Leczenie choroby Gravesa-Basedowa za pomocą jodu radioaktywnego

Co to jest choroba Gravesa-Basedowa?

Choroba Gravesa-Basedowa (ChGB) jest chorobą autoimmunologiczną tarczycy, w której organizm produkuje przeciwciała przeciwko receptorowi TSH (TSHR), który znajduje się w komórkach tarczycy. Przeciwciała (TRAb) pobudzają czynność wydzielniczą tarczycy, co prowadzi do objawów nadczynności tarczycy. Ponadto przeciwciała mogą powodować też objawy oczne zwane orbitopatią tarczycową, czyli objawy wywołane zapaleniem tkanek miękkich oczodołu, prowadzący do przejściowego lub trwałego uszkodzenia narządu wzroku. Ciężką postacią orbitopatii tarczycowej jest wytrzeszcz złośliwy, który niesie szczególnie duże ryzyko trwałych powikłań.

Leczenie choroby Gravesa-Basedowa za pomocą jodu radioaktywnego

W chwili obecnej dostępne są trzy alternatywne metody leczenia nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa: leczenie tyreostatykiem, leczenie jodem radioaktywnym 131I i operacja tarczycy. Leczenie tyreostatykiem pozwala u części chorych uzyskać remisję choroby przy zachowanej funkcji tarczycy. Leczenie jodem radioaktywnym 131I i operacyjne polegają w większości przypadków na przeprowadzeniu chorego w stan niedoczynności tarczycy wymagającej leczenia substytucyjnego do końca życia.
Według zaleceń American Thyroid Association 2016 wszystkie trzy metody leczenia mogą być alternatywnie stosowane w leczeniu nadczynności tarczycy, w zależności od sytuacji klinicznej i preferencji pacjenta. Jeżeli pacjent decyduje się na leczenie tyreostatyczne, powinno być ono prowadzone przez okres 12-18 miesięcy. Po tym czasie leczenia należy oznaczyć TRAb oraz TSH. Jeśli pomimo uzyskania eutyreozy utrzymuje się podwyższone miano TRAb, można przedłużyć terapię o kolejne 12-18 miesięcy lub rozważyć leczenie radykalne nadczynności tarczycy – 131I lub operację tarczycy.
W Europie leczenie pierwszego rzutu nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa polega na stosowaniu tyreostatyków przez okres 12-18 miesięcy, co w większości przypadków pozwala osiągnąć eutyreozę i często uzyskać remisję choroby bez konieczności zniszczenia tkanki tarczycowej. Jako remisję uznajemy prawidłowe wyniki TSH, fT4 i fT3 rok po odstawieniu tyreostatyku. W Europie odsetek remisji wynosi 50-60%, w Stanach Zjednoczonych jest on niższy i stanowi 20-30%.
Obecnie zaleca się stosowanie tiamazolu jako leku pierwszego rzutu w leczeniu tyreotoksykozy. Propylotiouracyl ze względu na możliwość wywołania piorunującego zapalenia wątroby jest obecnie zalecany jedynie w pierwszym trymestrze ciąży, w przypadku uczulenia na tiamazol przy braku zgody na leczenie radykalne i do leczenia przełomu tarczycowego.
Według rekomendacji europejskich przy nawrocie nadczynności tarczycy po zakończeniu leczenia tyreostatycznego istnieją wskazania do leczenia radiojodem lub operacji tarczycy w zależności od oceny klinicznej.
Leczenie 131I może być jednak leczeniem pierwszego rzutu u kobiet planujących ciążę w okresie 6-12 miesięcy po przebytym leczeniu, w przypadku nietolerancji tyreostatyków czy w przypadku dużego wola przy przeciwwskazaniach do operacji.
Leczenie operacyjne może być leczeniem pierwszego rzutu w przypadku: dużego wola o objętości > 80 ml, wola z objawami ucisku, niskiej jodochwytności, podejrzenia lub rozpoznania raka tarczycy, dużych guzów „zimnych”, współistnienia pierwotnej nadczynności przytarczyc wymagającej operacji, u kobiet planujących ciążę w czasie krótszym niż 6 miesięcy oraz w przypadku umiarkowanej lub ciężkiej orbitopatii Gravesa.
Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do terapii radiojodem są: ciąża i laktacja, podejrzenie lub stwierdzenie raka tarczycy i brak możliwości przestrzegania zasad ochrony radiologicznej przez pacjenta. Test ciążowy powinien być wykonany 48 godzin przed leczeniem i lekarz musi poznać jego wynik przed podaniem radioizotopu.
Powikłaniem po terapii 131I może być nasilenie orbitopatii Gravesa.

Przygotowanie pacjenta do terapii 131I

Z uwagi na ryzyko nasilenia nadczynności tarczycy po terapii radiojodem leczenie powinno się odbyć w stanie eutyreozy lub zbliżonym do eutyreozy. Uzyskanie tego stanu jest możliwe poprzez przygotowanie tiamazolem. Propylotiouracyl nie powinien być w tym celu stosowany, ponieważ powoduje radiooporność, jak też z uwagi na ogólne ograniczenia do stosowania tego leku. Przygotowanie tyreostatykiem łagodzi objawy przejściowego nasilenia nadczynności tarczycy po terapii 131I i obniża wartości hormonów tarczycy po jego zastosowaniu. Jednakże wykazano, że stosowanie tyreostatyku na tydzień przed leczeniem i tydzień po jego zakończeniu zmniejsza skuteczność terapii 131I.
Według zaleceń ATA/AACE przygotowanie tyreostatykiem do terapii 131I jest polecane u pacjentów, którzy mają większe ryzyko powikłań związanych z nasileniem tyreotoksykozy. Dotyczy to chorych z nasiloną nadczynnością tarczycy, gdy fT4 dwu-, trzykrotnie przekracza normę, u osób starszych, pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi, migotaniem przedsionków, niewydolnością serca, nadciśnieniem płucnym, niewydolnością nerek, chorobami infekcyjnymi, źle wyrównaną cukrzycą, chorobami naczyń mózgowych i płuc. Choroby współistniejące, jeśli to możliwe, powinny być wyrównane przed terapią jodem promieniotwórczym.
Jeśli stosowany, tiamazol powinien być odstawiony na 3-5 dni przed leczeniem i ponownie podany po 3-7 dniach po podaniu dawki leczniczej 131I i kontynuowany przez około 4-6 tygodni, aż do uzyskania normalizacji funkcji tarczycy.
Pacjenci leczeni radiojodem powinni otrzymywać beta-bloker celem złagodzenia objawów nadczynności tarczycy.
Istnieją dane o celowości podania węglanu litu przed terapią jodem promieniotwórczym. Węglan litu łagodzi objawy tyreotoksykozy, zwiększa jodochwytność i poprzez zahamowanie uwalniania hormonów tarczycy i zwiększenie retencji jodu w gruczole zwiększa skuteczność leczenia. Jednakże takie leczenie nie jest rutynowym sposobem postępowania.
Przed terapią 131I nie jest konieczna specjalna dieta, jednakże zaleca się nieprzyjmowanie preparatów witaminowych zawierających jod w ciągu tygodnia przed leczeniem.
W przypadku niskiej jodochwytności tarczycy wskazane jest stosowanie diety niskojodowej (bezsolnej) przez okres miesiąca.

Ustalanie dawki jodu radioaktywnego

Celem leczenia jest wyleczenie nadczynności tarczycy, co zwykle łączy się z przeprowadzeniem pacjenta w stan niedoczynności tarczycy. Zalecane w piśmiennictwie dawki wahają się w zakresie 50-200 μCi/g tkanki tarczycowej. W przeszłości starano się stosować mniejsze dawki, co zmniejszało skuteczność leczenia i zwiększało odsetek chorych wymagających powtórzenia terapii. Obecnie zaleca się stosowanie większych dawek, zwykle > 150 μCi/g tkanki tarczycowej.
Według zaleceń ATA/AACE celem leczenia radiojodem u chorych z chorobą Gravesa-Basedowa jest wyleczenie nadczynności tarczycy i uzyskanie stanu hypotyreozy. Leczenie to jest bardzo skuteczne, pod warunkiem zastosowania dostatecznej dawki 131I.
Dawkę ustala się metodą stałej dawki (ang. fixed dose) lub poprzez obliczenie dawki ze wzoru uwzględniającego objętość tarczycy i jodochwytność albo poprzez obliczenie dawki promieniowania pochłoniętego przez tarczycę (ang. radiation absorbed dose – RAD) z uwzględnieniem efektywnego czasu połowicznego rozpadu 131I.
Metoda stałej dawki jest prosta i bardzo skuteczna. Polega na podaniu dawki 10 mCi (370 MBq) 131I, co pozwala na osiągnięcie hypotyreozy, czyli wyleczenie u 74% chorych w ciągu roku po leczeniu, lub dawki 15 mCi (555 MBq), co pozwala na osiągnięcie hypotyreozy u 81% leczonych w ciągu 6 miesięcy po leczeniu.
Druga metoda polega na obliczeniu dawki według wzoru uwzględniającego jodochwytność, masę tarczycy i planowaną aktywność/g tkanki tarczycowej: masa tarczycy (g) x 50-200 μCi/g x (1/T24 jodochwytność po 24 godzinach). Obliczona aktywność w μCi jest przeliczona na mCi przez podzielenie uzyskanej wartości przez 1000. Obliczenie dawki wymaga wykonania scyntygrafii tarczycy i ustalenia jodochwytności po 24 godzinach oraz ustalenie objętości tarczycy w badaniu USG. Trzecia, rzadko stosowana metoda opiera się na wielokrotnym pomiarze jodochwytności i obliczeniu efektywnego czasu połowicznego rozpadu 131I, co pozwala obliczyć dawkę pochłoniętą przez tarczycę. Metoda ta jest rzadko stosowana, gdyż wymaga dodatkowych pomiarów i obliczeń, a jej skuteczność nie jest większa w porównaniu z metodą stałej dawki.
Istnieją dowody, że zastosowanie dawki > 150 μCi/g tkanki tarczycowej pozwala zwykle uzyskać wyleczenie i przeprowadzić chorego w stan niedoczynności tarczycy.
USG tarczycy jest konieczne przed leczeniem 131I celem wykluczenia współistnienia zmian ogniskowych w tarczycy i ewentualnego wykonania BACC podejrzanych zmian, ponieważ rak tarczycy może współistnieć z chorobą Gravesa-Basedowa w 2% przypadków.

Monitorowanie pacjenta z chorobą Gravesa-Basadowa po leczeniu jodem radioaktywnym

Pierwsza wizyta powinna mieć miejsce po upływie 1-2 miesięcy po przeprowadzeniu terapii, a następnie jeśli utrzymuje się nadczynność co 4-6 tygodni.
U większości pacjentów w ciągu 4-6 tygodni po leczeniu dochodzi do normalizacji hormonów tarczycy. Niedoczynność tarczycy może wystąpić 4 tygodnie po leczeniu, najczęściej po upływie 2-6 miesięcy po leczeniu. Wdrożenie leczenia substytucyjnego l-tyroksyną zależne jest od obrazu klinicznego i wyników badań hormonalnych. Dawka l-tyroksyny zwykle jest mniejsza niż wymagana w pełnej substytucji, gdyż zachowana jest pewna resztkowa funkcja tarczycy. W ustaleniu dawki należy kierować się głównie poziomem fT4, gdyż TSH może długo pozostawać obniżone na skutek bezpośredniego, obniżającego TSH wpływu TRAb na przysadkę. Niedoczynność tarczycy po terapii radiojodem może rzadko być przejściowa, a jej ustąpienie może skutkować powrotem prawidłowej funkcji tarczycy lub nawrotem nadczynności. Należy unikać jawnej klinicznie hypotyreozy, szczególnie u chorych z orbitopatią Gravesa, gdyż w tej sytuacji nasilają się zmiany oczne.
Jeśli nadczynność tarczycy utrzymuje się 6 miesięcy po leczeniu, oznacza to nieskuteczne leczenie i skłania do powtórzenia terapii. Pacjenci, u których uzyskano normalizacją fT4 i fT3, a utrzymuje się supresja TSH, nie mają wskazań do powtórzenia leczenia, natomiast wymagają monitorowania w kierunku nawrotu nadczynności tarczycy lub wystąpienia hypotyreozy. U niewielkiej liczby pacjentów, u których nie uzyskano wyleczenia, po kilkakrotnej terapii 131I należy rozważyć operację tarczycy.

Gdzie pójść na konsultację do lekarza endokrynologa medycyny nuklearnej?

Najlepsza Poradnia Endokrynologii Ogólnej i Onkologicznej mieści się w Onkolmed Lecznica Onkologiczna na Ursynowie w Warszawie. Konsultuje  w niej bardzo dobra lekarz endokrynolog medycyny nuklearnej.

W celu umówienia się na konsultację u endokrynologa medycyny nuklearnej, onkologa skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Źródła:
czytelniamedyczna.pl/5869,wsplczesne-zasady-leczenia-radiojodem-nadczynnoci-tarczycy.html
mp.pl/pacjent/endokrynologia/choroby/294796,choroba-gravesa-i-basedowa-przyczyny-objawy-dieta-i-leczenie