Leczenie jodem radioaktywnym z powodu wola wieloguzkowatego nadczynnego i pojedynczego guza autonomicznego

Radiojod jest stosowany w schorzeniach tarczycy, których mamy do czynienia z jej nadczynnością, czyli nadprodukcją hormonów tarczycowych. Wyróżniamy tu m.in. chorobę Gravesa-Basedowa, łagodne pojedyncze zmiany guzkowe, wole wieloguzkowe lub rozlane. Radioaktywny izotop jodu często znajduje zastosowanie również w chorobach nowotworowych tarczycy – raka tarczycy oraz jego przerzutów.

Terapia jodem radioaktywnym może być wdrożona jako alternatywa zabiegu chirurgicznego (mającego na celu usunięcie części lub całego gruczołu tarczowego), terapii tkanki pozostałej po zabiegu chirurgicznym lub przy wznowie raka tarczycy.

Leczenie jodem radioaktywnym z powodu wola wieloguzkowatego nadczynnego i pojedynczego guza autonomicznego

Istnieją dwie alternatywne metody leczenia chorych z wolem wieloguzkowym nadczynnym lub pojedynczym guzem autonomicznym − terapia 131I lub strumektomia. Celem leczenia jest wyleczenie nadczynności tarczycy. Decyzja co do wyboru sposobu leczenia powinna uwzględnić sytuację kliniczną i preferencje pacjenta.
Zaletami operacji tarczycy są: duża skuteczność leczenia, szybkie wyleczenie nadczynności tarczycy oraz możliwość badania histopatologicznego guzów tarczycy. Polecany zakres zabiegu to lobektomia lub istmusektomia w przypadku pojedynczego guza autonomicznego i totalna lub prawie totalna strumektomia w przypadku wola wieloguzkowego nadczynnego. Po totalnej lub prawie totalnej strumektomii niedoczynność tarczycy jest konsekwencją operacji i występuje u ponad 99% chorych. Po usunięciu płata z powodu pojedynczego guza autonomicznego hypotyreoza pojawia się u 2-3% chorych. Powikłania totalnego usunięcia tarczycy to trwała niedoczynność przytarczyc (< 2%) i uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego (< 2%). Obustronne porażenie nerwów krtaniowych wstecznych występuje sporadycznie. Po usunięciu płata z cieśnią istnieje niewielkie ryzyko porażenia nerwu krtaniowego wstecznego.
Leczenie 131I wola wieloguzkowego nadczynnego pozwala uzyskać wyleczenie u 81% chorych w ciągu roku po podaniu radioizotopu. U około 20% pacjentów utrzymuje się tyreotoksykoza, co skłania do powtórzenia terapii jodem promieniotwórczym. Niedoczynność tarczycy występuje u 3% chorych po roku, a u 64% po 24 latach po leczeniu.
U pacjentów z pojedynczym guzem autonomicznym terapia 131I pozwala uzyskać wyleczenie nadczynności tarczycy u 93% chorych w ciągu roku po leczeniu. Istnieje ryzyko 6-18% przetrwałej tyreotoksykozy i 5,5% nawrotu tyreotoksykozy po terapii radiojodem. Ryzyko niedoczynności wynosi 7,6% po roku, 46% po dziesięciu latach i 60% po 20 latach.
Ryzyko niedoczynności tarczycy po terapii 131I z powodu wola wieloguzkowego nadczynnego i pojedynczego guza autonomicznego jest większe w przypadku obecności przeciwciał przeciwtarczycowych i gdy w momencie leczenia TSH jest w zakresie normy lub podwyższone na skutek stosowania tyreostatyków.
Powikłaniem po leczeniu 131I może być indukowana radiojodem choroba autoimmunizacyjna tarczycy (ang. Graves like disease) (4%) oraz sporadycznie w przypadku bardzo dużego wola z objawami uciskowymi, obrzęk tarczycy z towarzyszącym bólem, dusznością i stridorem wymagający stosowania glikokortykoidów. Istnieje również obawa związana z możliwością odróżnicowania i przyspieszeniem wzrostu raka tarczycy i minimalnym zwiększeniem ryzyka nowotworów złośliwych innych narządów.

Przygotowanie pacjenta z wolem wieloguzkowym nadczynnym i pojedyńczym guzem autonomicznym do terapii jodem radioaktywnym

Ta grupa pacjentów obejmuje częściej ludzi starszych ze współistnieniem schorzeń układu sercowo-naczyniowego. Nasilenie nadczynności tarczycy po terapii radiojodem może spowodować przyspieszenie czynności serca i nadkomorowe zaburzenia rytmu z migotaniem i trzepotaniem przedsionków włącznie. Zalecane jest przygotowanie beta-blokerem u wszystkich chorych po 60. roku życia, ze współistnieniem chorób układu sercowo-naczyniowego i z nasiloną nadczynnością tarczycy. W tej grupie chorych należy również rozważyć przygotowanie tiamazolem, tak aby uzyskać normalizację hormonów tarczycy, przy utrzymującej się supresji TSH. Podanie 131I przy prawidłowym i podwyższonym TSH zwiększa ekspozycję miąższu pozaguzkowego i nasila ryzyko niedoczynności tarczycy po leczeniu.
Młodzi, ogólnie zdrowi pacjenci z niewielką nadczynnością tarczycy nie wymagają przygotowania tiamazolem i można u nich zastosować wyłącznie beta-bloker. Przed leczeniem konieczne jest wykonanie USG tarczycy oraz BACC guzów podejrzanych w USG oraz „zimnych” w scyntygrafii tarczycy, ponieważ występowanie raka tarczycy w wolu wieloguzkowym nadczynnym wynosi 9%.
Rozpoznanie lub podejrzenie raka tarczycy jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do terapii radiojodem i stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego.

Ustalenie dawki radiojodu u chorego z wolem wieloguzkowym nadczynnym i pojedyńczym guzem autonomicznym

Celem leczenia jest skuteczne wyleczenie nadczynności tarczycy, co szczególnie dotyczy osób starszych z obciążeniami kardiologicznymi. Zastosowanie większych aktywności pozwala uzyskać większy odsetek wyleczeń, ale jednocześnie zwiększa odsetek niedoczynności tarczycy.
Aktywność radiojodu stosowana w leczeniu wola wieloguzkowego nadczynnego wynosi 150-200 µCi/g tkanki tarczycowej i jest wyliczana na podstawie wzoru (masa tarczycy (g) x 150-200 µCi x 1/T24 jodochwytność po 24 godzinach). Maksymalna aktywność dopuszczalna w warunkach ambulatoryjnych to 22 mCi (814 Mbq).
Aktywność terapeutyczna 131I w przypadku pojedynczego guza autonomicznego może być ustalona jako stała dawka 10-20 mCi lub może być obliczona z założeniem zastosowania 150-200 µCi/g tkanki guza. Długotrwała obserwacja pacjentów z małymi guzami < 4 cm, którym podano 13 mCi i z dużymi guzami, którym podano 17 mCi 131I wykazała stopniowe występowanie hypotyreozy w obu grupach pacjentów, co wskazuje, że niedoczynność tarczycy rozwija się z czasem niezależnie od dostosowania dawki do wielkości guza. Obliczenie dawki pozwala jednak zmniejszyć stosowaną aktywność przy takiej samej skuteczności leczenia.

Monitorowanie chorego po leczeniu jodem radioaktywnym z powodu wola wieloguzkowatego nadczynnego i pojedynczego guza autonomicznego

Wizyta kontrolna z oznaczeniem TSH, fT4, fT3 lub total T3 powinna mieć miejsce po upływie 1-2 miesięcy po przeprowadzeniu terapii. Kolejne wizyty są wyznaczane co 1-2 miesiące, aż do uzyskania stabilizacji funkcji tarczycy, a następnie w zależności od potrzeby.
W wolu wieloguzkowym nadczynnym terapia 131I powoduje ustąpienie tyreotoksykozy u 55% po 3 miesiącach leczenia i u 80% po 6 miesiącach leczenia. Objętość wola zmniejsza się w ciągu 3 miesięcy, z dalszym zmniejszeniem w ciągu 24 miesięcy w sumie o 40%.
W pojedynczym guzie autonomicznym nadczynność tarczycy ustępuje u 75% chorych po 3 miesiącach, a objętość guza zmniejsza się o 35% po 3 miesiącach i o 45% po 2 latach. Ryzyko przetrwałej lub nawrotowej nadczynności wynosi 0-30%. Niedoczynność tarczycy w wolu wieloguzkowym występuje u 3% chorych po roku i u 64% po 24 latach, niedoczynność tarczycy w pojedynczym guzie autonomicznym występuje u 8% po roku i u 60% po 20 latach. Może być ona jawna lub subkliniczna i wymaga leczenia l-tyroksyną, zwykle w mniejszych dawkach niż pełna dawka substytucyjna, gdyż zachowana jest częściowo funkcja tarczycy.
Jeśli po 6 miesiącach utrzymuje się tyreotoksykoza, istnieją wskazania do powtórzenia terapii radiojodem.

Gdzie pójść na konsultację do lekarza endokrynologa medycyny nuklearnej?

Najlepsza Poradnia Endokrynologii Ogólnej i Onkologicznej mieści się w Onkolmed Lecznica Onkologiczna na Ursynowie w Warszawie. Konsultuje  w niej bardzo dobra lekarz endokrynolog medycyny nuklearnej.

W celu umówienia się na konsultację u endokrynologa medycyny nuklearnej, onkologa skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Źródła:
pnmedycznych.pl/wp-content/uploads/2017/01/pnm_2016_12_934-941.pdf