Rak przewodowy ślinianek - charakterystyka, diagnoza, leczenie

Co to jest rak przewodowy ślinianek?

Rak przewodowy ślinianek (salivary duct carcinoma , SDC) jest kliniczno-patologicznie odrębnym pierwotnym nowotworem złośliwym gruczołów ślinowych, który po raz pierwszy został opisany przez Kleinsassera i in. w 1968, chociaż w późniejszym przeglądzie dwa z pięciu przypadków były prawdopodobnie rakami nabłonkowo-mioepitelialnymi. Został on zdefiniowany w klasyfikacji WHO z 2005 r. jako „agresywny gruczolakorak przypominający przewodowego raka piersi o wysokim stopniu złośliwości”.
Wcześniej uważano ją za niezwykle rzadką, obecnie rozpoznaje się ją jako nierzadką i stanowi do 2% wszystkich pierwotnych nowotworów nabłonka ślinowego. Większość pacjentów ma ponad 50 lat, a stosunek mężczyzn do kobiet wynosi co najmniej 4:1. Występuje głównie w śliniankach przyusznych, chociaż opisywano przypadki w śliniance podżuchwowej i sporadycznie w śliniankach mniejszych. Większość przypadków rozwija się de novo, chociaż niektóre reprezentują złośliwy składnik raka z gruczolaka pleomorficznego – dokładna proporcja jest niepewna, ponieważ nierzadko można znaleźć hialinizowany obszar zrębu w raku przeodów ślinowych, który może, ale nie musi być pozostałością łagodnego guza; ponadto zgłoszono pojedynczy przypadek związany z (lub w związku z) polimorficznym gruczolakorakiem podniebienia o niskim stopniu złośliwości.

Pacjenci zazwyczaj zgłaszają się z szybko rosnącą masą, często obejmującą nerw twarzowy. SDC to guzy agresywne, często nawracające miejscowo i powodujące przerzuty do węzłów chłonnych i odległych. W rzeczywistości ponad 60% pacjentów umiera z powodu choroby w ciągu 5 lat od początkowego rozpoznania, pomimo radykalnego zabiegu chirurgicznego i uzupełniającej chemioradioterapii. Nie są znane czynniki etiologiczne, chociaż jeden przypadek odnotowano u pacjenta z długotrwałym przewlekłym obturacyjnym zapaleniem sialadenitis, a inny u pacjenta z stwardnieniem ślinianki przyusznej związanym z IgG4.

Co to jest rak przewodów ślinowych in situ?

Chociaż czysty rak przewodów ślinowych in situ (SDCIS) nie został uznany za jednostkę chorobową przez klasyfikację WHO z 2005 r., opisano sporadyczne przypadki zarówno w większych, jak i mniejszych gruczołach, charakteryzujące się wewnątrzprzewodową proliferacją komórek nowotworowych, podobną do raka przewodowego in situ pierś. Rzadkość nie jest zaskakująca, ponieważ rak przewodów ślinowych zwykle występuje w stadium zaawansowanym i inwazyjnym, a ponadto nie ma systemu wczesnego wykrywania analogicznego do programów przesiewowych badań mammograficznych raka piersi.
Zmiany SDCIS obejmują przewody i torbiele, często zawierające martwicze szczątki przypominające zaskórniki (ryc. 5a), czasami ze zwapnieniem. Światło jest pokryte przez nietypowe komórki o różnej grubości od jednej do kilku warstw. W niektórych mniejszych przewodach proliferacja może wypełnić cały prześwit, ale w większych cystach widoczne są różnorodne wzory architektoniczne, w tym „mosty rzymskie”, struktury brodawkowate i sitowate. Komórki wyścielające wykazują różne stopnie pleomorfizmu jądrowego, a centralne jąderka mogą być widoczne. Cytoplazma jest na ogół obfita i eozynofilowa, czasami wakuolizowana, a niektóre komórki mają pyski apokrynowe. Liczby mitotyczne są dość częste, a wskaźnik proliferacji MIB1 na ogół przekracza 10%. Widoczne są różne ilości śluzu luminalnego PAS-dodatniego odpornego na diastazę, ale nie ma prawdziwych komórek kubkowych. Ogniska, w których złośliwe komórki rozrastają się wzdłuż małych przewodów w acini, czyli rakowacenie acini, 5b).
Rozpoznanie raka przewodowego ślinianki in situ wymaga ścisłych kryteriów, w szczególności braku miejscowego naciekania, określanych przez odpowiednie pobranie próbek z całej zmiany oraz obecność nienaruszonej warstwy mioepitelialnej wokół wszystkich wysp nowotworowych. Obejmuje ona płaszcz z małych komórek, zwykle płaskich i niepozornych, a zatem idealnie potwierdzonych przez immunohistochemię dla markerów podstawno-mioepitelialnych, takich jak cytokeratyny 5/6 i 14, p63, kalponina i SMMHC.
Ponieważ opisano tak niewiele przypadków, niewiele wiadomo na temat historii naturalnej czystego SDCIS i nie można stwierdzić, czy opisane przykłady ostatecznie przekształciłyby się w inwazyjne SDC. Warto jednak zauważyć, że jeden z pacjentów w pracy Simpsona i in. mieli mszę „prezent na wiele lat”. Guz został niecałkowicie wycięty, ale nie było nawrotu po ponad 8 latach.
Zależność raka przewodów ślinowych do niskiej jakości sitowej gruczolakoraka torbielowatego (LGCCC) pozostaje niejasny. Mogą to być oddzielne jednostki, ponieważ istnieją znaczące różnice immunohistochemiczne, ale równie dobrze LGCCC może równie dobrze reprezentować skrajnie niski koniec spektrum DCIS ślinowego. Na korzyść tego ostatniego przemawia nakładanie się wzorców architektonicznych na SDCIS, a także sporadyczne przypadki progresji do cytologii wyższego stopnia i/lub inwazji. Nowotwór ten został szczegółowo opisany w innym artykule w tym specjalnym wydaniu.

Jak wygląda diagnostyka różnicowa?

Podczas gdy większość przypadków raka przewodów ślinowych przypomina raka przewodowego piersi o wysokim stopniu złośliwości i jest stosunkowo łatwa do rozpoznania, inne mogą być bardziej problematyczne. Histopatologiczna diagnostyka różnicowa raka przewodów ślinowych obejmuje pierwotne raki onkocytarne, śluzówkowo-naskórkowe i mioepitelialne, a także czerniaka z przerzutami, raka płaskonabłonkowego, raka piersi i prostaty.
Onkocytarny wariant raka przewodów ślinowych prawdopodobnie odpowiada za wiele przypadków wcześniej zdiagnozowanych jako rak onkocytarny, który jest rzadkim nowotworem złośliwym zwykle o wysokim stopniu złośliwości, który jest mało prawdopodobny jako pojedynczy podmiot. Rak śluzówkowo-naskórkowy wysokiego stopnia jest również inwazyjny i wykazuje pleomorfizm jądrowy oraz zwiększoną aktywność mitotyczną. Składa się ze śluzowych komórek kubkowych, komórek wykazujących zróżnicowanie naskórkowe i form pośrednich; około połowa ma translokację MECT1 - MAML2. W raku mioepitelialnym zraziki nowotworowe z centralną martwicą mogą wykazywać powierzchowne podobieństwo do zmian DCIS w raku przewodów ślinowych, ale obszary te zwykle zawierają zwiększone ilości materiału szklistego zrębu. Bardzo różny jest również profil immunohistochemiczny. Gruczolakorak BNO wysokiego stopnia jest diagnozą z wykluczenia w nowotworach, w których nie jest możliwe ustalenie dokładniejszej kategoryzacji; dotyczy to w szczególności małych biopsji, w przypadku których pobieranie próbek jest niewystarczające. Wiele okazuje się być przykładami raka przewodów ślinowych.
Przerzutowy czerniak o wzorze nabłonkowym może naśladować głównie lity SDC, ale można go wykluczyć za pomocą odpowiednich immunomarkerów. Rak płaskonabłonkowy z przerzutami (słabo zróżnicowany, nierogowaciejący), rak prostaty lub sutka mają wygląd raka śliny wysokiego stopnia. Rak płaskonabłonkowy nie ma naciekającego wzoru sitowatego i wykazuje oznaki różnicowania naskórka, takie jak mostki międzykomórkowe. Rak piersi z przerzutami jest mikroskopowo bardzo podobny do inwazyjnego rak przewodów ślinowych i różnicowania można dokonać jedynie na podstawie klinicznej, chociaż dodatni wynik ERα w > 25% komórek nowotworowych zdecydowanie faworyzuje przerzuty, szczególnie przy braku sialoodochodysplazji, której obecność wspierałaby pierwotne pochodzenie śliny. W przerzutowym raku prostaty,dodatnie barwienie pod kątem antygenu swoistego dla prostaty (PSA) jest zwykle diagnostyczne, chociaż rzadko jest wykazywane w raku przewodów ślinowych. Cytokeratyna 7 jest dodatnia w raku przewodów ślinowych, natomiast ujemna w 90% gruczolakoraków stercza. Barwienie receptora androgenowego jest dobrym markerem SDC, ale nie do końca swoistym. Jest dodatni w przerzutowym raku gruczołu krokowego i tylko rzadko w niektórych innych rakach ślinowych.

Gdzie pójść na konsultację do chirurga onkologa?

Jest wiele ośrodków zdrowia gzie można pójść na konsultację do chirurga onkologa. Najważniejsze by przyjmowałby tam bardzo dobry specjalista. Jednym z takich miejsc jest Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie, gdzie w Poradni Nowotworów Głowy i Szyi przyjmuje pacjentów bardzo dobry chirurg szczękowo-twarzowy.

W celu umówienia się na konsultację do chirurga onkologa skontaktuj się z Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod nr tel. +48222902337

Źródła:
https://pbc.gda.pl/Content/4781/stodulski_dominik.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3712088/