Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej w chorobie nowotworowej

Występującej u pacjentów onkologicznych utracie masy ciała może towarzyszyć zwiększona zawartość wody w organizmie w wyniku wzrostu zawartości wody w komórkach i w przestrzeni pozakomórkowej.

U chorych na nowotwór złośliwy występują często charakterystyczne zaburzenia jonowe, które dotyczą przede wszystkim zaburzeń stężenia:

• potasu (hipokaliemia i hiperkaliemia),
• sodu (hiponatremia),
• wapnia (hiperkalcemia i hipokalcemia),
• magnezu (hipomagnezemia).

Zaburzenia stężenia potasu (hipokaliemia i hiperkaliemia)

Hiperkaliemia

Hiperkaliemia to zwiększenie stężenia potasu w surowicy powyżej 5,5 mmol/l. W pierwszej kolejności należy wykluczyć hiperkaliemię rzekomą występującą w nadpłytkowości (> 900 G/l), hiperleukocytozie (> 70 G/l) oraz w hemolizie.

Do przyczyn hiperkaliemii należą:

• zmniejszenie wydalania potasu przez nerki (niewydolność nerek, hipoaldosteronizm);
• nadmierne uwalnianie potasu z komórek (zespół rozpadu guza, rabdomioliza, sepsa);
• zwiększenie podaży potasu (doustne preparaty potasu);
• stosowanie przetoczeń krwi oraz leków (moczopędnych oszczędzających potas, NLPZ, inhibitorów konwertazy angiotensyny, leków beta-adrenolitycznych, heparyny i trimetoprimu).

Leczenie jest uwarunkowanie nasileniem tego zaburzenia. Przy stężeniu K+ powyżej 6 mmol/l lub bez względu na stężenie potasu, jeśli wystąpią zmiany w zapisie elektrokardiograficznym (EKG), osłabienie siły mięśniowej, niedowład wiotki, parestezje, zwłaszcza w warunkach hipoksji, to należy podać:

• 0–20 ml 10-procentowego glukonianu wapnia dożylnie w bolusie (nie obniża stężenia potasu, ale zmiany w zapisie EKG mogą się znormalizować nawet w ciągu 1–3 min, efekt ten przemija po ok. 30 min), u pacjentów przyjmujących digoksynę glukonian wapnia należy podawać w 20-minutowym wlewie w 100 ml 5-procentowej glukozy;
• 6–10 j. insuliny krystalicznej w bolusie, a następnie glukozę (ok. 3 g glukozy/j. insuliny) w celu przesunięcia jonów potasowych do wnętrza komórek;
• leki beta-mimetyczne wziewnie lub dożylnie (np. salbutamol 2,5 mg co 15 min do dawki 10–20 mg wziewnie lub 0,5 mg dożylnie).

Jednocześnie należy ograniczyć podaż potasu, odstawić leki podwyższające jego stężenie, ewentualnie podać diuretyki pętlowe. Nadmiar potasu można usunąć, stosując żywicę jonowymienną oraz leki przeczyszczające. Przy znacznej hiperkaliemii, szczególnie w przypadku współistniejącej niewydolności nerek, należy zastosować dializoterapię. W szczególnych przypadkach u chorych na cukrzycę z hipoaldosteronizmem należy podać fluorokortyzon w dawce 0,5 mg/dobę, a w razie podejrzenia niedoczynności nadnerczy — glikokortykosteroidy.

Hipokaliemia

Hipokaliemia to zmniejszenie stężenia potasu w surowicy poniżej 3,5 mmol/l. W pierwszej kolejności należy wykluczyć hipokaliemię rzekomą (krew pobrana 20–30 min po podaniu insuliny) oraz hipokaliemię uwarunkowaną transmineralizacją, czyli przemieszczeniem potasu pozakomórkowego do komórek po podaniu leków beta- -adrenergicznych, bronchodylatatorów, teofiliny, kofeiny, w trakcie intensywnej insulinoterapii, w hiperaldosteronizmie, w przypadku intensywnego odżywiania osób uprzednio głodzonych lub niedożywionych, przedawkowaniu werapamilu, chlorochiny, w przypadku gwałtownej proliferacji komórek nowotworowych (ostre białaczki, niedokrwistość złośliwa leczona witaminą B12).

Hipokaliemia może być spowodowana:

• niedostateczną podażą potasu;
• nadmierną utratą potasu przez przewód pokarmowy i skórę: wymioty, biegunki, nadmierne poty i oparzenia;
• nadmierną utratą potasu przez nerki: nefropatia z utratą soli, diureza osmotyczna w cukrzycy, hiperaldosteronizm pierwotny lub wtórny (w przebiegu przewlekłej niewydolności krążenia, w marskości wątroby, w nadciśnieniu tętniczym naczyniowo-nerkowym, w chorobie/zespole Cushinga), w przypadku stosowania leków (diuretyków pętlowych, tiazydowych, kortykosteroidów, amfoterycyny B, cisplatyny, aminoglikozydów, sirolimusu, leków przeczyszczających czy żywic wiążących potas) oraz w stanach nadmiernej diurezy.

Lekiem cytostatycznym szczególnie związanym z występowaniem hipokaliemii jest ifosfamid, który powoduje utratę potasu poprzez uszkodzenie lub martwicę cewek proksymalnych w nerkach (zespół Fanconiego). Niestety, zmiany te mogą się utrzymywać miesiące, a nawet wiele lat po zakończeniu leczenia. U pacjentów z nowotworami hematologicznymi hipokaliemia występuje szczególnie często (43–64%) w ostrych białaczkach szpikowych M4 i M5. Jest najprawdopodobniej spowodowana przez zwiększone wydzielanie lizozymu i lizozynurię, która prowadzi do uszkodzenia cewek nerkowych. Innym mechanizmem może być zwiększona aktywacja reniny przez komórki białaczkowe i w konsekwencji zwiększona produkcja mineralokortykoidów.

Ciężkość objawów zależy od stopnia nasilenia i szybkości narastania hipokaliemii. U chorego bez objawów klinicznych najlepiej uzupełniać potas doustnie. Szacowany niedobór potasu przy zmniejszeniu kaliemii o 1 mmol/l to 150 mmol. Można zastosować leki moczopędne oszczędzające potas. W przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu serca konieczne jest pozajelitowe podawanie 15-procentowego roztworu KCl w 5-procentowej glukozie; szybkość wlewu nie powinna przekraczać 20 mmol/h. Można też, szczególnie u chorych na cukrzycę, dodać na każde 3 g podawanej glukozy 1 j. insuliny krystalicznej. Konieczność szybkiego wyrównania (chorzy ze współistniejącą zasadowicą) lub podawania roztworów o wysokim stężeniu wymaga dostępu do dużego naczynia żylnego. Podawanie KCl do żył obwodowych jest bolesne i może powodować obturację naczynia. Należy oznaczyć stężenie magnezu, ponieważ hipomagnezemia utrudnia wyrównanie hipokaliemii.

Zaburzenia stężenia sodu (hiponatremia)

Hiponatremia

Hiponatremia to zmniejszenie stężenia sodu poniżej 135 mmol/l. Zależnie od efektywnej molalności osocza wyróżnia się hiponatremię izo-, hipoi hiperwolemiczną. Przyczyny hiponatremii z hipowolemią to utrata sodu i wody przez:

• przewód pokarmowy — wymioty, biegunka;
• nerki — tubulopatie, leki moczopędne, diureza osmotyczna (cukrzyca, mannitol);
• skórę — oparzenia;
• utrata wody do trzeciej przestrzeni; • uzupełnianie strat dzięki podawaniu płynów bezelektrolitowych.

Hiponatremia z izowolemią może wystąpić w przebiegu niedoczynności tarczycy, niedoczynności kory nadnerczy, w tak zwanym zespole utraty soli pochodzenia mózgowego będącego wynikiem nadmiernego wydzielania hormonu antydiuretycznego (ADH, antidiuretic hormone), w polidypsji psychogennej czy w przypadku stosowania leków moczopędnych. Jako rzekomą obserwuje się ją w hiperlipidemii lub paraproteinemii — w szpiczaku plazmocytowym lub makroglobulinemii Waldenströma [3, 4]. Hiponatremia jest obecna u około 10% pacjentów z ostrymi białaczkami.

Hiponatremia z hiperwolemią występuje w niewydolności krążenia, marskości wątroby, zespole nerczycowym, niewydolności nerek.

Hiponatremia wymaga powolnej korekty tylko do stężenia 125 mmol/l, powyżej tej wartości stosuje się ograniczenia podaży wody. Zbyt szybkie wyrównywanie lub wysokie stężenie sodu prowadzi do osmotycznego zespołu demielinizacyjnego objawiającego się porażeniem wiotkim, śpiączką i wysoką śmiertelnością.

Restrykcja płynów powinna doprowadzić do ich podawania w ilości około 500 ml mniejszej niż ilość wydalanego w ciągu doby moczu i zwykle musi trwać kilka dni, zanim nastąpi pożądany wzrost stężenia sodu.

W hiponatremii ostrej objawowej (rozwijającej się < 24 h) należy podać 0,9-procentowy NaCl w przypadku hipowolemii i 3-procentowy NaCl — w izowolemii, w objętości powodującej zwiększenie natremii o 20 mmol/l/dobę. W przewlekłej hiponatremii (> 48 h) przyrost powinien być wolniejszy i wynosić 10–20 mmol/dobę z jednoczesnym podawaniem chlorku potasu.

Zaburzenia stężenia wapnia (hiperkalcemia i hipokalcemia)

Hiperkalcemia

Hiperkalcemia to podwyższenie stężenia wapnia całkowitego w surowicy powyżej 2,6 mmol/l (10,5 mg/ /dl) lub stężenia wapnia zjonizowanego powyżej 1,25 mmol/l (5,0 mg/dl). W praktyce klinicznej oznacza się stężenie wapnia całkowitego, które słabo koreluje ze stężeniem wapnia zjonizowanego i zależy od objętości osocza i stężenia albumin.

Najczęstsze przyczyny hiperkalcemii to pierwotna nadczynność przytarczyc i nowotwory, ale może też być spowodowana zaburzeniami metabolizmu lub przedawkowaniem witaminy D3, długotrwałym unieruchomieniem, leczeniem diuretykami tiazydowymi, litem oraz lekami alkalizującymi sok żołądkowy. W hiperproteinemii może wystąpić hiperkalcemia rzekoma. W rozrostach hematologicznych, hiperkalcemia najczęściej występuje w szpiczaku plazmocytowym, białaczce/chłoniaku T-komórkowym dorosłych, chłoniakach B-komórkowych i przewlekłej białaczce limfocytowej. Jest stosunkowo rzadkim powikłaniem ostrej i przewlekłej białaczki szpikowej czy ostrej białaczki limfoblastycznej. Do hiperkalcemii dochodzi za pośrednictwem uwalnianych cytokin (czynnika martwicy nowotworów [TNF, tumor necrosis factor], interleukiny 1 [IL-1], IL-6, receptora aktywatora czynnika jądrowego kB [RANK, receptor activator for nuclear factor kB]/ligandu receptora aktywatora czynnika jądrowego kB [RANKL, receptor activator for nuclear factor kB ligand]/osteoprotegeryny [OPG, osteoprotegerin]), białka związanego z parathormonem (PTHrP, parathormone-related peptide), prostaglandyn klasy PGE2, czynnika aktywującego osteoklasty (OAF).

W umiarkowanej i ciężkiej lub szybko narastającej hiperkalcemii może wystąpić przełom hiperkalcemiczny z dominującymi objawami neurologicznymi, wymiotami, bólami brzucha, zaburzeniami rytmu serca oraz znacznym odwodnieniem. Terapia obejmuje leczenie przyczyn prowadzących do hiperkalcemii oraz leczenie objawowe, do którego należą:

• nawodnienie: w przewlekłej hiperkalcemii stosuje się doustnie płyny w ilości 3–4 l/dobę; w objawowej hiperkalcemii podaje się 0,9-procentowy NaCl dożylnie w ilości 3 l/m2/dobę;
• wymuszona diureza za pomocą furosemidu wynosząca 150–200 ml/h;wyrównanie współistniejących zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo- -zasadowej;
• bifosfoniany stosuje się dożylnie, jeśli przesączanie kłębuszkowe (GFR, glomerular filtration rate) wynosi powyżej 30 ml/min; w hiperkalcemii przewlekłej do rozważenia pozostaje podanie klodronianu doustnie. Jeśli istnieją istotne przeciwwskazania do zastosowania bifosfonianów (ciężka niewydolność nerek), to można podać kalcytoninę w dawce 1 jm./kg mc./h dożylnie albo podskórnie lub domięśniowo w dawce 100 jm. 2–4 razy w ciągu doby;
• glikokortykosteroidy (hydrokortyzon w dawce 250–500 mg dożylnie co 8 h; prednizon w dawce 10–100 mg/d.);
• w przypadkach opornej na leczenie hiperkalcemii można zastosować mitramycynę, azotan galu lub skierować chorego na dializoterapię.

Hipokalcemia

Hipokalcemia to obniżenie stężenia wapnia całkowitego w surowicy poniżej 2,2 mmol/l (8,8 mg/ /dl) u chorych z prawidłowym stężeniem białka w surowicy. Do przyczyn hipokalcemii należą: pierwotna i wtórna niedoczynność przytarczyc, zaburzenia gospodarki witaminą D, zaburzone wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego, nadmierne odkładanie soli wapnia (ostre zapalenie trzustki), nadmierna utrata wapnia z moczem (kwasica metaboliczna, stosowanie furosemidu), hiperfosfatemia, hipoproteinemia, polekowa hipokalcemia (stosowanie mitramycyny, cytrynianu, wersenianu sodu, kolchicyny, kalcytoniny, bifosfonianów).

Leczenie w przypadkach wystąpienia objawów tężyczki, drgawek czy zaburzeń rytmu serca polega na podaniu 10 ml 10-procentowego NaCl w bolusie, a następnie 1 litra 5-procentowej glukozy z NaCl w ciągu 12–24 h. Należy pamiętać, że podanie stężonego roztworu NaCl poza żyłę może spowodować martwicę tkanek, dlatego można zastosować glukonian wapnia. W przewlekłej hipokalcemii stosuje się doustne preparaty wapnia i witaminy D. Konieczne jest wyrównanie współistniejącej hipomagnezemii.

Zaburzenia stężenia magnezu (hipomagnezemia)

Hipomagnezemia

Hipomagnezemia to zbyt małe (poniżej prawidłowego zakresu) stężenie magnezu we krwi.

Magnez jest bardzo ważny dla organizmu, gdyż od jego odpowiedniej ilości i stężenia zależy dobre funkcjonowanie wielu enzymów, regulacja licznych funkcji wszystkich komórek organizmu oraz prawidłowe działanie układu nerwowego, mięśni i serca. Prawie cały magnez w organizmie (99%) znajduje się w komórkach. Tylko 1% magnezu występuje w płynie pozakomórkowym, w tym we krwi.

Magnez jest dostarczany do organizmu z pokarmami i płynami, ulega wchłanianiu w przewodzie pokarmowym i jest wydalany z moczem przez nerki.
Prawidłowe stężenie magnezu w surowicy krwi wynosi 0,65–1,2 mmol/l. W różnych laboratoriach zakres ten, podawany jako zakres normy na wyniku wydawanym pacjentowi, może się nieznacznie różnić.

Zalecana dobowa zawartość magnezu w diecie wynosi 17,5 mmol (420 mg) dla mężczyzn i 13,3 mmol (320 mg) dla kobiet. Główne pokarmowe źródła magnezu to pełne ziarna zbóż, zielone warzywa, orzechy oraz czekolada.

Ponieważ tylko 1% magnezu znajduje się poza komórkami, zbyt małe stężenie magnezu we krwi nie jest wskaźnikiem jego niedoboru w organizmie. Niedobór ten może występować pomimo prawidłowego stężenia magnezu we krwi.

Przypuszcza się, że niedobór magnezu ma udział w powstawaniu nadciśnienia tętniczego, skurczu tętnic wieńcowych, rozwoju miażdżycy, nowotworów i kamicy nerkowej, może też sprzyjać rozwojowi cukrzycy typu 2.

Gdzie pójść na konsultację do lekarza onkologa?

Onkolmed Lecznica Onkologiczna to prywatna przychodnia, w której przyjmują  najlepsi (w ocenie naszej i pacjentów) specjaliści zajmujący się leczeniem chorób nowotworowych.
W celu umówienia się na konsultację u onkologa skontaktuj się z Onkolmed Lecznica Onkologiczna lub skorzystaj z internetowego konta pacjenta (IKP).

Źródła:
zwrotnikraka.pl/zaburzenia-metaboliczne-w-chorobie-nowotworowej/
ournals.viamedica.pl/hematology_in_clinical_practice/article/download/Hem.2018.0003/44185
mp.pl/pacjent/objawy/176012,hipomagnezemia