Choroba zakrzepowo-zatorowa - powikłanie choroby nowotworowej

Co to są powikłania zakrzepowo-zatorowe?

Choroba nowotworowa jest jednym z największych, niezależnych czynników ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, na którą składają się zakrzepica żył głębokich oraz wikłający ją w kilkudziesięciu procentach przypadków zator tętnicy płucnej. Ocenia się, że choroba zakrzepowo-zatorowa występuje u około 20% pacjentów z nowotworami, będąc drugą, po samym nowotworze, najczęstszą przyczyną zgonu w tej grupie chorych, zarówno leczonych w szpitalu, jak i objętych opieką ambulatoryjną.

Jakie są przyczyny powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjenta onkologicznego?

Komórki nowotworowe mogą inicjować wykrzepianie różnymi szlakami, w tym poprzez aktywność prozakrzepową, antyfibrynolityczną i proagregacyjną, uwalnianie cytokin prozapalnych i proangiogennych, a także interakcje z komórkami naczyń i krwi za pośrednictwem cząsteczek adhezyjnych .

Zakrzepica tętnicza

Incydenty zakrzepicy tętniczej są rzadkie u pacjentów z nowotworami, ponieważ występują z częstością ok. 1%. Dochodzi do nich głównie w przerzutowym raku trzustki, piersi, jelita grubego lub płuca, w trakcie stosowania antracyklin oraz chemioterapii opartej na taksanach i związkach platyny, a u pacjentów z takimi incydentami rokowanie jest złe. Stan prozakrzepowy może sprzyjać incydentom zakrzepowym wtórnym do AF. Przyjmowanie niektórych leków przeciwnowotworowych, zwłaszcza inhibitorów VEGF, może sprzyjać powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. U chorych z rakiem piersi poddanych terapii hormonalnej obserwuje się większą częstość występowania incydentów zakrzepicy tętniczej podczas stosowania inhibitorów aromatazy w porównaniu z tamoksyfenem, co można przynajmniej częściowo wytłumaczyć korzystniejszym wpływem tamoksyfenu na profil lipidowy.

Zakrzepica żylna i żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Zakrzepica żylna i choroba zakrzepowo-zatorowa są częste u chorych na nowotwory. Mogą występować nawet u 20% hospitalizowanych pacjentów i często pozostają nierozpoznane. Mogą się wiązać z chemioterapią, w tym z drogą podawania leku, a także z samym nowotworem oraz wcześniejszym ryzykiem zakrzepicy żylnej u pacjenta. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa stanowi najczęstszą przyczynę zgonu po operacji z powodu nowotworu. Profilaktyka przeciwzakrzepowa powinna być stosowana przez co najmniej 4 tygodnie po operacji. Często chorobę zakrzepowo-zatorową stwierdza się u ambulatoryjnych chorych na nowotwory (pęcherza moczowego, okrężnicy, jajnika, płuca, żołądka i trzustki) podczas chemioterapii, ale rola profilaktyki jest niejasna. Konieczna jest poprawa doboru pacjentów i/lub leków przeciwzakrzepowych. Połączenie chemioterapii ze stosowaniem inhibitorów VEGF zwiększa ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej 6-krotnie, a ryzyko nawrotu choroby zakrzepowo-zatorowej — 2-krotnie. U chorych na raka piersi obserwuje się większą częstość występowania choroby zakrzepowo-zatorowej podczas przyjmowania tamoksyfenu w porównaniu z inhibitorami aromatazy.

Jak przebiega diagnostyka i leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjenta onkologicznego?

Wykrywanie incydentów zakrzepowych u pacjentów poddawanych chemioterapii opiera się głównie na objawach klinicznych. Nie wykazano korzyści z jakiejkolwiek strategii systematycznej oceny przesiewowej. Przypadki zatorowości płucnej lub zakrzepicy żylnej mogą być wykrywane w badaniach obrazowych wykonywanych z powodu nowotworu (np. pozytonowa tomografia emisyjna z tomografią komputerową klatki piersiowej). Postępowanie w przypadku tych niemych klinicznie incydentów zakrzepowych jest wciąż niejasne. Ponieważ ryzyko (objawowych) nawrotów i zgonu jest zwiększone, zwykle stosuje się podobne leczenie jak w objawowej chorobie zakrzepowo-zatorowej. Podejmując decyzję o podaniu leku przeciwzakrzepowego w celu zapobiegania choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z nowotworem, należy zawsze uwzględnić ryzyko krwawienia i przewidywany czas trwania życia pacjenta, które z czasem mogą się zmieniać, co stwarza konieczność wykonywania ponownej okresowej oceny. Leczenie potwierdzonego epizodu ostrej choroby zakrzepowo-zatorowej u hemodynamicznie stabilnych chorych polega na podawaniu LMWH przez 3–6 miesięcy. U pacjentów z nowotworem ta strategia ma przewagę nad leczeniem za pomocą VKA pod względem mniejszej częstości występowania incydentów choroby zakrzepowo-zatorowej, ale bez różnicy pod względem śmiertelności i częstości występowania krwawień w próbach klinicznych. Ryzyko krwawienia podczas leczenia przeciwzakrzepowego z powodu zakrzepicy żył głębokich u pacjentów z nowotworem może być 6-krotnie większe niż u osób bez nowotworu. Nowotwór jest silnym czynnikiem ryzyka nawrotu choroby zakrzepowo-zatorowej. W rezultacie należy rozważyć przewlekłą antykoagulację po ostrej fazie terapii, do czasu uznania nowotworu za wyleczony. Wybór między przerwaniem antykoagulacji a jej kontynuowaniem za pomocą LMWH lub zmianą na VKA powinien być rozważany indywidualnie, z uwzględnieniem skuteczności leczenia onkologicznego, ryzyka nawrotu choroby zakrzepowo-zatorowej i krwawienia, a także preferencji pacjenta. Obecnie dostępne dane na temat NOAC ograniczają się do analiz podgrup pacjentów z nowotworem uczestniczących w dużych próbach klinicznych, w których porównywano te leki z VKA w terapii choroby zakrzepowo-zatorowej. W tych analizach nie stwierdzono różnic między NOAC a VKA pod względem zarówno nawrotów, choroby zakrzepowo-zatorowej, jak i krwawień. Oczekiwane są wyniki prób klinicznych z użyciem NOAC przeprowadzonych w populacjach pacjentów z nowotworem. Nie ma obecnie dostępnych porównań NOAC z LMWH. Poszczególne NOAC mogą się różnić między sobą ze względu na potencjalne interakcje lekowe i wrażliwość na dysfunkcję nerek lub wątroby. Mimo stosowania terapii za pomocą VKA lub LMWH u pacjentów z nowotworem wciąż może dojść do nawrotu choroby zakrzepowo-zatorowej, który można leczyć, zamieniając VKA na LMWH lub zwiększając dawkę LMWH. Jeżeli leczenie przeciwzakrzepowe jest przeciwwskazane lub zawodzi, można wszczepić stały lub czasowy filtr do żyły głównej dolnej. Należy jednak wziąć pod uwagę ryzyko zakrzepicy w obrębie filtra i niedrożności żyły głównej dolnej, prowadzących do dystalnej propagacji skrzepliny i zespołu pozakrzepowego. Nie stwierdzono klinicznej przewagi systematycznego wszczepiania filtra do żyły głównej dolnej w połączeniu z leczeniem przeciwzakrzepowym fondaparinuxem u pacjentów z nowotworem. Nie ma jednoznacznych dowodów na korzyści z trombolizy w przypadku niestabilnej hemodynamicznie zatorowości płucnej u pacjentów z nowotworem. Należy oczekiwać zwiększonego ryzyka krwawienia, ale ze względu na duże ryzyko wczesnego zgonu w związku z zatorowością płucną wciąż można indywidualnie rozważać trombolizę, uwzględniając przewidywany czas trwania i jakość życia w związku z nowotworem u danego pacjenta. Należy pamiętać o przeciwskazaniach do leczenia fibrynolitycznego u osób z guzami mózgu lub przerzutami do mózgu. Można rozważać chirurgiczną embolektomię, ale operacja wiąże się z istotną chorobowością, a zastosowanie krążenia pozaustrojowego wymaga intensywnej antykoagulacji. Leczenie incydentów zakrzepicy tętniczej u pacjentów z nowotworem było przedmiotem niewielu badań i analiz. Leczenie przeciwzakrzepowe, trombolizę i/lub interwencje wewnątrznaczyniowe należy rozważać indywidualnie, po wielodyscyplinarnej konsultacji z zespołem kardioonkologicznym, jeżeli jest to możliwe. W przypadku nawrotów proponuje się kontrolę czynników ryzyka CV oraz poszukiwanie przeciwciał antyfosfolipidowych.

Gdzie leczyć powikłania zakrzepowo-zatorowe u chorych na nowotwory?

Kardioonkologia jest jeszcze młodą dziedziną medycyny i jest niewiele miejsc i lekarzy zajmującymi się leczeniem chorób serca u pacjentów onkologicznych. Jednym z takich ośrodków jest Onkolmed Lecznica Onkologiczna gdzie działa Poradnia Kardioonkologiczna. Pracują w niej specjaliści mający bardzo duże doświadczenie w leczeniu chorób serca u pacjentów chorych na nowotwory.

W celu umówienia się na konsultację u chemioterapeuty, onkologa skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337 

Źródła:
journals.viamedica.pl/hematologia/article/download/34015/24955
ptkardio.pl/pobierz_zalacznik/2d78c6b270183e65ebace01b3eafe963