Standardy leczenia chorych na nowotwory płaskonabłonkowe narządów głowy i szyi

Co to są  nabłonkowe nowotwory głowy i szyi?

Pojęcie „nabłonkowe nowotwory głowy i szyi” obejmuje raki umiejscowione w górnej części układu pokarmowego i oddechowego (jama ustna, gardło, krtań, jama nosowa, gruczoły ślinowe i zatoki oboczne nosa). Naturalny przebieg kliniczny i rokowanie w wymienionych nowotworach mogą się różnić w zależności od umiejscowienia, ale podobieństwa diagnostyczne i terapeutyczne powodują ich ujmowanie w jednej grupie. Nowotworom narządów głowy i szyi często towarzyszą poważne dolegliwości fizyczne, które z reguły utrudniają podstawowe czynności życiowe (oddychanie, odżywianie i mowę), a niekiedy mogą upośledzać wzrok, słuch, węch, smak i inne funkcje układu nerwowego. Zniekształcenia i ubytki czynnościowe powodowane chorobą oraz jej leczeniem mają bardzo negatywne skutki psychologiczne i społeczne.

Jaka jest epidemiologia i etiologia nowotworów nabłonkowych regionu głowy i szyi?

Nowotwory nabłonkowe (raki) regionu głowy i szyi stanowią około 5% wszystkich zarejestrowanych w Polsce nowotworów złośliwych (ok. 7% wśród mężczyzn i ponad 1% wśród kobiet). W ostatnich latach występuje rocznie około 6000 nowych zachorowań i 3800 zgonów z powodu omawianych nowotworów. W minionej dekadzie odnotowano spadek zachorowalności na raka krtani i jednocześnie wzrost zachorowań na raka ustnej części gardła.
Raki narządów głowy i szyi są najczęstsze u osób po 45. roku życia (wyjątek stanowi rak nosowej części gardła z większą zachorowalnością między 15. a 35. rokiem życia oraz powyżej 50. roku życia). Zachorowalność jest prawie 5-krotnie wyższa wśród mężczyzn niż u kobiet.
Podstawowym czynnikiem przyczynowym płaskonabłonkowych raków narządów głowy i szyi są kancerogeny zawarte w dymie tytoniowym (inne czynniki to nadużywanie wysokoprocentowego alkoholu, niedostateczna higiena jamy ustnej oraz mechaniczne drażnienie błon śluzowych, np. przez źle dopasowane protezy stomatologiczne). Szczególnie ryzykowna jest jednoczesna ekspozycja na dym tytoniowy i alkohol (efekt kancerogenny synergistyczny, a nie addytywny). W powstawaniu niektórych raków narządów głowy i szyi istotną rolę mogą odgrywać wirusy — zakażenie wirusem Epstei na-Barr występuje u 70–90% chorych na raka nosowej części gardła, a wirus brodawczaka ludzkiego (HPV, human papilloma virus), szczególnie typu 16, stanowi czynnik przyczynowy niektórych nowotworów (przede wszystkim raka ustnej części gardła, rzadziej raka jamy ustnej i krtani). Rosnąca częstość zachorowań na nowotwory o etiopatogenezie wirusowej wiąże się — między innymi — ze zmianami zachowań seksualnych. Raki zależne od zakażenia HPV występują w młodszych grupach wiekowych, zwykle są niżej zróżnicowane i w mniejszym stopniu zależne od wpływu klasycznych czynników kancerogennych oraz charakteryzują się większą wrażliwością na napromienianie i chemioterapię. Obecnie nie ma jednak dowodów o wysokim stopniu wiarygodności, które uzasadniałyby zmianę standardów leczenia.
Chorzy na płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi cechują się zwiększonym ryzykiem wystąpienia drugiego niezależnego nowotworu, szacowanym na prawie 2% rocznie i na 36% w ciągu 20 lat — ryzyko jest spowodowane ekspozycją na wspólne czynniki kancerogenne (przede wszystkim dym tytoniowy). Inne nowotwory pierwotne rozwijają się głównie w drogach oddechowych (płuco, krtań) lub górnym odcinku przewodu pokarmowego (jama ustna, gardło, przełyk), co należy uwzględniać w trakcie badań kontrolnych po zakończeniu leczenia z powodu pierwszego nowotworu.
Nowotworom nabłonkowym narządów głowy i szyi często towarzyszą zaburzenia molekularne, najczęściej: mutacje genów supresorowych (np. TP53), sekwencje mikrosatelitarne (mutacje genów missmatch repair odpowiedzialnych za naprawę DNA), ekspresja, nadekspresja i mutacje receptora dla naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR, epidermal growth factor receptor) i innych z rodziny HER, czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF, vascular endothelial growth factor) i odpowiednich receptorów oraz amplifikacja niektórych onkogenów (np. BCL-1 czy INT-2). Aktywacja szlaków sygnałowych związanych z czynnikami wzrostu lub ich receptorami skutkuje nasileniem proliferacji i migracji komórek nowotworowych, hamowaniem mechanizmów apoptozy, przyśpieszeniem neoangiogenezy oraz stymulowaniem tworzenia przerzutów z efektem klinicznym w postaci progresji nowotworu oraz indukcji oporności na napromienianie i chemioterapię (CTH).

Jakie są standardy leczenia chorych na nowotwory płaskonabłonkowe narządów głowy i szyi?

W postępowaniu z chorymi na nowotwory głowy i szyi, w zależności od stopnia zaawansowania, stosuje się leczenie radykalne, czyli chirurgię i radioterapię, a także chemioradioterapię oraz immunoterapię. W Polsce niezmiennie ogromnym problem pozostaje znaczne zaawansowanie choroby w chwili rozpoznania.
„W przypadku nowotworu we wczesnym stadium, czyli 1. i 2. stopniu zaawansowania miejscowego, przy braku przerzutów w węzłach chłonnych, leczenie jest względnie łatwe i dobrze tolerowane przez chorych. Jest to albo radykalna wyłączna radioterapia w raku krtani, raku ustnej i krtaniowej części gardła, albo chirurgia ewentualnie z uzupełniającą radioterapią w rakach jamy ustnej, zatok obocznych nosa” — mówi prof. dr hab. n. med. Andrzej Kawecki, kierownik Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.
Przy znacznym zaawansowaniu choroby (stopnie 3-4) możliwe są dwie metody: chirurgia z jednoczesną rekonstrukcją i uzupełniającą chemioradioterapią (CTRT). Takie postępowanie dotyczy raka jamy ustnej, zatok obocznych nosa i w innych lokalizacjach, jeżeli są przeciwwskazania do radioterapii. W pozostałych nowotworach złotym standardem jest jednoczesna chemioradioterapia. Stosuje się w niej pochodne platyny. Istnieje również opcja polegająca na skojarzeniu radioterapii (RT) z cetuksymabem, czyli inhibitorem receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR).
Skuteczność RT z cetuksymabem jest niższa od chemioradioterapii, ale większa od wyłącznej radioterapii. „Dlatego w przypadku chorego z przeciwwskazaniami do stosowania cisplatyny, a więc z utrwalonym upośledzeniem czynności nerek, słuchu, utrwalonymi neuropatiami, należy zastosować napromienianie z cetuksymabem. Warunkiem niezbędnym jest stopień sprawności 0-1 według ECOG/WHO. Od 2011 r. jest dostępny program lekowy dla takich pacjentów” — przypomina prof. Kawecki.
Choroba rozsiana i nawroty miejscowe w nowotworach głowy i szyi dotyczą ok. 50 proc. chorych. Chirurgia ratująca jest w tych przypadkach metodą z wyboru. Można ewentualnie rozważyć powtórne napromienianie u chorych, u których upłynął co najmniej rok od poprzedniej radioterapii, a objętość nawrotów jest ograniczona. Największa grupa pacjentów kwalifikuje się do leczenia systemowego (korzyści dla chorych ze stopniem sprawności ECOG/WHO poniżej 2-3).
Jedną z opcji terapeutycznych w przypadku ekspresji PD-L1 jest immunoterapia, szczególnie przy wczesnej (poniżej 6 miesięcy) progresji po CTRT i przeciwwskazaniach do leczenia pochodnymi platyny.
Podstawą leczenia systemowego jest schemat EXTREME, oparty na połączeniu pochodnych platyny i cetuksymabu. Dotychczas nie był on jednak dostępny dla polskich pacjentów. Na najnowszej (marcowej) liście leków refundowanych znalazło się nowe wskazanie dla cetuksymabu w ramach programu lekowego „Leczenie płaskonabłonkowego raka głowy i szyi” umożliwiające zastosowanie schematu EXTREME u pacjentów z chorobą nawrotową i/lub przerzutową.
„Schemat leczenia zaawansowanego raka płaskonabłonkowego oparty na badaniu EXTREME, złożony z pochodnych platyny i cetuksymabu, jest skuteczniejszy od chemioterapii konwencjonalnej zarówno w zakresie odpowiedzi na leczenie, jak i czasu przeżycia. Przypomnę, że nie dotyczy on raków nisko zróżnicowanych: G3-G4. Zachęcam specjalistów do jego rutynowego stosowania, ponieważ z tego typu leczenia chorzy naprawdę odnoszą większą korzyść niż z chemioterapii konwencjonalnej” — wskazuje prof. Kawecki.

Gdzie pójść na konsultację do chemioterapeuty, radioterapeuty, psychoonkologa, chirurga?

Jest wiele ośrodków zdrowia gdzie można pójść na konsultację do chemioterapeuty, radioterapeuty, psychoonkologa, chirurga. Najważniejsze by przyjmował tam bardzo dobry specjalista. Jednym z takich miejsc jest Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie, gdzie w Poradni Nowotworów Głowy i Szyi przyjmuje pacjentów bardzo dobry chemioterapeuta, radioterapeuta, chirurg, a w Poradni Zdrowia Psychicznego bardzo dobry psychoonkolog.

W celu umówienia się na konsultację do chemioterapeuty, radioterapeuty, psychoonkologa, chirurga skontaktuj się z Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod nr tel. +48222902337

Źródła:
pulsmedycyny.pl/standardy-leczenia-chorych-na-nowotwory-plaskonablonkowe-narzadow-glowy-i-szyi-987084
onkologia.zalecenia.med.pl/pdf/zalecenia_PTOK_tom1_01_Nowotwory_nablonkowe_glowy_i_szyi_20140807.pdf