Nowotwory głowy i szyi - chemioterapia, radioterapia, immunoterapia

Co to są nowotwory narządów głowy i szyi?

Nowotwory narządów głowy i szyi stanowią istotny problem kliniczny i społeczny. Dotyczą takich narządów głowy i szyi, jak: wargi, jama ustna, gardło (dzielone zwykle jako narząd w medycynie na część nosową, ustną i krtaniową), zatoki przynosowe, gruczoły wytwarzające ślinę, krtań czy ucho. Ich odsetkowy udział wśród wszystkich nowotworów złośliwych w Polsce niezmiennie w ciągu ostatnich lat waha się od 5,5 do 6,2%, co przekłada się na ok. 5500 do 6000 nowych zachorowań rocznie. Podobne wskaźniki zachorowalności dotyczą także innych krajów europejskich i Stanów Zjednoczonych. Nowotwory narządów głowy i szyi cechuje ogólnie niekorzystne rokowanie.

Jak można leczyć nowotwory głowy i szyi?

Nowotwory głowy i szyi można leczyć kilkoma metodami. Może to być chirurgia, chemioterapia, radioterapia, immunoterapia. Wybór metody jest uzależniony od danego przypadku i jest dokonywany indywidualnie. W tym artykule przedstawiamy poza chirurgiczne metody leczenia nowotworów głowy i szyi.

Chemioterapia nowotworów głowy i szyi

Chemioterapia u chorych na raka narządów głowy i szyi może być stosowana w dwojaki sposób. W ramach leczenia z zamiarem wyleczenia chemioterapia jest kojarzona z napromienianiem (najczęściej z jednoczesnym użyciem leku o nazwie cisplatyna), zaś w przypadkach zaawansowanych z zamysłem zwiększenia prawdopodobieństwa wyleczalności miejscowej, w tym jako inna możliwość zapobiegająca okaleczającym zabiegom chirurgicznym. W badaniach  jednoznacznie wykazano, że w takiej sytuacji jednoczesna chemioradioterapia jest skuteczniejsza od wyłącznego napromieniania, choć kosztem ryzyka nasilonych działań niepożądanych. Jednak ta możliwość jest wskazana jedynie dla chorych w dobrym stanie ogólnym i bez dodatkowych chorób.
Inną możliwość leczenia skojarzonego stanowi dodanie wstępnej chemioterapii przed jednoczesną chemoradioterapią, co jest ważne przede wszystkim w przypadkach masywnych przerzutów do węzłów chłonnych szyi. Chemioterapia może być także samodzielnym leczeniem łagodzącym objawy u chorych z nieoperacyjnymi nawrotami lub przerzutami odległymi. Standardowy schemat chemioterapii składa się z 2 leków niszczących komórki raka: cisplatyny i 5-fluorouracylu. U chorych w gorszym stanie ogólnym można rozważyć leczenie innym lekiem o nazwie metotreksat.  W ciągu ostatnich lat wprowadzono także do leczenia nowe leki uszkadzające bezpośrednio komórki raka. Pierwszy z tych leków – cetuksymab – stosuje się jednocześnie z radioterapią lub  łącznie z chemioterapią w razie nawrotu choroby lub przerzutów odległych.

Immunoterapia nowotworów głowy i szyi

Immunoterapia nowotworów polega na uzyskaniu odpowiedzi układu odpornościowego organizmu po zastosowaniu np. przeciwciał i rozpoznawaniu komórek nowotworowych jako „obce” oraz niszczeniu ich przez układ immunologiczny. Niwolumab to przeciwciało monoklonalne łączące się z receptorem programowanej śmierci (PD-1) i blokujące jego oddziaływanie z ligandem PDL-1. Receptor PD-1 to negatywny regulator limfocytów T, hamujący ich działanie. Połączenie PD-1 z PDL-1 – obecnymi na komórkach nowotworowych lub komórkach występujących w mikrośrodowisku guza – skutkuje zahamowaniem namnażania limfocytów T oraz zmniejszeniem produkcji cytokin. Dzięki zastosowaniu niwolumabu dochodzi do zablokowania połączenia receptora z ligandem, co w konsekwencji nasila odpowiedź immunologiczną i prowadzi do niszczenia komórek nowotworowych przez organizm pacjenta.
Badania wykazały, że działająca na układ odpornościowy cząsteczka immunokompetentna niwolumab ponad dwukrotnie wydłuża okres przeżycia pacjentów z zaawansowanymi nowotworami głowy i szyi.
Podczas badań klinicznych z udziałem ponad 350 pacjentów leczonych niwolumabem chorzy z nowotworami głowy i szyi mieli większe szanse na dłuższe przeżycie w porównaniu z grupą kontrolną, leczoną standardową chemioterapią. Po roku pozostało przy życiu 36 proc. leczonych lekiem immunoterapeutycznym – wobec 17 proc. leczonych chemioterapią. Immunoterapia powodowała także mniej skutków ubocznych niż chemioterapia. Korzyści z leczenia immunologicznego były szczególnie widoczne u pacjentów z dodatnim wynikiem testów na obecność wirusa HPV.

Radioterapia nowotworów głowy i szyi

Promieniowanie elektromagnetyczne stosowane w radioterapii skutecznie niszczy komórki nowotworowe. Podczas leczenia NGiS promieniowanie uszkadza jednak ślinianki, komórki nabłonka jamy ustnej. Prowadzi to do zaburzenia wydzielania śliny, a nawet do martwicy żuchwy. Skutki działania promieniowania jonizującego dzielą się na wczesne (ostre) oraz późne (przewlekłe), w zależności od czasu ujawnienia się powikłań. Odczyny wczesne pojawiają się już w trakcie radioterapii lub tuż po jej zakończeniu. Należą do nich m.in.: złuszczenie błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie błony śluzowej, suchość jamy ustnej wskutek zniszczenia ślinianek, wypadanie włosów. Odczyny późne występują najwcześniej po upływie 90 dni do nawet kilku lat od leczenia radioterapeutycznego, w wyniku uszkodzenia komórek o długim czasie obrotu komórkowego. Uszkodzenia te mogą zostać ujawnione dopiero w momencie, gdy komórki wejdą w cykl podziałowy; mogą też w ogóle się nie ujawnić. Późny odczyn popromienny objawia się w regionie głowy i szyi m.in. martwicą żuchwy i/lub szczęki, zmianami zwyrodnieniowymi stawów skroniowo-żuchwowych, trwałym zniszczeniem ślinianki, a także wtórnym nowotworem. Komórki mają zdolność naprawy uszkodzeń popromiennych. Redukcja skutków popromiennych i wzrost efektu terapeutycznego są osiągane poprzez odpowiednie frakcjonowanie dawki. Wzrost dawki frakcyjnej przy zastosowaniu nawet kilkugodzinnej przerwy w napromienieniu, bez zwiększenia całkowitego czasu leczenia, pozwala na naprawę uszkodzeń powstałych w zdrowych tkankach.
Do najczęściej występujących skutków ubocznych radioterapii należy zapalenie błony śluzowej. Objawia się ono m.in. bólem i trudnościami w połykaniu pokarmów. W grupie pacjentów cierpiących na mucositis istnieje zwiększone ryzyko infekcji bakteryjnych i grzybiczych w jamie ustnej. W leczeniu zapalenia błony śluzowej stosowane są środki działające miejscowo oraz ogólnoustrojowo. Do najnowocześniejszych niefarmakologicznych metod działających miejscowo należy terapia laserem helowo-neonowym małej mocy. Terapia ta redukuje ilość zmian, przyspiesza nabłonkowanie oraz łagodzi przebieg choroby. Mechanizm działania wiązki światła lasera na tkanki nie został do końca poznany. Najprawdopodobniej efekt terapeutyczny zależy od stopnia redukcji poziomu cytokin prozapalnych i wolnych rodników. Głównym celem farmakoterapii miejscowej jest działanie: powlekające i osłaniające błony, aseptyczne i antyseptyczne, przyspieszające proliferację nabłonka, łagodzące. Czynnik wzrostu keratynocytów i amifostyna są zalecane jako leki ogólnoustrojowe w zapobieganiu oraz leczeniu zapalenia błony śluzowej jamy ustnej – KGF przyspiesza gojenie ran, amifostyna wykazuje działanie cytoprotekcyjne poprzez usuwanie z komórek wolnych rodników.
Wskutek destrukcyjnego działania promieniowania jonizującego na miąższ ślinianek obserwowana jest suchość w obrębie jamy ustnej i gardła. Wśród rodzajów zaburzeń wydzielania śliny należy różnicować kserostomię z hiposaliwacją. Hiposaliwacja dotyczy obniżonego wydzielania śliny przez gruczoły ślinowe przy zachowanej funkcji wydzielniczej. Kserostomia natomiast to subiektywne odczucie suchości w ustach w wyniku nieodwracalnego uszkodzenia miąższu ślinianek. Dzięki nowoczesnym technikom napromieniania możliwe jest oszczędzenie miąższu i funkcji ślinianek; przed ich wdrożeniem 80% pacjentów po radioterapii NGiS cierpiało na kserostomię. Przy hiposaliwacji zostaje częściowo zachowana funkcja gruczołów ślinowych. Innymi objawami niepożądanymi promieniowania są uszkodzenia kości, zębów, mięśni oraz stawów skroniowo-żuchwowych. Dysfagia występuje u pacjentów, u których w wyniku promieniowania uszkodzone zostały mięśnie uczestniczące w akcie połykania. W późniejszym okresie ujawniania się odczynów popromiennych pojawiają się kserostomia, martwica żuchwy, próchnica, szczękościsk, a także niedoczynność tarczycy(24). Leczenie skojarzone (radioterapia z chemioterapią) nasila wszystkie ww. objawy.
W związku z obniżoną produkcją śliny najważniejsze staje się działanie protekcyjne w obrębie jamy ustnej. Początkowo ma ono na celu uniemożliwienie rozwoju infekcji grzybiczej lub bakteryjnej. Zalecane jest stosowanie płukanek, past do zębów, zawiesin do pędzlowania zawierających nadtlenek wodoru, chlorheksydynę, poliwinylopirolidon czy nystatynę. Działanie przeciwgrzybicze w terapii doustnej wykazują też amfoterycyna B, flukonazol, klotrimazol. Poprawę komfortu życia pacjenta można uzyskać poprzez zastosowanie sztucznej śliny, jednak niektóre preparaty mają odczyn poniżej pH krytycznego szkliwa i mogą sprzyjać demineralizacji. Wzrost sekrecji śliny można osiągnąć w wyniku stymulacji mechanicznej i chemicznej. Pobudzenie wydzielania uzyskuje się poprzez ssanie twardych bezcukrowych cukierków, żucie gumy, spożywanie twardych warzyw lub stosowanie substancji poprawiających smak. Efektywność pobudzenia receptorów jest wysoka, lecz krótkotrwała. W celu uniknięcia dodatkowych komplikacji, wynikających z przeciążenia stawów skroniowo-żuchwowych, i jednocześnie zachowania działania przeciwpróchniczego należy żuć gumę około 5 min. Tabrizi i wsp. udowodnili zależność pomiędzy długotrwałym żuciem gumy a ujawnianiem się schorzeń stawów skroniowo-żuchwowych. Zwiększenie wydzielania śliny powoduje też kwasek cytrynowy. Unika się jednak jego stosowania ze względu na możliwość podrażnienia błony śluzowej jamy ustnej i demineralizację szkliwa. Farmakoterapia jest możliwa jedynie przy częściowo zachowanej funkcji gruczołów. Stosowane są preparaty o działaniu cholinomimetycznym: chlorowodorek pilokarpiny i cewimelina, które wywołują długotrwały efekt wzmożenia sekrecji śliny w leczeniu hiposaliwacji. Modyfikacje dotyczące wydłużenia czasu uwalniania środków cholinomimetycznych ograniczają efekty uboczne terapii (nadmierna potliwość, nudności, wymioty, biegunki)(27). Próchnica jest konsekwencją postępującej destrukcji tkanek zęba w wyniku demineralizacji, której przyczyną są kwasy produkowane przez bakterie podczas procesu fermentacji węglowodanów. Próchnica popromienna rozwija się bardzo szybko. Rozpoczyna się w okolicy przyszyjkowej zęba, a następnie obejmuje całą jego powierzchnię. W swoim przebiegu jest bardziej agresywna niż próchnica egzogenna, co wynika ze zmian ilościowych i jakościowych śliny – w efekcie obserwowany jest spadek przepływu śliny, a więc zmniejszenie działania płuczącego.
Martwica kości układu stomatognatycznego najczęściej dotyczy kości żuchwy i szczęki. Jest to  rodzaj osteoradionekrozy, wynikającej z niedokrwienia. Szczęka i żuchwa ze względu na stale działające na nie siły podczas żucia charakteryzują się zwiększonym metabolizmem i obrotem kostnym. Intensywny proces przebudowy struktur kostnych sprawia, że są one bardziej narażone na negatywny wpływ promieniowania. Żuchwa jest strukturą lepiej ukrwioną niż szczęka i w większym stopniu narażoną na  czynniki mechaniczne, w związku z czym częściej ulega martwicy. Stosunkowo niewielka grubość błony śluzowej jamy ustnej i jej duża podatność na uszkodzenia ułatwiają przedostawanie się bakterii do kości szczęki i żuchwy.
Rozpoznanie radiologiczne martwicy popromiennej ustala się po wykluczeniu wznowy guza w napromienianym polu. Stwierdzenie występowania obszaru bez cech gojenia o średnicy większej niż 1 cm przez minimum 6 miesięcy jest potwierdzeniem obecności ogniska martwicy. W wyniku progresji martwicy kości żuchwy dochodzi do patologicznych złamań, rozwoju przetoki oraz zakażeń. Wyróżnia się trzy etapy rozwoju martwicy: wczesny, podczas trwania radioterapii i późny, następujący nawet kilka lat po zabiegach radioterapeutycznych(32). Obraz radiologiczny ONJ przypomina przewlekłe zapalenie kości i szpiku kostnego – do charakterystycznych objawów należą rozległe ogniska rozrzedzenia struktury kostnej o nieostrych granicach oraz obecność martwaków. Na radiogramach obserwuje się objawy destrukcji i nowotworzenia kości z przesunięciem w stronę procesu nowotworzenia – obraz sklerotyzacji (zagęszczenie utkania kostnego). Kość w budowie jest ziarnista, z rozsianymi ogniskami osteolizy. Granice zmian martwiczych nie są wyraźnie zaznaczone. W przypadku lokalizacji ogniska martwicy blisko brzegu dolnego żuchwy możliwe jest występowanie ogniska resorpcji blaszki zbitej. Destrukcyjny wpływ promieniowania jonizującego po radioterapii NGiS widoczny jest także w strukturach otaczających narząd żucia. Obserwuje się resorpcję kości i sklerotyzację pobliskich struktur anatomicznych.
W celu zminimalizowania rozwoju skutków ubocznych RTH NGiS należy włączyć do terapii działania profilaktyczne, przed rozpoczęciem radioterapii lub w początkowym jej etapie. Działania profilaktyczne obejmują m.in. systematyczne usuwanie płytki nazębnej, stosowanie środków zawierających fluor, kontrolę ilości płytki nazębnej w gabinecie stomatologicznym. Systematyczne utrzymywanie wysokiej higieny jamy ustnej może być dla pacjentów problematyczne. Ważnym aspektem w zachowaniu prawidłowego stanu jamy ustnej jest też prowadzenie diety niskocukrowej. W celu utrzymania wilgotności jamy ustnej zaleca się częste picie napojów (wody lub mleka) oraz eliminację pokarmów suchych. U pacjentów po RTH wskazane jest stosowanie łagodnych past do mycia zębów bez zawartości laurylosiarczanu sodu, który może sprzyjać powstawaniu aft. Płukanki do zębów powinny być łagodne w smaku i bezalkoholowe oraz zawierać fluor. Przy mało nasilonych objawach i braku zakażenia zaleca się płukanie jamy ustnej środkiem antyseptycznym, np. chlorheksydyną. W momencie wykrycia infekcji bakteryjnej konieczne jest włączenie antybiotykoterapii. Patologiczne złamanie trzonu żuchwy, nawracające zakażenia oraz przetoka wewnętrzna kwalifikują chorego do resekcji nekrotycznie zmienionej kości, operacji rekonstrukcyjnej i dożylnego podawania antybiotyku. Po zakończeniu RTH bardzo ważne jest, by w dalszym ciągu dbać o higienę jamy ustnej oraz przeprowadzać regularne badania kontrolne w gabinecie stomatologicznym, co pomoże wykryć na wczesnym etapie ewentualne zmiany i umożliwi szybkie wdrożenie terapii.

Rola wsparcia psychoonkologicznego u chorych z nowotworami głowy i szyi

Odpowiednie nastawienie pacjenta do długotrwałego i wyczerpującego leczenia przekłada się na pozytywne efekty terapii. Zwykle staramy się „zadawać” chorym kolejne cele do zrealizowania, np. odkażanie ran, ćwiczenia logopedyczne i fizjoterapeutyczne, zwiększenie wagi przed radioterapią. Musi się to oczywiście odbywać we współpracy z psychoonkologiem lub lekarzem psychiatrą. Nie jest to powód do wstydu.
Jeżeli wysiłek naszego organizmu współgra z wysiłkiem umysłu, to rezultaty walki z rakiem muszą być lepsze, niż w przypadku pacjentów, którzy na rozpoznanie nowotworu reagują rezygnacją. W tym miejscu warto wspomnieć, że porada psychoonkologiczna może dotyczyć także rodziny pacjenta. Stosunkowo często partnerka lub partner chorego bardziej podupada na zdrowiu psychicznym niż osoba dotknięta nowotworem.
O mrówczej pracy fizjoterapeutów i psychologów dowiadujemy się w czasie pandemii koronawirusa. Dostępność tego typu porad jest ograniczona ze względów epidemiologicznych i obserwuję to niestety po kondycji oraz samopoczuciu pacjentów zgłaszających się na kontrole ambulatoryjne.
Największy problem w dostępności dostrzegam w pomocy logopedycznej dla chorych po leczeniu nowotworów języka, podniebienia, dna jamy ustnej. Logopedzi najczęściej zajmują się zaburzeniami mowy u dzieci. Niewielu specjalistów potrafi pomóc osobom, które może nigdy wcześniej nie sepleniły, ale teraz muszą radzić sobie z połową języka. Współpraca z fizjoterapeutami i logopedami rozumiejącymi problemy pacjentów z nowotworami głowy i szyi jest dla mnie niezwykle istotna.

Gdzie pójść na konsultację do chemioterapeuty, radioterapeuty, psychoonkologa?

Jest wiele ośrodków zdrowia gdzie można pójść na konsultację do chemioterapeuty, radioterapeuty, psychoonkologa. Najważniejsze by przyjmował tam bardzo dobry specjalista. Jednym z takich miejsc jest Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie, gdzie w Poradni Nowotworów Głowy i Szyi przyjmuje pacjentów bardzo dobry chemioterapeuta, radioterapeuta, a w Poradni Zdrowia Psychicznego bardzo dobry psychoonkolog.

W celu umówienia się na konsultację do chemioterapeuty, radioterapeuty, psychoonkologa skontaktuj się z Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod nr tel. +48222902337

Źródła:
immuno-onkologia.pl/immunoterapia-w-nowotworach-glowy-i-szyi/
zwrotnikraka.pl/nowotwory-glowy-szyi-problem-zdrowotny-maciej-rysz/
onkologia.org.pl/nowotwory-narzadow-glowy-i-szyi/#a
psjd.icm.edu.pl/psjd/element/bwmeta1.element.psjd-731269b3-072d-425b-89d6-4cf62751f687