Brachyterapia pulsacyjna w leczeniu oszczędzającym raka piersi

Obecnie najczęściej w leczeniu raka piersi stosowane są dwie metody brachyterapii (BT): HDR (high dose rate – z użyciem źródeł o wysokiej mocy dawki) i PDR (pulsed dose rate – BT pulsacyjna). W trakcie prób klinicznych znajduje się leczenie przy użyciu implantów stałych (I125, Pd103). W metodach HDR (wysokiej mocy dawki) i PDR do wszystkich aplikatorów wprowadzane jest pojedyncze źródło promieniotwórcze, które umiejscawiane jest w obszarze wcześniej zaplanowanym do leczenia (guz, loża guza), pod kontrolą komputerowego systemu planowania leczenia. Źródło przesuwa się skokowo wzdłuż osi aplikatora na zaplanowaną odległość, odpowiadającą rozmiarom obszaru leczonego. Zasady ogólne przy planowaniu leczenia obejmują ogarnięcie zasięgiem założonych aplikatorów obszaru loży guza lub guza, stabilizację aplikatorów przy pomocy różnego zestawu płytek mocujących, rekonstrukcję 3D (trójwymiarową) planu leczenia, zaplanowanie dawki leczącej obejmującej guz (lożę) z odpowiednim marginesem i jednocześnie oszczędzającej w maksymalny sposób tkanki zdrowe.

Metoda PDR (pulsed dose rate) – BT pulsacyjna

W metodzie PDR wykorzystuje się energię rozpadu izotopu promieniotwórczego Iryd192 o aktywności pierwotnej 15–37 GBq (0,5–1 Ci) i mocy dawki 0,5–1 Gy/h. Podstawową przyczyną opracowania i wprowadzenia PDR – BT była próba zastąpienia ciągłego napromieniania izotopami promieniotwórczymi o niskiej aktywności stosowanymi w metodzie LDR napromienianiem impulsami z zaplanowaną przerwą przy zastosowaniu izotopów o wyższej aktywności. Wielkość dawki PDR można regulować poprzez wydłużenie czasu trwania impulsu oraz zwiększenie liczby impulsów. Pozwala to na skojarzenie korzystnych fizycznych właściwości metody HDR (lepsza optymalizacja rozkładu dawki w obszarze leczonym, skuteczna ochrona radiacyjna personelu) z pozytywnymi radiobiologicznymi cechami metody LDR (mniejszy odsetek późnych odczynów popromiennych, a więc lepsza ochrona zdrowych tkanek). W porównaniu do metody LDR metoda PDR stwarza choremu oraz opiekującemu się nim personelowi lepszy komfort leczenia poprzez występowanie przerw między impulsami. Personel może zająć się chorym w czasie pauzy bez przerywania leczenia. Poprzez wydłużenie czasu trwania impulsu można również skrócić czas trwania terapii. Do wad tej metody zalicza się:

• ryzyko odkształcenia oraz przesunięcia aplikatora podczas wielogodzinnego leczenia,
• ryzyko wynikające z wielokrotnego wsuwania i wysuwania źródeł do tego samego aplikatora,
• konieczność hospitalizacji chorych zwiększającej koszty leczenia.

Zastosowanie BT w leczeniu raka piersi

Wskazania do BT w leczeniu raka piersi istnieją w wielu sytuacjach klinicznych. Najczęściej BT jest stosowana jako element leczenia skojarzonego z EBRT po leczeniu oszczędzającym raka piersi. Poniżej omówiono zasady kwalifikacji do BT w poszczególnych sytuacjach klinicznych.

BT jako leczenie uzupełniające po EBRT (tzw. boost) i po oszczędzającym zabiegu chirurgicznym (kwadrantectomia, tumorectomia)

Celem radioterapii po usunięciu przez chirurga zmiany w piersi jest sterylizacja w niej zmian subklinicznych. Obszar napromieniany podczas EBRT obejmuje całą pierś, mięsień piersiowy wraz ze ścianą klatki piersiowej i międzyżebrowymi drogami spływu chłonki. II etap leczenia obejmuje zwykle podwyższenie miejscowe dawki w obrębie loży guza, tzw. boost. Boost może być wykonany metodą EBRT (elektrony) lub metodami BT, bezpośrednio przed lub po zakończeniu EBRT całej piersi.

Do przeprowadzenia zabiegu BT ważne jest zwrócenie uwagi na wykonanie przez chirurga oddzielnego cięcia dla zabiegów tumorectomii i lymphadenectomii. Do leczenia kwalifikowane są najczęściej guzy o zaawansowaniu klinicznym T1–T2 N0, o średnicy guza <30 mm; w lokalizacji guza w kwadrantach górnych zewnętrznych i w przypadku dużych piersi średnica może wynosić do 50 mm. Leczenie można przeprowadzić w 1–2 tyg. od zakończenia EBRT całej piersi, w trakcie tumorektomii (BT śródoperacyjna) lub w okresie pooperacyjnym przed EBRT. Elastyczne aplikatory mogą być zakładane w trakcie zabiegu, wtedy BT ma miejsce bezpośrednio po zabiegu w ciągu 1–3 dni. BT śródtkankowa po EBRT wymaga implantacji igieł stalowych lub elastycznych w kolejnym znieczuleniu ogólnym lub miejscowym.

Samodzielne leczenie uzupełniające po oszczędzającym zabiegu chirurgicznym (bez EBRT) w niektórych przypadkach małych guzów z grupy niskiego ryzyka (tzw. PBI, partial breast irradiation)

Metody stosowanego leczenia uzupełniającego u chorych na raka piersi w I i II stopniu zawansowania klinicznego, u których zastosowano oszczędzające leczenie operacyjne, są nadal przedmiotem dyskusji. Wyniki badań klinicznych porównujących skuteczność miejscowego usunięcia zmiany z następową radioterapią całej piersi wykazały wznowy u nienapromienianych pacjentek prawie wyłącznie w obszarze loży lub w jej bezpośrednim sąsiedztwie [5]. Z tego powodu uważa się, że w wyselekcjonowanej grupie pacjentów możliwe jest zastosowanie samodzielnej brachyterapii po zabiegu oszczędzającym raka piersi. Leczenie to zalecane jest nadal jedynie w ramach badań klinicznych ze względu na nieustalone zasady kwalifikacji do niego.

Wymieniane często przeciwwskazania to:

• czysta postać raka przewodowego in situ,
• rak zrazikowy naciekający,
• zwapnienia rozproszone w mammografii na obszarze powyżej 3 cm [5].

BT jako element radioterapii skojarzonej w przypadku raka piersi niezakwalifikowanego pierwotnie do zabiegu oszczędzającego

Wskazania obejmują guzy o stopniu zaawansowania klinicznego IIB, III, guzy o średnicy 30–70 mm, bez przerzutów odległych, z niewielkimi przerzutami do węzłów chłonnych (N1). Do leczenia kwalifikuje się chore leczone indukcyjną chemioterapią i EBRT po uzyskaniu częściowej remisji oraz chore niezakwalifikowane do leczenia operacyjnego z przyczyn internistycznych. Niektóre chore mogą być predestynowane do zabiegu oszczędzającego po uzyskaniu remisji a przed implantacją cewników do BT.

Leczenie uzupełniające po neoadjuwantowej chemioterapii, hormonoterapii i EBRT zaawansowanego raka piersi (stopień kliniczny III)

Warunki kwalifikacji do tego leczenia obejmują uzyskanie remisji po pierwotnym leczeniu; leczone są chore niezakwalifikowane do mastektomii. Leczenie to stosowane jest rzadko, a stosowanie BT w tych przypadkach jest przedmiotem dyskusji.

Leczenie wznowy miejscowej po mastektomii oraz EBRT

Do BT wznowy miejscowej kwalifikowane są chore w leczeniu skojarzonym (lub bez) z zabiegiem chirurgicznym. Najczęściej były one poddane wcześniej EBRT, co wpływa na ograniczenie możliwości zastosowania powtórnej teleradioterapii. Ponowna EBRT po mastektomii i uzupełniającej EBRT zwiększa ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań popromiennych, z odczynem popromiennym tkanki płucnej i martwicą ściany klatki piersiowej włącznie. Podejmuje się próby chirurgicznego wycięcia wznowy oraz hipertermii skojarzonej z brachyterapią lub EBRT. BT kontaktowa spełnia cele stawiane leczeniu paliatywnemu, czyli ogranicza naciek nowotworowy, zmniejsza dolegliwości bólowe oraz krwawienia z nacieku, co przynosi poprawę jakości życia chorych. Ponadto w niektórych przypadkach można uzyskać długoletnie remisje. W porównaniu z EBRT BT oferuje korzystny szybki spadek dawki promieniowania wraz ze wzrostem odległości od źródła. Może być zastosowana w wypadku rozległych wznów raka, ale zazwyczaj położonych powierzchownie, gdyż leczenie głębszych nacieków wiąże się większym ryzykiem odczynu popromiennego ze strony skóry. 

Gdzie można pójść na konsultację do radioterapeuty?

Onkolmed Lecznica Onkologiczna to prywatna przychodnia gdzie można przyjść na konsultację do radioterapeuty.

W celu umówienia się na konsultację u lekarza skontaktuj się z Onkolmed Lecznica Onkologiczna lub skorzystaj z internetowego konta pacjenta (IKP).

Źródła:
termedia.pl/Pulsed-Dose-Rate-PDR-8211-BT-brachytherapy-in-treatment-of-breast-cancer,3,7924,1,1.html