Kardiotoksyczność leczenia onkologicznego – diagnoza i leczenie

Co to jest kardiotoksyczność?

Kardiotoksyczność w onkologii to negatywne działanie terapii na serce pacjenta mogące wywoływać kardiomiopatię, czyli uszkodzenie mięśnia sercowego. Na podstawie czasu wystąpienia i rodzaju objawów klinicznych można wyróżnić cztery typy kardiotoksyczności związanej z leczeniem onkologicznym:

• ostry;
• podostry;
• wczesny przewlekły;
• późny przewlekły.

U pacjentów leczonych chemioterapią wyróżnia się dwa typy kardiotoksyczności:

• kardiotoksyczność typu I
• kardiotoksyczność typu II

Oba te typy łączą się też z radioterapią.

Jak diagnozuje się i leczy kardiotoksyczność u pacjentów onkologicznych?

W rozpoznawaniu kardiotoksyczności decydującą rolę odgrywają techniki obrazowe, które umożliwiają ocenę LVEF. W diagnostyce wykorzystuje się następujące badania: echokardiografię, wielobramkową angiografię radioizotopową (MUGA, multi-gated acquisition scan), wentrykulografię radioizotopową (RVG, radionuclide ventriculography), pozytonową tomografię emisyjną (PET) oraz rezonans magnetyczny serca (CMR, cardiac magnetic resonance). W wytycznych ESMO z 2012 roku określono algorytm diagnostyki dla pacjentów leczonych antracyklinami —częstość badań echokardiograficznych uzależnia się w nim od wartości oznaczonej troponiny. U chorych, u których nie monitoruje się troponiny, LVEF oceniona w echokardiografii pozostaje podstawowym badaniem diagnostycznym. W przypadku terapii trastuzumabem częstość oceny LVEF uzależniono od jej wartości. Monitorowanie funkcji serca prowadzone przed terapią, w jej trakcie oraz po zakończeniu leczenia umożliwia nie tylko modyfikację farmakoterapii przeciwnowotworowej, ale także włączenie odpowiedniego leczenia kardiologicznego. Echokardiografia dwuwymiarowa jest łatwo dostępna, względnie tania i bezpieczna (bez ekspozycji na promieniowanie i środki kontrastowe). Istotnymi ograniczeniami tej metody są trudności w uzyskaniu dobrej jakości obrazu u każdego pacjenta oraz subiektywna ocena wyniku badania. W populacji pacjentów onkologicznych na jakość obrazu dodatkowo mogą wpływać: zmiany po mastektomii, obrzęk i zwłóknienia po radioterapii, implanty piersi oraz nacieki nowotworowe. Rozszerzenie echokardiografii 2D o ocenę globalnego odkształcenia podłużnego (GLS) umożliwia lepszą ocenę funkcji skurczowej serca niż frakcja wyrzutowa. Określenie tego parametru u pacjentów podczas chemioterapii ułatwia identyfikację subklinicznej dysfunkcji lewej komory (przed obniżeniem frakcji wyrzutowej) i niedokrwienia serca. Konsensus American Society of Echocardiography i The European Association of Cardiovascular Imaging z 2014 roku rekomenduje, aby we wczesnym wykrywaniu kardiotoksyczności stosować GLS łącznie z oznaczeniem troponiny i LVEF. Najnowocześniejsze metody diagnostyki obrazowej, takie jak rezonans magnetyczny, umożliwiają ocenę mięśnia serca i wykrywanie wczesnych wykładników jego uszkodzenia. Rezonans lepiej niż badanie echokardiograficzne ocenia wielkości jam serca i ich funkcje. Metoda ta ze względu na wysokie koszty i ograniczoną dostępność jest nadal rzadko stosowana w diagnostyce kardiotoksyczności. Zaletą PET jest obrazowanie przepływu krwi oraz zmian metabolicznych serca. Inne metody diagnostyki obrazowej (MUGA, angiografia radioizotopowa, RTG klatki piersiowej) również znajdują zastosowanie w diagnostyce kardiotoksyczności, jednak ich czułość jest ciągle zbyt mała. Za bardzo czułe badanie, które pozwala na wczesną ocenę kardiotoksyczności poantracyklinowej, uznaje się ocenę ultrastruktury materiału pobranego podczas biopsji serca, jednak ze względu na inwazyjność procedury jej rutynowe stosowanie jest trudne do wdrożenia. 
Cennym uzupełnieniem diagnostyki obrazowej jest oznaczenie stężenia markerów biochemicznych. Jest to bardzo czuła, specyficzna, a ponadto łatwo dostępna metoda wykrywania kardiotoksyczności, która może być bardzo przydatna we wczesnej (zwłaszcza na etapie, gdy uszkodzenie serca nie manifestuje się objawami klinicznymi, redukcja LVEF zaś nie jest widoczna w badaniu echokardiograficznym) i późnej diagnostyce kardiotoksyczności, na przykład w populacji pacjentów dorosłych leczonych onkologicznie w dzieciństwie. Obecnie w badaniach ocenia się przydatność wielu markerów wskazujących na różne potencjalne mechanizmy kardiotoksyczności: troponiny I — wykrywa uszkodzenie kardiomiocytów, białka C-reaktywnego — wskazuje na proces zapalny, N-końcowego fragmentu propeptydu natriuretycznego typu B — świadczy o aktywacji neurohormonalnej, czynnika różnicowania wzrostu 15 — wykrywa stan zapalny i stres oksydacyjny, mieloperoksydazy — używana do oznaczania stresu oksydacyjnego, łożyskowego czynnika wzrostu — wskazuje na angiogenezę, galektyny-3 — wykrywa włóknienie. Najlepiej przebadanymi markerami kardiotoksyczności różnych leków onkologicznych są troponiny sercowe i peptydy natriuretyczne, a ich niewątpliwą zaletą są ustalone wartości referencyjne.
Troponiny najczęściej oznacza się w diagnostyce ostrego zespołu wieńcowego, jednak sugeruje się, że również wiele innych zmian w mięśniu sercowym (uszkodzenie lub śmierć komórek mięśnia sercowego, zwiększona przepuszczalność błony komórkowej) może spowodować zwiększenie jej stężenia. U pacjentów leczonych wysokodawkowymi, jak i standardowymi schematami chemioterapii, zawierającymi w swoim składzie antracykliny, podwyższone stężenie troponiny I wiąże się z późniejszymi powikłaniami sercowymi. W najnowszych badaniach opisuje się ją jako biomarker przydatny w optymalizacji leczenia kardioprotekcyjnego u chorych otrzymujących terapię antracyklinami. W populacji chorych leczonych trastuzumabem odnotowywano dysfunkcję lewej komory serca u pacjentów z podwyższonym stężeniem tropiony I.
Peptydy natriuretyczne są standardowo stosowane w diagnostyce niewydolności serca. Wyniki badań nad ich zastosowaniem w diagnostyce kardiotoksyczności leczenia onkologicznego nie są jednoznaczne, niemniej część doniesień potwierdza ich wartość diagnostyczną u pacjentów onkologicznych. Wskazuje się na zależność między podwyższonym stężeniem peptydów natriuretycznych a dysfunkcją lewej komory serca. U pacjentów leczonych antracyklinami podwyższone stężenia peptydów natriuretycznych może być czynnikiem predykcyjnym kardiotoksyczności oraz śmiertelności ogólnej. 

Gdzie leczyć kardiotoksyczność u chorych na nowotwory?

Kardioonkologia jest jeszcze młodą dziedziną medycyny i jest niewiele miejsc i lekarzy zajmującymi się leczeniem chorób serca u pacjentów onkologicznych. Jednym z takich ośrodków jest Onkolmed Lecznica Onkologiczna gdzie działa Poradnia Kardioonkologiczna. Pracują w niej specjaliści mający bardzo duże doświadczenie w leczeniu chorób serca u pacjentów chorych na nowotwory.

W celu umówienia się na konsultację u chemioterapeuty, onkologa skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337 

Źródła:
https://www.byczdrowym.info/onkologia/kardiotoksycznosc-lekow-onkologicz...
https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyn/article/download/48...
https://www.ptkardio.pl/pobierz_zalacznik/2d78c6b270183e65ebace01b3eafe963