Diagnostyka guzów ślinianek przyusznych

Co to są guzy ślinianek przyusznych?

Guzy ślinianki przyusznej to nieprawidłowy wzrost tkanki ślinianek przyusznych - największa z trzech głównych par gruczołów ślinowych w jamie ustnej i gardle. Ślinianki przyuszne wydzielają ślinę do jamy ustnej, ułatwiając w ten sposób żucie, połykanie i trawienie pokarmu. Jeden gruczoł znajduje się pod każdym uchem, poniżej kości szczęki. Guzy gruczołu zwykle zwiększają swój rozmiar, ale zwykle rosną raczej powoli. Kiedy guzy ślinianek przyusznych zostaną zdiagnozowane jako złośliwe, zwykle można je skutecznie leczyć.

Guzy ślinianek są na ogół dość rzadkie, zwykle występują u zaledwie jednej na 33 000 osób każdego roku. Kiedy takie guzy się jednak rozwijają, zwykle objawiają się jako guzy przyuszne. Około 80 procent guzów ślinianek przyusznych jest zwykle diagnozowanych jako łagodne lub nienowotworowe.

Jak przebiega diagnostyka guzów ślinianki przyusznej?

Wywiad i badanie przedmiotowe
W ogólnej charakterystyce guzów ślinianki przyusznej znajduje zastosowanie „reguła osiemdziesięciu”: 80% nowotworów zlokalizowanych jest w płacie powierzchownym, w 80% są to guzy łagodne, a 80% spośród nich stanowi gruczolak wielopostaciowy. Wobec powyższego w większości przypadków będą to bezbolesne, wolno rosnące, pojedyncze guzy obserwowane przez pacjentów przez miesiące lub nawet lata, które w badaniu fizykalnym przedstawiają się jako gładki, czasami policykliczny, twardy, spoisty, niebolesny guz ruchomy względem skóry i podłoża. Obustronne powiększenie ślinianek przyusznych zazwyczaj nie jest spowodowane zmianą nowotworową, aczkolwiek guz Warthina oraz chłoniak mogą występować synchronicznie w obu gruczołach. Cechą niecharakterystyczną dla nowotworów jest również zmienna wielkość guza, która jest typowa dla zmian zapalnych związanych ze zwężeniem przewodów wyprowadzających ślinę.
Badanie przedmiotowe powinno obejmować poza badaniem palpacyjnym samej ślinianki przyusznej również badanie węzłów chłonnych szyi, ocenę czynności nerwu twarzowego, a w przypadkach guzów położonych głęboko w okolicy zażuchwowej dokładną ocenę podniebienia miękkiego i bocznej ściany gardła w celu wykluczenia szerzenia się guza do przestrzeni przygardłowej.
Prawidłowo przeprowadzone badanie przedmiotowe jest często wystarczające w różnicowaniu guzów przyusznicy ze zmianami występującymi w jej otoczeniu. Torbiele skórzaste i łojowe odróżnia od guzów ślinianki ich powierzchowne położenie i brak ruchomości względem skóry. Przerost i guzy mięśnia żwacza stają się bardziej widoczne i nieruchome podczas zaciskania zębów. Zmiany wywodzące się z wyrostka kłykciowego lub gałęzi żuchwy poruszają się w trakcie otwierani ust i zwykle mają spoistość tkanki kostnej. Błędne rozpoznania zdarzają się natomiast stosunkowo często w przypadku guzów zlokalizowanych w śliniance dodatkowej oraz w ogonie przyusznicy. Pierwsze leczone są jako pierwotne guzy policzka, natomiast drugie jako guzy ślinianki podżuchwowej bądź jako guzy szyi niezwiązane z gruczołami ślinowymi. Trudności sprawia również różnicowanie zmian torbielowatych przyusznicy, gdyż guzy, takie jak gruczolak wielopostaciowy oraz rak śluzowo-naskórkowy, mogą ulegać zwyrodnieniu torbielowatemu. Badaniem palpacyjnym nie można ponadto odróżnić pierwotnego guza ślinianki od przerzutowo zmienionych węzłów przyuszniczych. Dlatego badanie przedmiotowe guzów przyusznicy powinno zawsze obejmować dokładną ocenę ucha, skóry twarzy i owłosionej skóry głowy w celu identyfikacji ewentualnych pierwotnych ognisk raka skóry.
W badaniu podmiotowym i przedmiotowym należy zwrócić szczególną uwagę na te cechy guza, które mogą sugerować jego charakter złośliwy, tj. szybki wzrost, ból, upośledzenie czynności nerwu twarzowego, zaburzenia czucia skóry powierzchni twarzy i okolicy małżowiny usznej, towarzysząca limfadenopatia szyjna, unieruchomienie względem otoczenia, owrzodzenie skóry. Należy jednak zaznaczyć, że większość raków ślinianki przyusznej nie daje wyżej wymienionych dolegliwości i objawów. Jedynie około 30% nowotworów złośliwych zostaje rozpoznanych na podstawie objawów klinicznych, z których największe znaczenie mają: niedowład nerwu twarzowego, głębokie unieruchomienie guza, jego szybki wzrost oraz powiększone węzły chłonne 5]. Ponadto niektóre z tych objawów mogą występować również w guzach łagodnych, np. wystąpienie znacznego przyspieszenia wzrostu i pojawienie się bólu może być spowodowane śródmiąższowym wylewem krwi w gruczolaku wielopostaciowym, a ograniczenie ruchomości guza może wynikać z jego położenia w płacie głębokim przyusznicy i przestrzeni przygardłowej. 

Diagnostyka obrazowa
Do aktualnie stosowanych narzędzi diagnostyki obrazowej guzów ślinianek należą przede wszystkim: ultrasonografia, tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny. Wprowadzenie tych metod badawczych wyparło z praktyki radiologicznej powszechnie stosowane niegdyś: konwencjonalną radiografię i sialografię.
W Polsce, podobnie jak w innych krajach europejskich, najczęściej wykonywanym badaniem jest badanie ultrasonograficzne (USG). Ze względu na dużą dostępność, niski koszt badania oraz możliwość szczegółowej oceny większości z guzów ślinianki przyusznej badanie USG uważane jest za standard diagnostyczny 6, 7]. Niewątpliwie USG bardzo dobrze obrazuje zmiany położone w płacie powierzchownym, natomiast nie sprawdza się w ocenie płata głębokiego. W doświadczonych rękach badanie to pozwala przeanalizować guzy płata powierzchownego z dokładnością podobną do badania TK i MR. Skuteczność różnicowania zmian wewnątrz- i zewnątrzśliniankowych sięga 98%, a zdolność do różnicowania guzów łagodnych i złośliwych waha się od 80 do 87% (większa w guzach przekraczających 1 cm średnicy) 8, 9]. W badaniu USG nie można uwidocznić nerwu twarzowego, ale jego przebieg można pośrednio oszacować, wykorzystując położenie żyły zażuchwowej, która jest blisko z nim związana.
Badanie USG doskonale sprawdza się w wykrywaniu zmian torbielowatych w obrębie guzów ślinianek. Takie zmiany są charakterystyczne dla guza Warthina, mogą występować w raku śluzowo-naskórkowym o niskim stopniu złośliwości, gruczolaku wielopostaciowym oraz mogą być wynikiem martwicy w obrębie jakiegokolwiek guza złośliwego. USG pozwala również wykryć nieme klinicznie guzki w zmianach wieloogniskowych. Wieloogniskowość jest cechą typową dla guza Warthina, raka zrazikowo-komórkowego, oncocytoma i nawrotowego gruczolaka wielopostaciowego.
Guzy łagodne gruczołów ślinowych w badaniu USG dają obraz zmian o niskiej echogeniczności, dobrze odgraniczonych od otaczającej hyperechogennej tkanki gruczołowej. Guzy złośliwe należy podejrzewać w przypadku zmian o nieregularnych i niewyraźnych granicach oraz heterogennej echostrukturze. W badaniu kolorowym Dopplerem oba rodzaje guzów wykazują wzmożone unaczynienie, ale w przypadku promieniowania jonizującego oraz możliwość naprowadzania igły biopsyjnej w czasie rzeczywistym.
Tomografia komputerowa (TK) uważana jest za standard diagnostyczny w przypadkach guzów płata głębokiego mogących szerzyć się do przestrzeni przygardłowej oraz guzów podejrzanych o charakter złośliwy (Ryc. 2, 3) 4, 6, 7]. Szczególnie przydatna w diagnostyce patologii ślinianki przyusznej jest wielorzędowa TK, która w porównaniu z klasyczną TK charakteryzuje się krótszym czasem badania, zmniejszeniem dawki promieniowania i uzyskiwaniem większej ilości danych. Ostatnia cecha zapewnia lepsze różnicowanie tkanek miękkich oraz umożliwia rekonstrukcję obrazu w wielu płaszczyznach. Dzięki temu w badaniu TK można dokładnie określić położenie guza w stosunku do nerwu twarzowego, kierunek naciekania i zajęcie struktur sąsiadujących. Podanie środka cieniującego ułatwia identyfikację zmian i struktur naczyniowych, a także rozpoznanie ognisk martwicy oraz powiększonych węzłów chłonnych. W porównaniu z badaniem metodą rezonansu magnetycznego (MR) tomografia komputerowa lepiej obrazuje struktury kostne i umożliwia wczesne wykrycie nacieku nowotworowego na żuchwie lub podstawie czaszki. Krótki czas badania TK zmniejsza występowanie artefaktów ruchowych. Natomiast ograniczeniem metody są artefakty obrazu spowodowane przez implanty i wypełnienia zębów, szczególnie amalgamatowe, które mogą utrudniać ocenę rozległości nacieku.
Współczynnik pochłaniania promieniowania rentgenowskiego przez śliniankę przyuszną jest zmienny, aczkolwiek zazwyczaj jest nieco niższy od współczynnika dla mięśni. Jest to spowodowane wysoką zawartością tłuszczu w tkance gruczołowej, wzrastającą wraz z wiekiem.
Cennych informacji o prawdopodobnym charakterze zmiany nowotworowej dostarczają nowe techniki czynnościowych badań TK. Spośród tych technik największe zastosowanie znajduje ocena perfuzji krwi w badanej tkance oraz ocena dynamiki wzmocnienia kontrastowego. Perfuzja TK polega na ocenie zmian gęstości tkankowej podczas przepływu jodowego środka kontrastowego przez łożysko naczyniowe badanych tkanek. Jest metodą zapewniającą ilościową ocenę krążenia w badanym obszarze. Stwierdzono istotne statystycznie różnice pomiędzy guzami łagodnymi i złośliwymi w wartościach średniego czasu przepływu (MTT; mean transit time) krwi przez badany obszar guza. Dla większości guzów złośliwych MTT wynosi poniżej 3,5 sekundy, podczas gdy dla guzów łagodnych i tkanki prawidłowej czas ten jest znaczaco dłuższy 13]. Badanie dynamiki wzmocnienia kontrastowego polega na skanowaniu badanego obszaru tkankowego w trakcie dożylnego podawania środka kontrastowego. Amplitudę krzywej wzmocnienia kontrastowego ocenia się od momentu dotarcia kontrastu do badanego obszaru, poprzez fazę napływania (wash in), uzyskania maksimum, aż do końca fazy wypłukiwania (wash out). Sposób, w jaki zmienia się wzmocnienie kontrastowe badanej tkanki, dostarcza pośrednio informacji o jej budowie histologicznej. Jednym z charakterystycznych parametrów jest czas od początku podawania środka kontrastowego do uzyskania maksymalnej amplitudy krzywej wzmocnienia (TTP; Time To Peak). Dla tkanki guza Warthina TTP wynosi 30 sekund, natomiast w guzach złośliwych TTP osiąga wartość 90 sekund. Gruczolak wielopostaciowy charakteryzuje się stałym wzrostem wzmocnienia we wszystkich fazach badania.
Rezonans magnetyczny (MR) ma istotną przewagę nad badaniem USG i TK, jaką jest największa zdolność różnicowania tkanek miękkich. Dodatkowo dzięki łatwości uzyskiwania obrazów w wielu płaszczyznach metoda ta najlepiej nadaje się do oceny guzów szerzących się na podstawę czaszki. W badaniu MR można uwidocznić nawet tak nieuchwytne w innych badaniach obrazowych zmiany, jak szerzenie się nowotworu wzdłuż gałęzi nerwowych. Określenie charakteru w obrazach T1-zależnych po podaniu kontrastu wymaga zastosowania technik spektralnych zapewniających zniesienie sygnału (supresję) tłuszczu (Ryc. 5). Sekwencje T1-zależne są również bardzo przydatne w ocenie szerzenia się nacieku nowotworowego na tkankę kostną oraz wzdłuż nerwów czaszkowych. W kościach objętych procesem nowotworowym hiperintensywny sygnał bogatego w tłuszcz szpiku zostaje zastąpiony przez hipointensywny sygnał tkanki nowotworowej. Cechami nacieku okołonerwowego są: 1) powiększenie średnicy nerwów, 2) poszerzenie otworu podstawy czaszki (n. VII – otwór rylcowo-sutkowy, n. V2 – otwór okragły, n. V3 – otwór owalny), 3) zniknięcie prawidłowego „kołnierza” tkanki tłuszczowej wokół otworów podstawy czaszki, 4) ogniskowe lub ciągłe wzmocnienie kontrastowe nerwów.
Obrazy uzyskiwane w sekwencji T2-zależnej wydają się najbardziej przydatne w określaniu charakteru zmiany nowotworowej. Typowo guzy łagodne mają w sekwencji T2-zależnej sygnał hiperintensywny (Ryc. 6), a guzy złośliwe średnią lub niską intensywność sygnału (Ryc. 7). Jednakże nierzadko zdarzają się odstępstwa od tej reguły. Krwawienie, zwłóknienie lub płyn białkowy w obrębie guza łagodnego może powodować podniesienie intensywności sygnału do poziomu średniego, dając obraz sugerujący obecność zmiany złośliwej. Dodatkowo część guzów złośliwych ma wysoki sygnał w sekwencji T2-zależnej (rak śluzowo-naskórkowy o niskiej złośliwości, niektóre raki gruczołowo-torbielowate oraz sporadycznie gruczolakoraki) i daje obraz zmiany łagodnej. Dodatkowych informacji o charakterze guza może dostarczyć jednorodność guza. Zmiany łagodne prezentują zwykle homogenną intensywność sygnału, aczkolwiek zwapnienia i krwiaki wewnątrz guza mogą odpowiadać za obraz heterogenny symulujący zmianę złośliwą. W przypadkach niejednoznacznych bardzo przydatne są dynamiczne metody obrazowania MR. Guzy złośliwe wykazują w nich wczesne wzmocnienie i powolne wypłukiwanie kontrastu.
Nerw twarzowy w obrazach MR może być widoczny jako hipointensywna struktura wchodząca w śliniankę przyuszną, jednakże przebieg nerwu w samym gruczole ślinowym jest najczęściej niewidoczny. Dlatego większość autorów posługuje się metodami pośrednimi określającymi położenie nerwu w przyusznicy w oparciu o różne punkty i linie topograficzne. Jedną z tych metod jest wyznaczenie linii nerwu twarzowego, która łączy boczną powierzchnię brzuśca tylnego mięśnia dwubrzuścowego z boczną powierzchnią wstępującej gałęzi żuchwy. Posługując się tak wyznaczoną linią, można prawidłowo określić położenia guza w 88% przypadków 17]. Inną techniką jest wyznaczenie linii utrechckiej (Utrecht line – U-line) łączącej najbardziej grzbietowy punkt kręgu C1 lub C2 z żyłą zażuchwową. Skuteczność tej metody oceniana jest na 85% przypadków.
Wskazania do wykonywania wymienionych badań obrazowych w procesie diagnostycznym guzów ślinianek przyusznych nadal podlegają dyskusji. Ze względu na najlepsze różnicowanie tkanek miękkich, MR może dostarczyć najwięcej informacji o naturze guza oraz określić jego położenie względem nerwu twarzowego i dla niektórych autorów jest badaniem obrazowym z wyboru 19]. Koyuncu i wsp. 20] porównali zastosowanie TK i MR w diagnostyce guzów przyusznicy i stwierdzili, że w ich materiale obie metody dostarczyły takich samych informacji ułatwiających rozpoznanie i planowanie leczenia. Zwrócili również uwagę na fakt, że TK jest badaniem tańszym i łatwiej dostępnym. Z tych samych powodów najczęściej wykonywanym badaniem obrazowym jest jednak USG, chociaż charakteryzuje się istotnymi ograniczeniami w porównaniu z pozostałymi metodami. Fee i Tran 21] zasugerowali, że w większości przypadków informacje uzyskiwane w badaniach obrazowych nie wnoszą niczego ponad to, co można uzyskać dzięki wnikliwie zebranemu wywiadowi oraz dokładnie przeprowadzonemu badaniu przedmiotowemu. Teza ta została następnie potwierdzona przez wyniki badania przeprowadzonego przez de Ru i wsp. 18]. Stwierdzili oni, że dokładność oceny lokalizacji guza jest prawie identyczna dla MR i badania palpacyjnego, a obie te metody przewyższają ocenę USG. Wykonanie badania MR zalecają jedynie w przypadkach guzów zlokalizowanych w płacie głębokim oraz guzów złośliwych, zastosowanie USG ograniczają do wykrywania powiększonych węzłów chłonnych oraz nawigowania igły biopsyjnej w BAC.

Diagnostyka patomorfologiczna
Diagnostyka patomorfologiczna guzów ślinianki przyusznej ograniczona jest do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC). Wykonanie biopsji otwartej jest najczęściej przeciwwskazane ze względu na ryzyko rozsiewu komórek nowotworowych i powstania guzów nawrotowych. Wyniki BAC (szczególnie wykonywanej pod kontrolą USG) odznaczają się wysoką dokładnością 22, 23]. Wartości czułości i swoistości wahają się odpowiednio od 81,5% do 93,1% oraz od 97,5% do 99,2% 24, 25]. BAC jest szczególnie użyteczna w różnicowaniu pierwotnych guzów przyusznicy ze zmienionymi przyuszniczymi węzłami chłonnymi. Pomimo to, rutynowe stosowanie BAC w diagnostyce guzów przyusznicy jest wciąż kwestionowane 26]. Przeciwnicy argumentują swoje stanowisko teoretycznym ryzykiem rozsiewu komórek nowotworowych oraz faktem, że wynik BAC w większości przypadków nie wpływa na zaplanowane leczenie. Zwolennicy kierują się chęcią zgromadzenia jak największej ilości informacji o guzie, aby odpowiednio przygotować siebie i chorego na prawdopodobne scenariusze podczas leczenia operacyjnego. Zwracają oni uwagę, że BAC w porównaniu z badaniem klinicznym odznacza się większą czułością i swoistością w różnicowaniu guzów łagodnych i złośliwych 18, 27]. Wyniki badania Cohena i wsp. z Memorial Sloan Kettering Cancer Center 28] jednoznacznie wykazują, że wynik BAC pozytywny dla procesu złośliwego jest powszechnie predykcyjny dla ostatecznego rozpoznania histologicznego.

Gdzie pójść na konsultację do chirurga onkologa?

Jest wiele ośrodków zdrowia gdzie można pójść na konsultację do chirurga onkologa. Najważniejsze by konsultacje odbyły sięprzez  bardzo dobrego  specjalistę. Jednym z takich miejsc jest Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie, gdzie w Poradni Nowotworów Głowy i Szyi przyjmuje pacjentów bardzo dobry chirurg szczękowo-twarzowy.

W celu umówienia się na konsultację do chirurga onkologa skontaktuj się z Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod nr tel. +48222902337

Źródła:
otolaryngologypl.com/api/files/view/5304.pdf
netinbag.com/pl/health/what-are-parotid-tumors.html
otorhinolaryngologypl.com/api/files/view/4746.pdf