Co to są odczyny popromienne?

Odczyny popromienne

Działaniami niepożądanymi jakie wywołuje radioterapia są odczyny popromienne. Ryzyko wystąpienia odczynu wzrasta w przypadku leczenia skojarzonego – połączenia radioterapii z chemioterapią. Powodem wystąpienia reakcji popromiennej jest napromienienie tkanek zdrowych, które znajdują się w obszarze leczenia. Niestety nie istnieje możliwość poddania radioterapii tylko tkanek zmienionych nowotworowo. Promieniowanie jonizujące wpływa również na komórki niezmienione chorobowo. Skutkuje to wystąpieniem działań niepożądanych u pacjentów poddanych radioterapii. Można wyróżnić dwa typy powikłań: wczesne, zwane również ostrymi oraz późne. Grupa, do której zostaną sklasyfikowane zależy od czasu w jakim pojawiła się reakcja. Wczesne działanie niepożądane może wystąpić już w trakcie leczenia i bezpośrednio po jego zakończeniu do 3-6 miesięcy. Późny odczyn występuje od 6 miesięcy do nawet kilku lat od zakończenia leczenia.

Wczesny odczyn powstaje w wyniku wielu różnych nieprawidłowości czynnościowych oraz morfologicznych. Procesy te zachodzą w komórkach oraz ich przestrzeniach, wywołując dużo kluczowych objawów ujawniających się podczas radioterapii oraz po jej zakończeniu. Powikłania wczesne mają charakter względnie krótkotrwały i najczęściej są odwracalne, przy wdrożeniu odpowiedniego leczenia wspomagającego. Aktualne wiadomo jednak, że wczesny odczyn popromienny może przekształcić się w tzw. następczy późny odczyn popromienny, który stanowi poważne powikłanie kliniczne. Następczy późny odczyn popromienny został opisany w 1992 roku. Zdefiniowano go jako morfologicznie przypominający odczyn późny, jednak uwidaczniający się wcześniej. Przyczyną takiego zjawiska jest zbyt wysoka dawka tygodniowa. Dochodzi do pojawienia się infekcji bakteryjnej bądź uszkodzenia mechanicznego, w wyniku czego nie dochodzi do gojenia, jednocześnie doprowadzając do powstania następczej martwicy.
Wystąpienie późnego odczynu jest ściśle powiązane z dawką promieniowania jaką otrzymał pacjent. Szybkość ujawnienia się odczynu rośnie, wraz ze wzrostem dawki. Prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji popromiennej, jej nasilenie oraz charakter odczynu uwarunkowany jest czynnikami zewnątrzpochodnymi. Określają one odpowiedź tkanek prawidłowych na promieniowanie jonizujące. Wyróżnia się dwie grupy czynników. Pierwsza, mająca związek z radioterapią, powiązana jest z rodzajem oraz energią wykorzystaną do leczenia, dawką całkowitą i frakcyjną, a także czasem leczenia. Drugą grupę stanowią czynniki związane z pacjentem. Istotne są tu przebyte zabiegi lub urazy w obszarze napromienianym lub współistnienie innych dysfunkcji internistycznych – stany związane z niewydolnością krążenia na skutek cukrzycy, chorób naczyń krwionośnych oraz nadciśnieniem tętniczym.

Odczyny miejscowe i ogólne

W zależności od czasu, w jakim wystąpiły działania niepożądane można wyróżnić wczesne i późne odczyny miejscowe oraz powikłania ogólnoustrojowe. Odczyny wczesne odnoszą się do miejsca, które zostało bezpośrednio poddane działaniu promieniowania jonizującego. Mogą one wystąpić już w trakcie radioterapii lub pojawić się w ciągu kilku tygodniu od zakończenia leczenia. Przykładem jest rumień skóry, suche lub wilgotne łuszczenie skóry, nudności, biegunka lub zapalenie błon śluzowych. Wczesne negatywne skutki działania radioterapii są tymczasowe. Przy odpowiedniej opiece mogą one ustąpić. Natomiast późne to zwłóknienia, przetoki, atrofia, uszkodzenia naczyń krwionośnych, włókien nerwowych lub martwica kości, której czynnikiem indukującym było zastosowanie promieniowania jonizującego Późne odczyny są jednak nieodwracalne. Powikłania ogólnoustrojowe pojawiają się na skutek oddziaływania radioterapii na organizm. Najczęściej przejawiają się uszkodzeniem szpiku kostnego (mielosupresja), nudnościami, wymiotami, podwyższoną temperaturą oraz objawami dyspeptycznymi. Najpoważniejszym, jednak występującym rzadko późnym powikłaniem po radioterapii jest wtórny nowotwór, wyindukowany w miejscu napromienianym lub w jego bliskim sąsiedztwie.

Patogeneza powstawania reakcji popromiennych

Celem radioterapii jest doprowadzenie do śmierci komórki w wyniku uszkodzenia jej DNA. Promieniowanie jonizujące powoduje jonizację materii. Absorpcja promieniowania przez cząsteczkę wody doprowadza do oderwania elektronu od atomu lub jej wzbudzenia oraz rozpadu cząsteczki wody na rodnik wodorowy oraz hydroksylowy. W wyniku hydrolizy wody zostają utworzone wolne rodniki, które doprowadzają do pęknięć w strukturze DNA. Działanie promieniowania jonizującego opisują dwa mechanizmy – bezpośredni oraz pośredni.
Mechanizm bezpośredni – jego rolą jest defekt najbardziej wrażliwych elementów komórki, np. DNA lub błony komórkowej za pośrednictwem wolnego elektronu, który został wytworzony w wyniku absorpcji fotonu lub promieniowania korpuskularnego. Energia promieniowania zostaje zdeponowana bezpośrednio w makrocząsteczce.
Mechanizm pośredni i bezpośredni wywołuje zmiany chemiczne w komórce, np. przerwanie wiązań wodorowych w strukturze DNA oraz biochemiczne, przykładem jest zaburzenie syntezy DNA oraz RNA w komórce. Opisane zmiany fizykochemiczne prowadzą do powstania określonych efektów biologicznych, ściśle związanych z otrzymaną dawką promieniowania. Kliniczny obraz powikłań popromiennych jest wypadkową stopnia uszkodzenia komórki i upośledzenia jej zdolności do regeneracji. Proces ten dotyczy głównie komórek proliferujących. Dysfunkcja podziałów komórki może być wywołana przez uszkodzenie chromosomów, opóźnienie mitozy, przesunięcie w cyklu komórkowym lub mutacje. Defekty metaboliczne odnoszą się przede wszystkim do zmian przepuszczalności błony komórkowej, zaburzenia syntezy białek oraz czynności enzymów. Największe znaczenie terapeutyczne mają zmiany doprowadzające do śmierci komórki – uzyskanie efektu letalnego. Przykładem mogą być uszkodzenia chromosomów, które zahamowują proces podziału komórek. Jednak komórki posiadają mechanizmy naprawcze, które mogą skorygować szkodliwe działanie promieniowania. Mechanizm ten odnosi się zarówno do uszkodzeń potencjalnie letalnych, subletalnych, a także nieletalnych. Uszkodzenia subletalne są bardzo istotne klinicznie, ponieważ mogą być przyczyną późnych, negatywnych efektów radioterapii.

Kliniczna klasyfikacja odczynów

Do oceny wyników leczenia powinno uwzględniać się stopień remisji nowotworu oraz opis reakcji popromiennych. Służy do tego specjalny system klasyfikacji odczynów popromiennych. System klasyfikacji powinien oceniać całościowo, czyli brać pod uwagę wszystkie uboczne skutki, które mogą wystąpić po radioterapii, umożliwiać powtarzalność – co oznacza taką samą ocenę objawów przez różnych obserwatorów lub tego samego w różnym przedziale czasowym, a także zapewniać odpowiednią czułość, co oznacza, że system powinien ukazywać różnice w różnych metodach wykorzystywanych w radioterapii. Dostępne są różne systemy klasyfikacji. Najczęściej wykorzystywana jest skala RTOG / EORTC, skala LENT SOMA i Common Toxicity Criteria, mniej wykorzystywana jest skala Dische’a, Franco-ItalianGlossary, system jednostek nasilenia i czasu oraz najbardziej przydatny system do oceny odczynu skóry – NCI.

• Skala RTOG / EORTC (RadiationTherapyOncologyGroup / European Organization for Research and Treatment of Cancer) – pozwala na ocenę wczesnych i późnych odczynów popromiennych. Dla poszczególnych tkanek i narządów opracowano skalę zintensyfikowania objawów od G0 – co oznacza brak odczynu, poprzez G1-G4 – różne nasilenie odczynu, do G5 – oznaczającego zgon spowodowany powikłaniami popromiennymi.
• Skala LENT SOMA (Late Effects of Normal Tissue; Subjective, Objective, Management, Analytic) – jest to skala dedykowana późnym odczynom popromiennym w tkankach prawidłowych (LENT). Składa się z części subiektywnej, której oceny dokonuje pacjent oraz obiektywnej oceny wykonywanej przez lekarza. Uwzględnienia postępowania w kierunku łagodzenia objawów, a także metody wykorzystywane do oceny funkcji narządów. Oceny dokonuje się w skali od G1 do G4. Brany jest tu także pod uwagę łączny stopień nasilenia reakcji popromiennej oraz nasilenie odczynu w czasie.
• Skala Common Toxicity Criteria – zaproponowana do rozpoznania wczesnych powikłań popromiennych. W skali tej uwzględniono 260 objawów, odniesionych do 24 narządów i układów. Symptomy oceniane są od G0 – co oznacza, że odczyn nie wystąpił, przez G1-G4 – różna intensywność odczynów, do G5 – oznaczającego zgon.
• Skala Dische’a – została utworzona jako następstwo obserwacji odczynu popromiennego występującego w błonie śluzowej jamy ustnej, gardła oraz krtani w trakcie radioterapii hyperfrakcjonowanej. Skala ta poddaje ocenie objawy, ich intensywność oraz leczenie, przydzielając odpowiednio od 1 do 3 punktów. Decydujący wynik określa sumę wszystkich osiągniętych punktów.
• Jednostki nasilenia i czasu (STU - Severity-Time Units) – zostały opracowane na skutek obserwacji dokonanych w czasie niekonwencjonalnego sposobu dostarczania dawki w radioterapii głowy i szyi. Jednostki nasilenia i czasu pozwalają dokonać oceny wczesnego odczynu pochodzącego ze strony błony śluzowej. System ten bierze pod uwagę czas pojawienia się odczynu, czas trwania jego największego nasilenia oraz szybkość gojenia. Wyniki zaprezentowane są przy pomocy wykresu w postaci krzywej.
• Skala NCI (National Cancer Institute) – to 5-stopniowa skala, której pierwszy stopień oznacza słaby rumień lub suche łuszczenie, a ostatni oznacza zgon.

Przeprowadzono liczne badania porównujące różne klasyfikacje odczynów, jednak nie istnieje ujednolicony, jednoznaczny system oceny odczynów popromiennych.

Gdzie można pójść na konsultację do radioterapeuty?

Onkolmed Lecznica Onkologiczna to prywatna przychodnia gdzie można przyjść na konsultację do radioterapeuty.

W celu umówienia się na konsultację do radioterapeuty skontaktuj się z Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod nr tel.: +48222902337

Źródła:
journals.wco.pl/los/article/view/41/45