Prostatektomia radykalna - kiedy wykonać i jakie jest ryzyko powikłań pooperacyjnych

Co to jest prostatektomia radykalna?

Prostatektomia radykalna to standardowe postępowanie chirurgicznym w leczeniu nowotworu gruczołu krokowego ograniczonego wyłącznie do tego narządu. W zależności od wskazań, prostatektomia może być jedyną metodą leczenia, jak również może być połączona z chemioterapią i innymi metodami leczenia onkologicznego. Najczęstszym powikłaniem po operacji jest nietrzymanie moczu i problemy z erekcją.

Prostatektomia radykalna polega na całkowitym usunięciu stercza (prostata) wraz z pęcherzykami nasiennymi oraz węzłami chłonnymi znajdującymi się poniżej rozwidlenia naczyń biodrowych wspólnych. W znacznej większości przypadków stosuje się technikę z dostępu nad spojeniem łonowym. Alternatywą jest dostęp kroczowy, jednak w tym przypadku nie ma możliwości jednoczesnego usunięcia węzłów chłonnych miednicy mniejszej. Choćby z tego względu większe znaczenie kliniczne ma prostatektomia z dostępu nad spojeniem łonowym. W ostatnich latach coraz większą popularnością cieszy się laparoskopowa prostatektomia radykalna. Zabieg trwa przeważnie kilka godzin.

W zależności od przebiegu operacji i stanu zdrowia pacjenta może on zostać zatrzymany na obserwację w szpitalu na od 24 godzin do 5 dni. Nietrzymanie moczu po przezcewkowej elektroresekcji gruczolaka prostaty trwa do kilku tygodni/ Z kolei po radykalnej prostatektomii może się utrzymywać nawet do 12 miesięcy. Kluczowa jest tu fizjoterapia, dzięki której nietrzymanie moczu ustępuje już po 3-6 miesiącach.

Kiedy wykonuje się prostatektomię radykalną?

Typowe wskazania do przeprowadzenia tej operacji obejmują mężczyzn w dobrym ogólnym stanie zdrowia, u których szacunkowa długość przeżycia przekracza 10 lat, u których na podstawie wykonanych przed operacją badań stwierdzono raka ograniczonego do stercza, o niskim i umiarkowanym stopniu agresywności. Pacjent jest kwalifikowany do prostatektomii radykalnej po omówieniu z urologiem prowadzącym wszystkich dostępnych metod postępowania oraz związanych z nimi następstw i potencjalnych powikłań.

W wybranych przypadkach również pacjenci z miejscowo zaawansowanym rakiem stercza (nowotwór nacieka poza torebkę narządu) mogą być kandydatami do tej operacji jako elementu leczenia wielodyscyplinarnego. Wówczas jednak istotnie wzrasta ryzyko powikłań pooperacyjnych, a potencjalne korzyści onkologiczne związane z wycięciem stercza są niepewne. Dlatego wskazania do leczenia operacyjnego w tej grupie pacjentów stawiane są ostrożnie, u dobrze poinformowanych chorych.

W wyjątkowych przypadkach prostatektomia może być wykonana jako leczenie uzupełniające w sytuacji niepowodzenia (wznowy) po przebytej radioterapii stercza. Wówczas tą operację określa się mianem „prostatektomii ratującej”. Ryzyko powikłań w tym przypadku jest wysokie, dlatego takie postępowanie może być brane pod uwagę w ściśle wyselekcjonowanych przypadkach.

Jakie jest ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych?

Chociaż laparoskopowa prostatektomia radykalna jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia raka prostaty, z operacją tą związane jest ryzyko wystąpienia pewnych następstw i powikłań. Należą do nich:

Masywne krwawienie

Obecnie jest powikłaniem występującym bardzo rzadko (<1% pacjentów). Podczas operacji i w okresie pooperacyjnym może niekiedy dochodzić do utraty krwi w stopniu wymagającym jej przetoczenia. Gruczoł krokowy jest bardzo silnie ukrwiony, dlatego w przypadku wysokiego miejscowego zaawansowania choroby nowotworowej lub bardzo dużego stercza ryzyko poważnego krwawienia jest istotnie zwiększone. Obecnie konieczność transfuzji krwi zdarza się bardzo rzadko, natomiast jej wystąpienia nie można jednoznacznie w żadnym przypadku wykluczyć. Brak zgody pacjenta na ewentualne przetoczenie krwi i preparatów krwiopochodnych musi zostać zawsze zgłoszony przed zabiegiem i najprawdopodobniej skutkować będzie zdyskwalifikowaniem z tej operacji.

Zaburzenia trzymania moczu

W trakcie operacji usunięcia gruczołu krokowego wycięty zostaje również fragment cewki moczowej przechodzący przez prostatę. Pod koniec operacji odtwarzana jest ciągłość układu moczowego poprzez wytworzenie zespolenia cewkowo-pęcherzowego (przyszycie kikuta cewki moczowej do pęcherza, z pozostawieniem cewnika pęcherzowego na 7–10 dni po operacji). Opisana powyżej ingerencja w ciągłość dolnych dróg moczowych skutkuje u większości pacjentów zaburzeniami trzymania moczu, które w początkowym okresie po usunięciu cewnika pęcherzowego mogą mieć różne nasilenie (od niekontrolowanego wypływu kilku kropel moczu do całkowitego nietrzymania moczu – stały wypływ moczu z cewki). W pierwszych dniach po usunięciu cewnika dolegliwości te dotyczą znacznej części pacjentów, natomiast przeważnie w większości przypadków szybko ustępują. Trzymanie moczu zwykle wraca do normy w ciągu 3–6 miesięcy od operacji. Ciężkie, przewlekłe nietrzymanie moczu występuje po laparoskopowej prostatektomii radykalnej bardzo rzadko (ok. 1% operowanych). Częstość występowania nietrzymania moczu w dużym stopniu zależy od doświadczenia ośrodka, w którym ta operacja jest wykonywana. Umiarkowane do słabo nasilonych objawów nietrzymania moczu (wyciek kilku kropli moczu podczas kaszlu, kichania, wysiłku fizycznego) występuje u około 10% operowanych. Poprawa w zakresie trzymania moczu następuje wraz z czasem upływającym od operacji i istotnie zależy od stosowania się do zaleceń pooperacyjnych (regularne ćwiczenia mięśni dna miednicy, unikanie zaparć, utrzymanie odpowiedniej higieny osobistej). Ogółem po upływie 12 miesięcy od prostatektomii prawidłowe trzymanie moczu powraca u ponad 90% pacjentów.

Zaburzenia wzwodu prącia

Definiuje się je jako brak możliwości osiągnięcia i utrzymania erekcji umożliwiającej odbycie satysfakcjonującego stosunku płciowego. Do wystąpienia zaburzeń erekcji dochodzi w związku z uszkodzeniem unerwienia prącia w trakcie usuwania prostaty. W bezpośrednim sąsiedztwie gruczołu krokowego przebiegają tzw. pęczki naczyniowo-nerwowe zawierające nerwy jamiste odpowiedzialne za wywoływanie wzwodu. W trakcie usuwania stercza często dochodzi do ich nieodwracalnego uszkodzenia, co skutkuje wystąpieniem utrwalonych zaburzeń potencji. W wybranych przypadkach (nisko zaawansowany rak stercza, korzystne warunki anatomiczne) możliwe jest wykonanie prostatektomii z jednostronnym lub obustronnym zaoszczędzeniem pęczków naczyniowo-nerwowych, co zwiększa szansę pacjenta na zachowanie wzwodów. Jednak nawet pomimo zastosowania techniki oszczędzającej u większości chorych dochodzi do przejściowego upośledzenia funkcjonowania zachowanych nerwów jamistych, utrzymującego się przez kilka miesięcy. Po tym czasie u około 40% pacjentów z jednostronnym zaoszczędzeniem nerwów i u 70% chorych, u których zachowano unerwienie obustronne, dochodzi do powrotu spontanicznie występujących wzwodów prącia. Często erekcje są słabsze i trwają krócej niż przed operacją. Wówczas konieczne może okazać się stosowanie dodatkowego leczenia (leki doustne, iniekcje doprąciowe, żel docewkowy, aparaty próżniowe). Istotnym czynnikiem jest profilaktyka rozwoju utrwalonych zaburzeń potencji, polegająca na wcześnie rozpoczętej rehabilitacji farmakologicznej, która powinna zostać wdrożona w ciągu pierwszych 3 miesięcy po prostatektomii. Leczenie takie polega na regularnym przyjmowaniu tabletek lub wykonywaniu iniekcji ze środków wywołujących wzwód. Takie postępowanie dodatkowo istotnie redukuje ryzyko wystąpienia utrwalonych zaburzeń potencji. Ważnym czynnikiem poprawiającym szanse na powrót prawidłowych wzwodów jest masturbacja. Jest zalecana wtedy, gdy osiąga pacjent już częściowe erekcje, gdyż przyczynia się do poprawy ukrwienia prącia. W przypadku ciężkich zaburzeń wzwodu, niepoprawiających się po leczeniu farmakologicznym, możliwe jest leczenie chirurgiczne polegające na implantacji protez ciał jamistych prącia. Leczenie to, pomimo istotnej inwazyjności, pozwala na przywrócenie możliwości osiągnięcia prawidłowej erekcji u większości mężczyzn. Szczegółowe informacje na ten temat uzyskać można od urologa prowadzącego. Warto taką rozmowę przeprowadzić w obecności partnerki, ponieważ obustronne zrozumienie problemu może znacznie ułatwić podjęcie odpowiedniej decyzji. Przyczyną tych zaburzeń jest jednoczasowe usunięcie stercza i pęcherzyków nasiennych. Natomiast wrażenia czuciowe pozostaną niezmienione, nadal możliwe będzie odczuwanie orgazmu. Jeśli pacjent planuje posiadanie potomstwa, należy ten problem omówić z urologiem prowadzącym, ponieważ konieczne może okazać się zdeponowanie nasienia.

Zwężenie zespolenia cewkowo-pęcherzowego

Czasami po operacji w wyniku zbliznowacenia może dojść do zwężenia w obrębie szyi pęcherza moczowego (okolica, do której przyszyta jest cewka moczowa). Jeśli pacjent zaobserwuje u siebie stopniowe osłabianie się strumienia moczu i narastanie trudności podczas oddawania moczu, powinien zgłosić się do urologa prowadzącego. Może okazać się konieczne wykonanie dodatkowego zabiegu endoskopowego, polegającego na poszerzeniu zespolenia cewkowo-pęcherzowego cystoskopem (wziernikiem) wprowadzonym do cewki moczowej. W praktyce, po operacji usunięcia prostaty wykonanej techniką laparoskopową, powikłanie to występuje bardzo rzadko (u mniej niż 1% operowanych).

Nieszczelność zespolenia cewkowo-pęcherzowego

Niekiedy zespolenie (miejsce przyszycia cewki do pęcherza moczowego) może być nieszczelne. Wówczas występuje tzw. zaciek moczu, co objawia się przedłużonym wyciekiem moczu z drenu asekuracyjnego. Wówczas konieczne może być dłuższe utrzymanie drenu (2–3 tygodnie), czasami pacjent wychodzi do domu z pozostawionym drenem i zgłasza się na regularne kontrole. Po ustaniu wycieku dren jest usuwany. Powikłanie to występuje bardzo rzadko, dotyczy około 1% pacjentów.

Torbiel chłonna (tzw. limfocele)

To powstanie otorbionego zbiornika płynowego w miednicy mniejszej, zawierającego chłonkę (płyn krążący w układzie limfatycznym). Zbiornik taki może wytworzyć się zwłaszcza po rozległej limfadenektomii (wycięcie węzłów chłonnych miednicy mniejszej). Usunięcie znacznej liczby węzłów wykonuje się w przypadku podejrzenia wyższego stopnia zaawansowania choroby nowotworowej. Powstały zbiornik chłonki może uciskać na narządy miednicy mniejszej (pęcherz moczowy, odbytnicę) i powodować zaburzenia oddawania moczu i stolca oraz utrzymujący się przewlekle ból i dyskomfort. Wówczas konieczne może być zdrenowanie (nakłucie i opróżnienie) torbieli lub, w przypadku dużych zmian, dodatkowa operacja laparoskopowa, podczas której torbiel zostanie usunięta. Powstanie torbieli chłonnej po laparoskopowej prostatektomii radykalnej jest rzadkim powikłaniem, dotyczy mniej niż 1% operowanych.

Zakażenie rany pooperacyjnej

Każdy zabieg, podczas którego przecina się skórę, jest związany z ryzykiem zakażenia, zropienia i rozejścia się rany. Po operacji laparoskopowej zdarza się to rzadko, ponieważ cięcia skórne są bardzo małe. Jeśli pacjent zaobserwuje sączenie się treści ropnej z którejś z ran lub jej rozejście, musi niezwłocznie zgłosić się do urologa prowadzącego. Konieczna może okazać się odpowiednia pielęgnacja rany, stosowanie specjalnych opatrunków oraz leczenie antybiotykami.

Zakażenie układu moczowego

Każda operacja przeprowadzana w obrębie układu moczowego obarczona jest ryzykiem wystąpienia infekcji. Po operacji pacjentowi zostanie pozostawiony cewnik w pęcherzu przez 7–10 dni. W tym czasie ważne jest odpowiednie postępowanie: przyjmowanie co najmniej 2,5 litra płynów na dobę, zachowanie odpowiedniej higieny osobistej oraz regularna wymiana worków na mocz (co 2–3 dni). Prawdopodobieństwo wystąpienia zakażenia układu moczowego można zmniejszyć stosując leki ziołowe oparte na preparatach żurawiny. Natomiast jeśli po usunięciu cewnika będzie odczuwalny ból i pieczenie w podbrzuszu oraz w cewce moczowej połączone z bardzo częstym oddawaniem małych porcji moczu i z częstymi parciami na mocz, trzeba niezwłocznie zgłosić się do urologa lub do lekarza rodzinnego. Konieczne może być wykonanie posiewu moczu (badanie bakteriologiczne) i włączenie antybiotykoterapii.

Uszkodzenie jelita grubego

Jest to poważne, rzadko występujące powikłanie (poniżej 1% operowanych). W trakcie usuwania stercza może dojść do niezamierzonego uszkodzenia (przecięcia) ściany odbytnicy, która przylega do tylnej powierzchni prostaty. Powikłanie to przeważnie występuje w przypadkach zaawansowanego miejscowo raka stercza, kiedy naciek nowotworowy na tkanki otaczające stercz może znacznie utrudnić bezpieczne oddzielenie gruczołu krokowego od odbytnicy. Przeważne uszkodzenie jelita jest zaopatrywane już podczas prostatektomii. Wówczas konieczne może okazać się dłuższe utrzymanie cewnika (2 –3 tygodnie) oraz przestrzeganie przez 3–5 dni po operacji diety ścisłej (bezwzględny zakaz spożywania pokarmów stałych). Ma to na celu umożliwienie prawidłowego wygojenia się odbytnicy i zespolenia cewkowo-pęcherzowego. W bardzo rzadkich przypadkach może być konieczna powtórna operacja polegająca na otwarciu jamy brzusznej i czasowym wyłonieniu stomii jelitowej. W późniejszym okresie (zwykle po 6 miesiącach) możliwe jest odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego. Powikłanie wymagające tak rozległej operacji zdarza się niezmiernie rzadko (poniżej 0,5% operowanych), ale jego wystąpienia, szczególnie w przypadkach bardziej zaawansowanego nowotworu, nie można całkowicie wykluczyć.

Konwersja do operacji otwartej

Podczas każdego zabiegu laparoskopowego może zaistnieć konieczność otwarcia jamy brzusznej i dokończenia operacji techniką klasyczną. Przyczyną najczęściej jest nasilone krwawienie, wymagające niezwłocznego zaopatrzenia, wysokie zaawansowanie miejscowe nowotworu, znacznie utrudniające usunięcie prostaty na drodze laparoskopii oraz niekorzystna budowa ciała pacjenta (przede wszystkim otyłość). Dzięki stałemu doskonaleniu techniki i narzędzi laparoskopowych konieczność przejścia z laparoskopii do operacji otwartej zdarza się wyjątkowo rzadko (poniżej 0,5%).

Gdzie pójść do onkologa urologa?

Onkolned Lecznica Onkologiczna to prywatna przychodnia, w której działa Poradnia nowotworów układu moczowego. Pracują w niej wybitni lekarze onkolodzy urolodzy. Podczas wizyty u onkologa urologa przeprowadzone zostanie badanie pacjenta i przeanalizowane zostaną wyniki przyniesionych badań. Na tej podstawie lekarze onkolodzy urolodzy postawią diagnozę i wydaną zalecenia odnośnie dalszego leczenia.

W celu umówienia się na wizytę u lekarza urologa onkologa skontaktuj się z Onkolmed Lecznica Onkologiczna lub skorzystaj z internetowego konta pacjenta (IKP).

Źródła:
gov.pl/attachment/662b7b7c-0801-4177-9352-6b0884d22045 
fizjoterapeuty.pl/chirurgia/prostatektomia.html