Nowotwór złośliwy powieki - rodzaje i leczenie

O to są nowotwory złośliwe powiek?

Nowotwory powiek stanowią od 5 do 10% wszystkich nowotworów złośliwych skóry. Pojawiają się one głównie u osób w wieku starszym, rasy białej, narażonych na przewlekłe działanie promieniowania słonecznego. Patologiczne zmiany powstają głównie na powiece dolnej i w okolicy przyśrodkowego kąta oka. Podobnie jak w innych lokalizacjach, najczęściej jest to rak podstawnokomórkowy skóry, który stanowi 85–95% zmian złośliwych w tej okolicy. Rzadziej występujące — rak kolczystokomórkowy, rak łojowy czy czerniak — wykazują znacznie większą miejscową agresywność i skłonność do przerzutów w obrębie węzłów chłonnych twarzy i szyi.

Większość złośliwych nowotworów pochodzenia nabłonkowego wzrasta na podłożu stanów przedrakowych — rogowacenia słonecznego, skóry pergaminowatej barwnikowej, zespołu Gorlin-Goltz oraz zmian powstałych w konsekwencji radio- lub chemioterapii.
Umiejscowienie, wielkość i patomorfologia guzów powiek, a także unaczynienie tkanek sąsiednich, jak również wiek i stan ogólny chorego, warunkują wybór metody terapeutycznej fizykalnej (krio-, radio-, lasero-, chemio-, fotodynamiczną terapię) i/lub operacyjnej. Zalecaną metodą leczenia nowotworów powiek jest chirurgiczne wycięcie zmiany z marginesem zdrowych tkanek i wykonanie jednoczasowej ich rekonstrukcji. Doszczętność wycięcia ma istotne znaczenie, ponieważ wznowa okazuje się trudniejsza w leczeniu, a inwazyjność guza może wzrosnąć. Rekonstrukcja wczesna lub odroczona do czasu weryfikacji histopatologicznej z reguły wymaga zastosowania wybranych metod plastyki płatowej, przeszczepów skóry lub śluzówki, bądź kojarzenia tych metod w zależności od ubytku powstałego po wycięciu patologicznie zmienionych tkanek.

Jakie choroby rozrostowe dotyczą powiek?

Powieka pokryta jest skórą – z elementów tej tkanki (m.in. keratynocytów, gruczołów łojowych, komórek melanocytarnych) wywodzą się zmiany występujące na tej części aparatu ochronnego oka.
Wyróżniane są:

• rak podstawnokomórkowy: stanowi 90% wspomnianych zmian (dane Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Okulistycznej i Rekonstrukcyjnej). Może rosnąć przez wiele lat (w 2013 roku w katowickim szpitalu leczony był pacjent, u którego choroba rozwijała się przez 12 lat), jest postacią mało inwazyjną: przerzuty odległe praktycznie nie występują, ma natomiast tendencję do rozrostu lokalnego i naciekania sąsiadujących tkanek. W 60% przypadków lokalizuje się w obrębie dolnej powieki.
• rak kolczystokomórkowy: postać rzadsza, ale bardziej agresywna od wspomnianej wcześniej; może się pojawić po nadmiernej ekspozycji na promieniowanie słoneczne czy po styczności z drażniącymi środkami chemicznymi. Przyjmuje zwykle formę owrzodzenia.
• czerniak: zmiana złośliwa, często dająca przerzuty, najbardziej agresywna pośród wymienionych. Rozwija się z komórek barwnikowych skóry, przyjmuje bardzo różne zabarwienie, od czarnego, przez brązowawe do nawet niebieskawego. W przeciwieństwie do pozostałych zmian ma mniejszy związek z zaawansowanym wiekiem - występuje również u ludzi młodych. Może rozwijać się na podłożu znamion wrodzonych.
• rak z gruczołów łojowych: występuje głównie u osób starszych, jest związany z ekspozycją na promieniowanie ultrafioletowe. Charakterystyczną cechą jest tendencja do zajmowania górnej powieki.
• mięsak Kaposiego: forma bardzo rzadka, występuje u osób chorych na AIDS. Zbudowany jest głównie z naczyń włosowatych, zwykle barwy czerwonawej, wyglądem przypomina naczyniaka.

Poza złośliwymi, w obrębie omawianej struktury mogą występować także zmiany łagodne, jak np. skórzak (twór zlokalizowany zwykle w okolicy łuku brwiowego, przesuwalny względem skóry) czy znamiona barwnikowe (wiele z nich to postacie wrodzone, są niegroźne, jednak z wiekiem zwiększa się ryzyko transformacji do formy złośliwej, stąd konieczne jest baczne ich obserwowanie). W postaci czerwonych grudek bądź guzków występują naczyniaki - struktury zbudowane z tkanki naczyniowej, które często obecne są już w chwili urodzenia, mogą pojawiać się jednak w trakcie życia.
Inną postacią niezłośliwą są brodawki łojotokowe, występujące często (szczególnie u starszych osób). Przybierają formę guzków o różnym zabarwieniu (czasami uszypułowanych), mogą też mieć płaski kształt. Przyczyną ich rozwoju jest nadmierne rozmnażanie się komórek naskórka.
Gdy zmiana w obrębie powiek się rozwinie, niezwłocznie należy udać się do lekarza. Ze względu na lokalizację anatomiczną, jak i specyfikę schorzenia, leczeniem nowotworów tej części ciała zajmują się specjaliści dermatologii, chirurgii oraz okulistyki. By zmniejszyć ryzyko zachorowania, należy ograniczyć narażenie na promieniowanie UV (rezygnacja z solarium, noszenie okularów przeciwsłonecznych).

Jak przebiega postępowanie chirurgiczne w leczeniu nowotworów złośliwych powiek?

W chirurgii guzowatych zmian powiek wyróżnia się trzeba dwa etapy:

• całkowite wycięcie zmiany wraz z oceną histologiczną;
• rekonstrukcję powstałego ubytku.

Rekonstrukcja powieki dolnej

Rozmiar ubytku decyduje o doborze techniki rekonstrukcyjnej. Małe ubytki nieprzekraczające 25% (u młodych pacjentów) i 30% (u starszych pacjentów) szerokości powieki zaopatrywane są zwykle przez proste zszycie ubytku polegające na połączeniu części spojówkowo-tarczkowych powiek i odpowiednio warstwy mięśniowo-skórnej. Przy tej technice należy uwzględnić elastyczność i podatność powieki, która jest inna w różnych grupach wiekowych.
Ubytki średniej wielkości dochodzące do 50% szerokości powieki zaopatruje się zwykle płatem rotacyjnym Tenzela po uprzednim wykonaniu kantolizy bocznej.
Ubytki duże – przekraczające 50% szerokości powieki – mogą być zaopatrzone płatem rotacyjnym policzkowym Mustarde’a i przeszczepem śluzówkowo-chrzęstnym lub z wykorzystaniem śluzówki policzka pełnej grubości lub wymagają zastosowania materiału spojówkowo-tarczkowego oraz skórno-mięśniowego celem odtworzenia obu tych różnych anatomicznie i funkcjonalnie warstw powieki z wykorzystaniem płata Koellnera lub techniką Dupuysa-Dutempsa-Hughesa czy metodą Landolta-Hughesa. Metoda Mustarde’a ma przewagę w przypadku ubytków przeważająco wertykalnych, natomiast trzy wymienione wyżej techniki rekonstrukcji powieki dolnej, tzw. techniki z podziału powieki górnej, znajdują zastosowanie raczej w przypadku ubytków przeważająco horyzontalnych. Wykorzystują one materiał do rekonstrukcji blaszki wewnętrznej pochodzący z powieki górnej tego samego oka, lecz różnią się miejscem pobrania. W metodzie Dupuysa-Dutempsa-Hughesa powieka górna rozszczepiana jest na dwie blaszki w linii podziału, którą stanowi linia szara, płat Koelnera wypreparowywany jest poprzez poziome nacięcie spojówkowo-tarczkowe w odległości 4 mm od wolnego brzegu powiekowego i 2 cięcia pionowe biegnące do górnego załamka. Podobnie postępuje się, stosując metodę Landolt-Hughes. Warstwa skórno-mięśniowa jest odtwarzana poprzez płat uszypułowany pochodzący z powieki górnej lub w wyniku pionowej transpozycji niżej położonych warstw lub w drodze wolnego przeszczepu skórnego. Zatem rekonstrukcja blaszki wewnętrznej spojówkowo-tarczkowej dokonywana jest przez wykorzystanie materiału pochodzącego z tarczki powieki górnej, jeżeli jest ona dostępna. Korzystamy wtedy z płata uszypułowanego lub pobieramy materiał jako wolny przeszczep z powieki górnej drugiego oka.
Warstwa blaszki zewnętrznej jest odbudowywana za pomocą płata uszypułowanego z tej samej strony lub przeciwnej (płat wolny). Należy zwrócić uwagę na to, by materiał wykorzystywany do rekonstrukcji był jak najbardziej zbliżony do pierwotnej tkanki, jeżeli chodzi o strukturę, właściwości i barwę, co pozwala uzyskać dobry efekt pooperacyjny. Korzystamy również z chrząstki pobranej z małżowiny usznej lub skóry pobieranej z przestrzeni za uchem.
Aby minimalizować ryzyko martwicy tkanek po przeszczepie, powinniśmy przestrzegać pewnych reguł zwiększających szanse na prawidłowe gojenie. W związku tym nie korzystamy z dwóch wolnych przeszczepów celem rekonstrukcji obu blaszek jednocześnie. Jeżeli jedną warstwę rekonstruujemy płatem wolnym, druga warstwa powinna zostać odtworzona płatem uszypułowanym. Zmniejsza to ryzyko niedokrwienia i niepowodzenia zabiegu wskutek nekrozy tkanek. Można stosować też dwa płaty uszypułowane jednoczasowo.

Rekonstrukcja powieki górnej

Rekonstrukcja górnej powieki przedstawia się jako odrębny problem, ponieważ trzeba w niej uwzględniać aspekt anatomiczny i czynnościowy tej powieki: jej zdolność unoszenia i zamykania przestrzeni międzypowiekowej.
Ubytki do 25% wymiaru horyzontalnego można zaopatrzyć przez proste połączenie brzeg do brzegu.
Ubytki 25–50% nie kwalifikują się do tego typu postępowania ze względu na możliwość wystąpienia ptozy wynikającej z zaburzeń mechaniki powieki. W tych sytuacjach wykorzystujemy płatek pełnościenny pochodzący z powieki dolnej, uszypułowany, nie większy niż ¼ wymiaru poziomego, który rotujemy o 180˚ i wszywamy w miejsce ubytku lub rekonstruujemy wolnym przeszczepem kombinowanym z płatem uszypułowanym.
Ubytki przekraczające 50% wymagają postępowania kilkuetapowego, jeżeli korzystamy z płata uszypułowanego pochodzącego z powieki dolnej, po okresie 4–6 tygodni możemy uwolnić podstawę płata i wszyć go w powiekę górną, dbając o prawidłowe wszycie mięśnia dźwigacza, natomiast ubytek powieki dolnej można zaopatrywać płatem rotacyjnym skroniowym lub policzkowym. Alternatywnie można zastosować wolny przeszczep blaszki wewnętrznej i pokryć go płatem uszypułowanym z sąsiedztwa. Chirurgia rekonstrukcyjna powieki górnej jest trudniejsza i przy dużych ubytkach kilkuetapowa, ale za to lokalizacja guzów zdecydowanie rzadsza niż na powiece dolnej.

Gdzie pójść na konsultację do chirurga onkologa?

Jest wiele ośrodków zdrowia gdzie można pójść na konsultację do chirurga onkologa. Najważniejsze by przyjmował tam bardzo dobry specjalista. Jednym z takich miejsc jest Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie, gdzie w Poradni Nowotworów Głowy i Szyi przyjmuje pacjentów bardzo dobry chirurg szczękowo-twarzowy.

W celu umówienia się na konsultację do chirurga onkologa skontaktuj się z Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod nr tel. +48222902337

Źródła:
kliniki.pl/wiedza/rodzaje-nowotworow-powiek/
journals.viamedica.pl/nowotwory_journal_of_oncology/article/download/20335/15965
przegladokulistyczny.pl/postpowanie_chirurgiczne_w_guzach_powiek