Kwi202018

20 Kwi 2018

Rak gruczołu krokowego oporny na kastrację – możliwości leczenia w aspekcie programu lekowego

Rak gruczołu krokowego (rak prostaty) jest jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych u starszych mężczyzn w Europie (> 70 roku życia). Roczne tempo wzrostu zachorowalności szacuje się na poziomie 2-3%. Nowotwór gruczołu krokowego charakteryzuje się największą dynamiką wzrostu zachorowalności przy utrzymującym się od kilku lat plateau umieralności. Na świecie stwierdzono 1111689 nowych zachorowań na ten nowotwór, co stanowiło 15% wszystkich nowych przypadków raka gruczołu krokowego.[1] Według Krajowego Rejestru Nowotworów w 2014 roku w Polsce zarejestrowano 12343 zachorowania na raka gruczołu krokowego (standaryzowany współczynnik zachorowalności - 39,0 /100000/ rok) i 4281 zgonów (standaryzowany współczynnik umieralności - 12,6/100000/ rok.[1,2] Rak prostaty (rak gruczołu krokowego) najczęściej występuje po 65. roku życia i jest drugim po raku płuca nowotworem występującym u mężczyzn w Polsce.
W leczeniu raka gruczołu krokowego stosuje się leki o różnym działaniu hormonalnym, m.in. bikalutamid , flutamid , enzalutamid. Enzalutamid jest wskazany w leczeniu opornego na kastrację raka gruczołu krokowego z przerzutami u mężczyzn, u których podczas lub po zakończeniu leczenia docetakselem nastąpiła progresja choroby. Jest silnym inhibitorem przekazywania sygnałów przez receptor androgenowy. Octan abirateronu wybiórczo hamuje aktywność enzymu CYP17 (o aktywności 17α-hydroksylazy i C17,20-liazy). Enzym ten odpowiedzialny jest za biosyntezę androgenów w jądrach, nadnerczach i tkance nowotworowej gruczołu krokowego. W zakresie chemioterapii w warunkach polskich dostępnych jest kilka opcji leczenia: Docetaksel, Kabazitaksel ( wyłącznie komercyjnie).[3] Dichlorek radu Ra-223 jest nową opcją terapeutyczną, omówiono będzie w dalszej części artykułu.
Niniejszy artykuł poświęcony jest omówieniu możliwych opcji leczenia w zakresie kolejnych linii leczenia paliatywnego w aspekcie nowego programu lekowego NFZ (Narodowy Fundusz Zdrowia)
Aktualnie możliwości leczenia refundowanego ujęte zostały w obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 25 października 2017 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.Urz. Min. Zdr.2017.105), w załączniku B.56. W ramach 1 linii leczenia raka gruczołu krokowego w fazie hormonoodporności, dostępnych jest kilka możliwości terapeutycznych ( Tabela 1).

Tabela 1. Leczenie systemowe w oparciu o Program Lekowy NFZ – stan na dzień 18.11.2017r.

Nazwa leku	Wskazanie refundowane	Dawkowanie
Octan abirateronu	Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego octanem abirateronu przed stosowaniem chemioterapii (kryteria kwalifikacji w tab. 2) Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego octanem abirateronu Z progresją choroby w trakcie lub po chemioterapii z udziałem docetakselu. (kryteria kwalifikacji w tab. 3)	Zalecana dawka octanu abirateronu wynosi 1000 mg (4 tabletki po 250 mg) i jest stosowana jednorazowo co 24 godziny. Leku nie wolno przyjmować razem z pokarmem (przyjmowanie leku z pokarmem zwiększa całkowite narażenie organizmu na abirateron). Octan abirateronu należy przyjmować w skojarzeniu z małą dawką prednizonu lub prednizolonu. Zalecana dawka prednizonu lub prednizolonu wynosi 10 mg na dobę. U chorych, którzy nie byli uprzednio poddani orchidektomii, w trakcie leczenia abirateronem należy utrzymać supresję androgenową, z zastosowaniem agonistów LHRH. Dopuszczalne są modyfikacje dawkowania w sytuacjach i w zakresie wskazanym w charakterystyce produktu leczniczego.
Enzalutamid	Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego enzalutamidem przy stwierdzeniu progresji choroby podczas lub po zakończeniu leczenia z udziałem docetakselu. (kryteria kwalifikacji w tab. 4)	Zalecana dawka enzalutamidu to 160 mg (cztery kapsułki po 40 mg) w jednorazowej dawce dobowej. Kapsułki należy połykać w całości popijając wodą niezależnie od posiłku. W przypadku pominięcia przyjęcia leku o zwykłej porze, przepisaną dawkę należy przyjąć tak szybko jak to możliwe. W przypadku pominięcia dawki w danym dniu, leczenie należy wznowić następnego dnia przyjmując zazwyczaj stosowaną dawkę dobową. Jeśli u pacjenta wystąpią objawy toksyczności stopnia ≥ 3 lub inne działania niepożądane, należy przerwać stosowanie produktu na tydzień lub do czasu zmniejszenia objawów do stopnia ≤ 2. Maksymalna przerwa w podawaniu leku nie może być dłuższa niż 8 tygodni. Następnie należy wznowić stosowanie leku w tej samej lub, jeżeli jest to uzasadnione, zmniejszonej dawce (120 mg lub 80 mg). U chorych nie poddanych obustronnej orchiektomii należy kontynuować terapię farmakologiczną, której celem jest uzyskanie kastracji.
Dichlorek radu Ra-223	Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego dichlorkiem radu Ra-223 (kryteria kwalifikacji podano w tab. 5)

Octan abirateronu

Zastosowanie:

wskazany jest w skojarzeniu z prednizonem lub prednizolonem do leczenia chorych z rozpoznaniem raka gruczołu krokowego opornego na kastrację z obecnością przerzutów, bez objawów lub z objawami o nieznacznym/niewielkim nasileniu, po niepowodzeniu terapii supresji androgenowej, u których zastosowanie chemioterapii nie jest jeszcze wskazane klinicznie,
wskazany do leczenia chorych z rozpoznaniem raka gruczołu krokowego opornego na kastrację z obecnością przerzutów, których choroba postępuje w trakcie lub po chemioterapii z udziałem docetakselu.

Octan abirateronu wybiórczo hamuje aktywność enzymu CYP17 (o aktywności 17α-hydroksylazy i C17,20-liazy). Enzym ten odpowiedzialny jest za biosyntezę androgenów w jądrach, nadnerczach i tkance nowotworowej gruczołu krokowego. Zablokowanie jego aktywności prowadzi do wstrzymania produkcji testosteronu. Hamowanie CYP17 skutkuje również zwiększoną produkcją mineralokortykoidów w nadnerczach.

Nową refundowaną w Polsce opcją leczenia jest możliwość zastosowania octanu abirateronu przed chemioterapią. Do leczenia octanem abirateronu w ramach programu kwalifikują się chorzy na raka gruczołu krokowego z obecnością przerzutów choroby, spełniający kryteria podane w tabeli nr 2. W prospektywnym kontrolowanym placebo badaniu klinicznym III fazy z randomizacją (COU-AA-302) zastosowano octan abirateronu w skojarzeniu z prednizonem wśród chorych z rozpoznaniem raka gruczołu krokowego opornego na kastrację, bez uprzedniego leczenia docetakselem. Wykazano wydłużenie mediany czasu przeżycia całkowitego o 4,8 miesiąca (35,3 v. 30,1 miesiąca; HR 0,79, p = 0,0151). Leczenie octanem abirateronu zmniejszyło również ryzyko progresji radiograficznej (radiographic progression free survival – rPFS) lub zgonu o 47 proc. w porównaniu z placebo (HR = 0,53; 95% CI: 0,451; 0,623; p < 0,0001). Mediana rPFS wyniosła 16,5 miesiąca w ramieniu z octanem abirateronu i 8,3 miesiąca w grupie z placebo.[4-6]

Tabela 2. Kryteria kwalifikacji i dyskwalifikacji do leczenia octanem abirateronu chorych na raka gruczołu krokowego przed stosowaniem chemioterapii w ramach programu lekowego – podsumowanie.

Nazwa leku

Kryteria kwalifikacji

Kryteria dyskwalifikacji

Badania do wykonania przed włączeniem leczenia

Monitorowanie leczenia

Octan abirateronu

Chorzy na raka gruczołu krokowego z przerzutami spełniający poniższe kryteria:

histologiczne rozpoznanie raka gruczołowego stercza;
Nie jest jeszcze wskazane klinicznie zastosowanie chemioterapii;
Stadium oporności na kastrację, określone na podstawie oznaczenia stężenia testosteronu w surowicy wynoszącego 50 ng/dl lub mniej, u chorych z progresją choroby;
Progresja choroby określona na podstawie:
trzech kolejnych wzrostów stężenia PSA, oznaczonego w co najmniej tygodniowych odstępach, z udowodnionymi dwoma wzrostami o 50% wobec wartości wyjściowej (nadir), przy nominalnej wartości stężenia PSA >2 ng/m
wystąpienia objawów progresji zmian (układ kostny, narządy wewnętrzne, tkanki miękkie) w badaniach obrazowych;
stopień złośliwości wg sumy Gleasona <8 określony na podstawie badania hist-pat;
Nie leczenie opioidami z powodu objawów raka gruczołu krokowego (dopuszczalne jest stosowanie opioidów w przeszłości);
Stan sprawności 0 według klasyfikacji WHO;
Wiek powyżej 18. roku życia.

Kryteria kwalifikacji muszą być spełnione łącznie.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą,
Umiarkowane lub ciężkie zaburzenia czynności wątroby (Klasa B lub C wg Child-Pugh);
Aktywność aminotransferaz równa lub przekraczająca 2,5-krotną wartość górnego zakresu normy;
Stężenie potasu poniżej dolnej granicy normy;
Wcześniejsze stosowanie ketokonazolu z powodu raka gruczołu krokowego powyżej 7 dni;
Niekontrolowane choroby układu sercowo-naczyniowego, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze;
Rozpoznanie drobnokomórkowego raka stercza.

Histologicznie potwierdzone rozpoznanie raka gruczołu krokowego;
Określenie kat. niewydolności wątroby wg ChildPugh przed rozpoczęciem leczenia;
Scyntygrafia kośćca (jeżeli nie była wykonana wcześniej);
Obrazowanie (rentgenografiia lub tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny) w zależności od sytuacji klinicznej;
Oznaczenie stężenia PSA i testosteronu.

Oznaczenie stężenia PSA w surowicy krwi -co 3 miesiące;
Obrazowanie w zależności od badania wykonanego przy kwalifikacji;
Ocena aktywności aminotransferaz w surowicy co dwa tygodnie przez pierwsze trzy miesiące leczenia a następnie co miesiąc;
Inne badania w zależności od sytuacji klinicznej;
Scyntygrafia po 6 miesiącach od włączania do programu lub wcześniej, w przypadku stwierdzenia progresji klinicznej, na podstawie kryteriów zawartych w kryteriach progresji.

Kolejną opcją terapeutyczną jest leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego octanem abirateronu z potwierdzoną progresją choroby w trakcie lub po chemioterapii z udziałem docetakselu ( kryteria kwalifikacji w tabeli nr 3). W prospektywnym kontrolowanym placebo badaniu klinicznym III fazy z randomizacją (COU-AA-301) zastosowano octan abirateronu w skojarzeniu z prednizonem wśród chorych z rozpoznaniem raka gruczołu krokowego opornego na kastrację, po uprzednim niepowodzeniu leczenia docetakselem. Wykazano znamiennie statystyczną korzyść terapeutyczną – średni czas przeżycia całkowitego 11,2 miesiąca (95%CI 10,4-13,1 miesiąca) w porównaniu z 15,8 miesiąca (95% CI 14,8-17,0 miesiąca) w ramieniu z octanem abirateronu. Mediana czasu obserwacji wynosiła 20,2 miesiąca. Wykazano również wydłużenie mediany czasu do progresji PSA (8,5 miesiąca [95% CI 8,3-11,1] wobec 6,6 miesiąca [95% CI 5,6-8,3]; HR 0,63; p < 0,0001).[4-6]

Tabel 3. Kryteria kwalifikacji i dyskwalifikacji do leczenia octanem abirateronu chorych na raka gruczołu krokowego opornego na kastrację z obecnością przerzutów w ramach programu lekowego – podsumowanie.

Nazwa leku

Kryteria kwalifikacji

Kryteria dyskwalifikacji

Badania do wykonania przed włączeniem leczenia

Monitorowanie leczenia

Octan abirateronu

Chorzy na raka gruczołu krokowego z przerzutami spełniający poniższe kryteria:

Rozpoznanie histologiczne raka gruczołu krokowego (dopuszczalne kwalifikowanie chorych, u których rozpoznanie ustalono w przeszłości cytologicznie, kiedy histologiczne badanie nie było standardem postępowania diagnostycznego);
W stadium oporności na kastrację, określonym na podstawie oznaczenia stężenia testosteronu w surowicy wynoszącego 50 ng/dl lub mniej (tj. wynoszącego 1,7 nmol/l lub mniej), u chorych z progresją choroby ocenioną wg kryteriów w pkt 1.3);
Z progresją choroby w trakcie lub po chemioterapii z udziałem docetakselu, określoną na podstawie:
trzech kolejnych wzrostów stężenia PSA, oznaczonego w co najmniej tygodniowych odstępach, z udowodnionymi dwoma wzrostami o 50% wobec wartości wyjściowej (nadir), przy nominalnej wartości stężenia PSA >2 ng/ml
wystąpienia objawów progresji zmian (układ kostny, narządy wewnętrzne, tkanki miękkie) w badaniach obrazowych;
W wieku powyżej 18. roku życia.
W stanie sprawności 0-1 według klasyfikacji WHO;

Kryteria kwalifikacji muszą być spełnione łącznie

Nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą,
Umiarkowane lub ciężkie zaburzenia czynności wątroby (Klasa B lub C wg Child-Pugh);
Aktywność aminotransferaz równa lub przekraczająca 2,5-krotną wartość górnego zakresu normy;
Wcześniejsze stosowanie ketokonazolu z powodu raka gruczołu krokowego powyżej 7 dni;
Niekontrolowane choroby układu sercowo-naczyniowego, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze;
Wcześniejsze leczenie enzalutamidem lub octanem abirateronu

Oznaczenie stężenia PSA w surowicy krwi -co 3 miesiące;
Obrazowanie w zależności od badania wykonanego przy kwalifikacji;
Ocena aktywności aminotransferaz w surowicy co dwa tygodnie przez pierwsze trzy miesiące leczenia a następnie co miesiąc;
Inne badania w zależności od sytuacji klinicznej;
Scyntygrafia po 6 miesiącach od włączenia do programu lub w przypadku stwierdzenia progresji klinicznej, na podstawie kryteriów zawartych w kryteriach progresji.

Enzalutamid

Zastosowanie:

leczeniu opornego na kastrację raka gruczołu krokowego z przerzutami u dorosłych mężczyzn, u których nie występują objawy lub występują łagodne objawy po niepowodzeniu leczenia deprywacją androgenów, i u których chemioterapia nie jest jeszcze klinicznie wskazana,
leczeniu opornego na kastrację raka gruczołu krokowego z przerzutami u dorosłych mężczyzn,
u których podczas lub po zakończeniu leczenia docetakselem nastąpiła progresja choroby.

Enzalutamid jest silnym inhibitorem przekazywania sygnałów przez receptor androgenowy. Blokuje on kilka etapów szlaku przekazywania sygnałów przez receptor androgenowy: kompetytywnie blokuje wiązanie się androgenów z receptorem androgenowym, blokuje przemieszczenie aktywnego receptora do jądra oraz wiązanie aktywnego receptora androgenowego z DNA, nawet w przypadku nadekspresji receptorów androgenowych oraz w raku gruczołu krokowego opornym na leczenie antyandrogenami. Skuteczność i bezpieczeństwo powyższego leku oceniano w randomizowanym kontrolowanym placebo, wieloośrodkowym badaniu klinicznym III fazy, wśród pacjentów z opornym na kastrację rakiem gruczołu krokowego z przerzutami, leczonych uprzednio docetakselem. Chorzy stosowali równolegle analog hormonu uwalniającego gonadotropinę (gonadotropin-releasing hormone – GnRH) lub byli poddani kastracji chirurgicznej (orchidektomii). Całkowitą liczbę 1199 pacjentów zrandomizowano w stosunku 2:1 do dwóch grup, otrzymujących odpowiednio doustnie enzalutamid w dawce 160 mg raz na dobę (N = 800) lub placebo raz na dobę (N = 399). Pacjentom pozwolono na dobrowolne przyjmowanie prednizonu (maksymalna dozwolona dawka dobowa wynosiła 10 mg prednizonu lub jego odpowiednika). Czas przeżycia bez progresji potwierdzonyoceną radiologiczną oceniony przez badaczy za pomocą kryteriów RECIST, wersja 1,1 (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) wynosił 8,3 miesiąca dla pacjentów leczonych enzalutamidem oraz 2,9 miesiąca dla pacjentów otrzymujących placebo (HR = 0,404, 95% CI [0,350; 0,466]); p < 0,0001).[7]
Obecnie możliwą refundowaną opcją terapeutyczną w Polsce jest leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego enzalutamidem przy stwierdzeniu progresji choroby podczas lub po zakończeniu leczenia z udziałem docetakselu, w ramach programu lekowego. Kryteria kwalifikacji przedstawiono w tabeli nr 4.

Tabel 4. Kryteria kwalifikacji i dyskwalifikacji do leczenia opornego na kastrację raka gruczołu krokowego enzalutamidem przy stwierdzeniu progresji choroby podczas lub po zakończeniu leczenia z udziałem docetakselu. Nazwa leku

Nazwa leku

Kryteria kwalifikacji

Kryteria dyskwalifikacji

Badania do wykonania przed włączeniem leczenia

Monitorowanie leczenia

Enzalutamid

Chorzy na raka gruczołu krokowego z przerzutami spełniający poniższe kryteria:

wiek ≥18 lat;
rozpoznanie histologiczne raka gruczołu krokowego;
stadium oporności na kastrację (stężenie testosteronu w surowicy wynoszące poniżej 50 ng/dl, tj. wynoszącego mniej niż 1,7 nmol/l);
stan sprawności 0-1 według ECOG;
progresja choroby podczas lub po zakończeniu leczenia z udziałem docetakselu, definiowana jako spełnienie co najmniej jednego spośród trzech poniższych kryteriów, w określonych w lit. a-c:
wystąpienie objawów progresji zmian w kościach definiowanych jako co najmniej dwie nowe zmiany w badaniach obrazowych kości wg Prostate Cancer Working Group 2 (Pojawienie się co najmniej 2 nowych ognisk wzmożonego wychwytu w scyntygrafii kości).
wystąpienie objawów progresji zmian w tkankach miękkich ocenianych wg kryteriów RECIST,
wzrastające wartości PSA w trzech kolejnych badaniach wykonywanych w co najmniej tygodniowych odstępach. Minimalny wzrost stężenia PSA wynosi przynajmniej 50% w stosunku do wartości wyjściowej wynoszącej >2 ng/ml.

Kryteria kwalifikacji muszą być spełnione łącznie.

nadwrażliwość na enzalutamid lub którąkolwiek substancję pomocniczą;
ciężka niewydolność nerek, ciężka niewydolność wątroby (klasa C wg skali Child – Pugh);
choroby układu sercowo-naczyniowego: zawał mięśnia sercowego przebyty wciągu ostatnich 6 miesięcy lub niestabilna dusznica bolesna (w ostatnich 3 miesiącach) lub niewydolność serca klasy III lub IV według NYHA lub istotne i niekontrolowane zaburzenia rytmu lub przewodnictwa serca (w tym QTcF > 470 ms) lub nieleczone albo niepoddające się leczeniu znaczne nadciśnienie tętnicze;
dziedziczna nietolerancja fruktozy;
wcześniejsze leczenie enzalutamidem lub octanem abirateronu;
napady padaczkowe w wywiadzie lub inne opisane w wywiadzie czynniki predysponujące do ich wystąpienia.

ocena stanu klinicznego;
badanie poziomu testosteronu co 3 miesiące;
oznaczenie stężenia PSA co 3 miesiące, w przypadku zwiększenia stężenia, kolejne oznaczenia PSA w celu wykluczenia progresji biochemicznej wykonywać co 28-30 dni;
scyntygrafia nie rzadziej niż co 6 miesięcy lub w przypadku wskazań klinicznych (w przypadku podejrzenia progresji w postaci nowych ognisk stwierdzanych w pierwszym badaniu w trakcie leczenia konieczne jest wykonanie badania kontrolnego po kolejnych ≥6 tygodniach);
inne badania w zależności od sytuacji klinicznej i wyjściowej lokalizacji przerzutów, badania oceniające odpowiedź wg RECIST (z wyjątkiem scyntygrafii kości) powinny być wykonywane nie rzadziej niż co 3 miesiące.

ocena stanu klinicznego;
badanie poziomu testosteronu co 3 miesiące;
oznaczenie stężenia PSA co 3 miesiące, w przypadku zwiększenia stężenia, kolejne oznaczenia PSA w celu wykluczenia progresji
biochemicznej wykonywać co 28-30 dni;
scyntygrafia nie rzadziej niż co 6 miesięcy lub w przypadku wskazań klinicznych (w przypadku podejrzenia progresji w postaci
nowych ognisk stwierdzanych w pierwszym badaniu w trakcie leczenia konieczne jest wykonanie badania kontrolnego po kolejnych ≥6 tygodniach);
inne badania w zależności od sytuacji klinicznej i wyjściowej lokalizacji przerzutów, badania oceniające odpowiedź wg RECIST (z wyjątkiem scyntygrafii kości) powinny być wykonywane nie rzadziej niż co 3 miesiące.

W chwili obecnej w Polsce nadal nie jest refundowane leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego z przerzutami u dorosłych mężczyzn, u których nie występują objawy lub występują łagodne objawy po niepowodzeniu leczenia deprywacją androgenów, i u których chemioterapia nie jest jeszcze klinicznie wskazana.
Dichlorek radu Ra-223

Zastosowanie:
Produkt leczniczy Xofigo jest wskazany do leczenia dorosłych pacjentów z opornym na kastrację rakiem gruczołu krokowego z objawowymi przerzutami do kości bez stwierdzonych przerzutów trzewnych.
Lek powinien być podawany wyłącznie przez personel upoważniony do stosowania preparatów radiofarmaceutycznych w wyznaczonych placówkach klinicznych i po ocenie pacjenta przez wykwalifikowanego lekarza
Dawka produktu leczniczego Xofigo to 55 kBq na kg masy ciała, podawane w odstępach 4-tygodniowych w 6 wstrzyknięciach.
Produkt leczniczy Xofigo jest preparatem radiofarmaceutycznym przeznaczonym do terapii, emitującym cząstki alfa. d-223 (w postaci dichlorku radu-223), naśladuje wapń i selektywnie obiera za cel kości, zwłaszcza obszary przerzutów do kości, poprzez tworzenie kompleksów z minerałem kostnym - hydroksyapatytem. Liniowy transfer energii emiterów alfa (80 keV/ µm ) prowadzi do występowania wysokiej częstości pęknięć helisy DNA w sąsiadujących komórkach nowotworowych. Proces ten prowadzi do silnego działania cytotoksycznego. Zasięg odziaływania cząstek alfa radu-223 wynosi poniżej 100 µm (mniej niż 10 średnic komórek), co minimalizuje uszkodzenie otaczających tkanek prawidłowych.
Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność kliniczną produktu leczniczego Xofigo oceniano w prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby, randomizowanym, z wielokrotnym dawkowaniem, wieloośrodkowym badaniu fazy III ALSYMPCA z udziałem pacjentów z opornym na kastrację
rakiem gruczołu krokowego z objawowymi przerzutami do kości. Analiza przeżycia w podgrupach wykazała spójną korzyść w odniesieniu do przeżycia dla leczenia wspomnianym produktem leczniczym, niezależnie od całkowitego stężenia fosfatazy zasadowej (ALP), stosowania bisfosfonianów w momencie rozpoczynania leczenia i wcześniejszego stosowania docetakselu. Mediana całkowitego czasu przeżycia w ramieniu z lekiem badanym wyniosła 14,9 miesięcy (HR 0,69; 95%CI 13,9 – 16,1 pa (2-stronna) 0,00185), w porównaniu do ramienia placebo gdzie wyniosła 11,3 m-ca (HR 0,69; 95%CI 10,4 – 12,8 pa (2-stronna) 0,00185).[8]
Kryteria kwalifikacji do leczenia w ramach programu lekowego przedstawiono w tabeli nr 5.

Tabela 5. Kryteria kwalifikacji i dyskwalifikacji do leczenia opornego na kastrację raka gruczołu krokowego dichlorkiem radu Ra-223

Nazwa leku

Kryteria kwalifikacji

Kryteria dyskwalifikacji

Badania do wykonania przed włączeniem leczenia

Monitorowanie leczenia

Dichlorek radu Ra-223

Do programu kwalifikuje się pacjentów spełniających łącznie następujące kryteria:

histologiczne lub cytologiczne rozpoznanie raka gruczołu krokowego;
kastracyjne stężenie testosteronu (poniżej 50 ng/dl) pomimo prowadzonego farmakologicznego leczenia kastracyjnego (farmakologiczne leczenie kastracyjne powinno być kontynuowane)

lub

po wykonanej kastracji chirurgicznej;
progresja nowotworu definiowana jako:
wzrost stężenia PSA w kolejnych 3 badaniach wykonanych w co najmniej tygodniowych odstępach, w tym co najmniej dwoma wzrostami o 50% wobec wartości wyjściowej, która musi wynosić powyżej 5 ng/ml

lub

wystąpienie objawów progresji zmian w badaniach obrazowych;
potwierdzenie w badaniu scyntygraficznym obecności co najmniej 6 przerzutów do kości;
bóle kostne wymagające stałego stosowania leków przeciwbólowych lub paliatywnej radioterapii w okresie nie więcej niż 12 tygodni przed rozpoczęciem leczenia;
brak przerzutów do narządów trzewnych z wyjątkiem przerzutów do węzłów chłonnych miednicy o wymiarze mniejszym lub równym 2cm w osi krótkiej;
leczenie docetakselem ukończone co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia radem-223

lub

obecność udokumentowanych przeciwwskazań do zastosowania docetakselu;
stan sprawności ogólnej 0-2 według ECOG;
wiek pacjenta: 18 lat i powyżej;
wyniki badania morfologii krwi z rozmazem:
liczba płytek krwi większa lub równa 1,0 x 105/mm3,
bezwzględna liczba neutrofilów większa lub równa 1500/mm3,
stężenie hemoglobiny większe lub równe10,0 g/dl;
stężenie bilirubiny mniejsze lub równe 1,5 GGN;
aktywność AspAT i AlAT mniejsze lub równe 2,5 GGN;
stężenie kreatyniny mniejsze lub równe 1,5 GGN;
oczekiwany czas przeżycia dłuższy niż 6 miesięcy.

Do programu nie kwalifikuje się pacjentów w przypadku wystąpienia co najmniej jednego z poniższych kryteriów:

współistnienie innego aktywnego nowotworu złośliwego (z wyjątkiem raka podstawnokomórkowego skóry)

albo

wcześniejsze zachorowanie na jakikolwiek nowotwór złośliwy, o ile leczenie nie miało charakteru radykalnego lub miało charakter radykalny, ale nie uzyskano całkowitej remisji;
wystąpienie istotnych klinicznie działań niepożądanych spowodowanych chemioterapią, które nie ustępują w ciągu 4 tygodni od przerwania leczenia (z wyjątkiem utrzymującej się neuropatii);
leczenie z zastosowaniem strontu-89, samaru-153, renu-186 lub renu-188 w okresie 24 tygodni przed rozpoczęciem leczenia w ramach tego programu;
kompresja rdzenia kręgowego potwierdzona badaniem klinicznym lub badaniem rezonansu magnetycznego, wymagająca zaopatrzenia miejscowego lub radioterapii (leczenie dichlorkiem radu Ra-223 może zostać podjęte po skutecznym zakończeniu leczenia miejscowego);
obecność przerzutów do mózgu niekontrolowanych leczeniem miejscowym;
obecność co najmniej jednego z następujących schorzeń współistniejących:
niekontrolowana infekcja,
niewydolność serca w stopniu III lub IV NYHA,
choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego,
mielodysplazja szpiku;
niepoddające się leczeniu nietrzymanie kału;
obecność jakichkolwiek innych stanów lub schorzeń, które w opinii lekarza mogą stanowić przeciwwskazanie do zastosowania dichlorku radu Ra-223.

Badania laboratoryjne wykonuje się maksymalnie na 2 tygodnie przed kwalifikacją do programu, badania obrazowe (z wyjątkiem scyntygrafii) na 2 miesiące przed kwalifikacją do programu, scyntygrafię wykonuje się maksymalnie na 3 miesiące przed kwalifikacją pacjenta do programu.
W ramach kwalifikacji pacjenta do programu wykonuje się następujące badania:

morfologia krwi z rozmazem;
oznaczenie stężenia PSA;
oznaczenie w surowicy stężenia: bilirubiny, kreatyniny, fosfatazy alkalicznej, testosteronu;
oznaczenie w surowicy aktywności transaminaz (AspAT, AlAT);
scyntygrafia kości;
tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy;
rtg lub tomografia komputerowa klatki piersiowej.

W ramach monitorowania leczenia w programie każdorazowo przed podaniem kolejnej dawki leku wykonuje się następujące badania:
Po zakończeniu leczenia w programie, w okresie 4-8 tygodni od momentu podania ostatniej dawki leku, jednorazowo wykonuje się badania określone w pkt 1).
Inne badania w razie wskazań klinicznych, zgodnie z decyzją lekarza prowadzącego.
morfologia krwi z rozmazem,
oznaczenie w surowicy stężenia bilirubiny, kreatyniny, fosfatazy alkalicznej,
oznaczenie w surowicy aktywności transaminaz (AspAT, AlAT),
oznaczenie stężenia PSA

Podsumowanie

Dotychczasowe możliwości leczenia chorych z rozpoznaniem raka gruczołu krokowego w fazie oporności na kastrację obejmowały jedynie dwie opcje terapeutyczne: I linia leczenia - docetaksel i w II linii leczenia – octan abirateronu.
Aktualnie od listopada 2017 dostępne są nowe refundowane metody leczenia systemowego.
W pierwszej linii leczenia przed chemioterapią z zastosowaniem docetakselu, istnieje możliwość leczenia octanem abirateronu a w dalszej kolejności w ramach II linii leczenia - Docetaksel.
W przypadku rozpoczęcia leczenia w I linii Docetakselem, posiadamy do wyboru dwa leki w ramach II linii leczenia: octan abirateronu i enzalutamid.
Autor: lek. med. Bartosz Itrych

Piśmiennictwo

Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS et al. COU-AA-302 Investigators. Abiraterone in metastatic prostate cancer without previous chemotherapy. N Engl J Med
Bartosz Itrych, Wojciech Majewski, Wojciech Rogowski. Rak gruczołu krokowego oporny na kastrację. Medical Tribune Maj 2016 – 0179
Wojciechowska U., Olasek P., Czauderna K., Didkowska J. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2014 roku. Centrum Onkologii — Instytut, Warszawa 2016.
GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and PrevalenceWoldwide in 2012. International Agency for Research on Cancer. WHO. globocan.iarc.fr/Pages/summary_table_site_sel.aspx
2013 Jan;368(2):138-48
Fizazi K, Scher HI, Molina A et al. COU-AA-301 Investigators. Abiraterone acetate for treatment of metastatic castration-resistant prostate cancer: final
overall survival analysis of the COU-AA-301 randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol 2012 Oct;13(10):983-92
de Bono JS, Logothetis CJ, Molina A et al. COU-AA-301 Investigators. Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 2011
May;364(21):1995-2005
Parker C, Nilsson S, Heinrich D et al. Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 2013 Jul;369(3):213-23
Scher HI, Fizazi K, Saad F et al. AFFIRM Investigators. Increased survival with enzalutamide in prostate cancer after chemotherapy. N Engl J Med 2012 Sep;367(13):1187-97

W celu umówienia się na konsultację u urologa, onkologa skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Powrót