczenia schorzeń tarczycy, które są zbliżone do wytycznych amerykańskich.

Do 2018 roku w Polsce, w przypadku najczęściej rozpoznawanego raka brodawkowatego tarczycy na podstawie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej, całkowite wycięcie tarczycy z układem chłonnym środkowym było rekomendowanym sposobem postępowania z wyjątkiem mikroraka brodawkowatego tarczycy (zmiana do 10 mm, cT1aN0M0), pod warunkiem niewystępowania zmian ogniskowych w drugim płacie tarczycy. W takim przypadku rekomendacje dopuszczały wykonanie lobektomii wraz z cieśnią tarczycy. Zgodnie z nowymi zaleceniami z 2022 roku przedoperacyjne rozpoznanie jednoogniskowego raka brodawkowatego tarczycy wielkości poniżej 20 mm dopuszcza całkowite wycięcie jednego płata z cieśnią. Nowe rekomendacje uznały również zastosowanie technik ablacyjnych minimalnie inwazyjnych – zarówno z wykorzystaniem lasera, jak i fali elektromagnetycznej – do leczenia mikroraka brodawkowatego tarczycy cT1N0M0, przy wznowach miejscowych, pojedynczych przerzutach w węzłach chłonnych lub przerzutach odległych. Według polskich rekomendacji należy rozważyć całkowitą wtórną tyroidektomię, jeśli pooperacyjnie zdiagnozowano raka tarczycy, a zabieg pierwotny stanowił zakres mniejszy niż prawie całkowite wycięcie tarczycy. Odstępstwo od tej procedury dopuszcza się w przypadku stwierdzenia raka brodawkowatego w izolowanym guzku do 20 mm w stadium pT1a, przy nieobecności przerzutów miejscowych i odległych, w raku wysokozróżnicowanym o zaawansowaniu pT2, jeśli po operacji tarczycy w ocenie USG pozostawiono poniżej 1 ml w każdej z loży, a także jeżeli radykalizacja operacji w raku o wyższym stopniu zaawansowania nie jest technicznie możliwa bądź nie przyniesie choremu korzyści terapeutycznych. Od radykalizacji zabiegu chirurgicznego można odstąpić również w razie rozpoznania minimalnie inwazyjnego raka pęcherzykowego (pT1a) wielkości do 1 cm po wykonanym całkowitym wycięciu płata lub subtotalnym wycięciu tarczycy, jeżeli nie towarzyszą temu przerzuty węzłowe bądź odległe. W celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby nowotworowej w pierwotnym zróżnicowanym raku tarczycy zalecana jest resekcja centralnych węzłów chłonnych szyi, obejmująca węzły grupy VI przedziału środkowego szyi. Natomiast jedno- lub obustronne wycięcie węzłów bocznych szyi, jako zmodyfikowana limfadenektomia szyjna, zalecane jest w przypadku potwierdzenia obecności przerzutów w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej węzłów chłonnych bocznych lub biopsji śródoperacyjnej. Elektywna limfadenektomia wskazana jest natomiast w rakach niskozróżnicowanych oraz niezróżnicowanych (anaplastycznych).

Szczególnie trudnym problemem pod względem kwalifikacji do leczenia operacyjnego tarczycy są tzw. zmiany niejednoznaczne w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej tarczycy. Po rozpoznaniu nowotworu pęcherzykowego (kategoria IV według klasyfikacji Bethesda) i potwierdzeniu tego rozpoznania przez drugiego patologa optymalnym postępowaniem według polskich rekomendacji jest leczenie operacyjne, wciąż bowiem potwierdzenie raka pęcherzykowego jest możliwe jedynie na podstawie badania histopatologicznego. O jego obecności świadczy inwazja naczyń oraz naciekanie torebki guza. Ze względu na 15% ryzyko zmian nowotworowych złośliwych również podejrzenie raka z komórek Hurthle’a należy zakwalifikować do leczenia operacyjnego. Wyjątek, w kategorii IV, stanowią małe guzki o wymiarach do 20 mm bez współistniejących cech ryzyka złośliwości; dopuszczalne jest wtedy postępowanie zachowawcze oraz wzmożone monitorowanie onkologiczne. W przypadku kategorii III według klasyfikacji Bethesda leczenie chirurgiczne jest rekomendowane w razie występującej atypii komórek.

W każdym przypadku zmian ogniskowych w tarczycy podczas oceny ryzyka onkologicznego należy wziąć pod uwagę aspekt kliniczny: zajęcie okolicznych tkanek, przesuwalność zmiany, podejrzenie naciekania nerwu krtaniowego wstecznego (chrypka), zajęcie przełyku (dysfagia). W takich przypadkach, nawet przy braku potwierdzenia w BAC podejrzenia raka tarczycy, leczenie operacyjne jest wskazane.

Kolejnym wskazaniem do leczenia operacyjnego są wybrane przypadki wola guzkowego. W przypadku zmian ogniskowych, w których w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej rozpoznano zmianę łagodną (Bethesda II), polskie rekomendacje z 2022 roku zalecają postępowanie operacyjne w guzkach o wielkości powyżej 4 cm oraz w przypadku, gdy wzrost guza ulega progresji, zdefiniowanej jako zwiększenie się wymiarów o 20% w ciągu rocznej obserwacji, współwystępowania klinicznych bądź ultrasonograficznych cech złośliwości. Ponadto wole wieloguzkowe nadczynne jest wskazaniem do leczenia operacyjnego, co wynika ze szkodliwych działań ubocznych leków tyreostatycznych. Zasadniczym postępowaniem w przypadku wola wieloguzkowego nienowotworowego jest całkowite pozatorebkowe usunięcie tarczycy przy zmianach występujących obustronnie lub lobektomia przy zmianach ograniczonych do jednego płata tarczycy.

Objawy uciskowe wynikające z powiększonego gruczołu tarczowego są kolejnym wskazaniem do postępowania chirurgicznego. Do obiektywnych objawów uciskowych należy przemieszczenie i przewężenie tchawicy stwierdzane w badaniu radiologicznym szyi. Zaburzenia połykania, wole zamostkowe i śródpiersiowe oraz wole olbrzymie to kolejne obiektywne objawy świadczące o objawach uciskowych. Rzadko stwierdzanymi objawami wynikającymi z ucisku tarczycy na okoliczne tkanki może być zespół Hornera oraz zespół żyły głównej górnej.

Leczenie chirurgiczne w wolu nadczynnym nie jest postępowaniem z wyboru wobec pierwszeństwa względem leczenia tyreostatycznego i możliwości podania radiojodu, ale w wybranych stanach może się okazać jedynym właściwym sposobem postępowania. Zawsze w przypadku wola nadczynnego ze współistniejącymi zmianami ogniskowymi w płatach tarczycy należy wykluczyć ryzyko złośliwości oraz ocenić objawy uciskowe powodowane przez wole. W przypadku choroby Gravesa-Basedowa nieskuteczne leczenie tyreostatykami lub przeciwskazania do ich stosowania oraz przeciwskazania do podania radiojodu stanowią wskazania do leczenia operacyjnego. Ponadto w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa z towarzyszącym wytrzeszczem złośliwym oraz w przypadku młodych kobiet planujących ciążę w celu szybkiego obniżenia poziomu przeciwciał przeciwko receptorowi TSH wskazane jest całkowite wycięcie tarczycy.

Gdzie pójść na konsultację do chirurga onkologa endokrynologa?

Onkolmed Lecznica Onkologiczna to prywatna przychodnia onkologiczna. Można w niej umówić się na konsultację do chirurga onkologa endokrynologa. 

Źródła:
ppm.edu.pl/docstore/download/UMW2041d805fbf040e393161ee16d4df0b0/S%C4%99pek+Monika.pdf?entityType=phd