Mielofibroza - rzadko występująca choroba szpiku kostnego

Co to jest mielofibroza?

Mielofibroza jest rzadko występującą chorobą nowotworową szpiku kostnego. Należy do nowotworów mieloproliferacyjnych BCR-ABL1 ujemnych, czyli nowotworów w diagnostyce których nie stwierdza się obecności genu BCR-ABL w badaniach molekularnych szpiku kostnego lub krwi obwodowej. Obecność nieprawidłowego genu BCR-ABL1 na chromosomie 22 wynika z wzajemnej translokacji między chromosomami 9. i 22. pary, jest charakterystyczna dla przewlekłej białaczki szpikowej. Poza mielofibrozą do nowotworów mieloproliferacyjnych BCR-ABL1 ujemnych należy czerwienica prawdziwa i nadpłytkowość samoistna.  Mielofibroza może rozwijać się jako pierwotna choroba lub wtórnie u kilku procent chorych na czerwienicę prawdziwą i nadpłytkowość samoistną. Charakteryzuje się namnażaniem nieprawidłowych prekursorów płytek krwi wydzielających czynniki wzrostu, co pobudza aktywność komórek tkanki łącznej (fibroblastów) w szpiku kostnym. Proces ten prowadzi do włóknienia kolagenowego oraz retikulinowego szpiku (nadmiernego odkładania włókien kolagenowych i retikulinowych). W miarę postępu włóknienia ubywa prawidłowych elementów niezbędnych do produkcji komórek krwi. W zaawansowanych stadiach włóknienia  szpiku występuje obniżona liczba krwinek bialych, czerwonych i płytek krwi, czyli pancytopenia. Wytwarzanie komórek krwi (hematopoeza) zostaje wyparte poza szpik do innych lokalizacji, w tym śledziony i wątroby, a narządy te ulegają znacznemu powiększeniu. W rozmazie krwi stwierdza się tzw. odczyn leukoerytroblastyczny - obecność wczesnych stadiów rozwojowych komórek: blastów i erytroblastów. W warunkach prawidłowych nieobecne są one we krwi dzięki działaniu bariery krew - szpik. Dodatkowo zwiększone uwalnianie czynników wzrostu oraz cząstek białkowych, zwanych cytokinami odpowiada za wystąpienie objawów ogólnych oraz nieprawidłowego rozrostu tkanki kostnej tzw. osteosklerozy.

Jakie są przyczyny mielofibrozy?

Do tej pory nie udało się zidentyfikować czynników sprawczych choroby, wiadomo jednak, że ważną rolę w jej rozwoju odgrywają mutacje genowe JAK2 w komórkach macierzystych szpiku kostnego, a także mutacje MPL i CALR.
Mutacje te sprawiają, że nieprawidłowe komórki w sposób niekontrolowany namnażają się w szpiku kostnym. Co ciekawe, nawet u 15 proc. chorych nie stwierdza się żadnej z tych mutacji. Poza nimi w rozwoju choroby ważną rolę odgrywają również czynniki epigenetyczne.

Jakie są objawy mielofibrozy?

Objawy mielofibrozy zależą od fazy zaawansowania choroby. We wstępnej fazie mielofibrozy, tzw. fazie przedwłóknieniowej (prefibrotycznej) choroba nie daje żadnych objawów, również w badaniach krwi - morfologia jest zwykle prawidłowa, niekiedy tylko stwierdza się podwyższoną liczbę białych krwinek, niektórzy pacjenci mogą mieć niewielką niedokrwistość lub nadpłytkowość. Śledziona jest zwykle prawidłowa (niekiedy nieznacznie powiększona).
Do rozwoju objawowej mielofibrozy dochodzi wraz z progresją włóknienia szpiku. Wówczas pojawiają się objawy ogólne, które mogą wskazywać na wiele innych chorób - część pacjentów początkowo leczona jest z powodu niedokrwistości.

Objawy ogólne mielofibrozy:

• zmęczenie,
• osłabienie,
• duszność podczas wysiłku,
• kołatanie serca,
• wzdęcia,
• uczucie pełności w brzuchu,
• nocne poty,
• powiększona śledziona i wątroba,
• świąd skóry,
• zmiany w morfologii krwi.

Większość pacjentów w chwili rozpoznania choroby ma objawy ogólne, takie jak utrata masy ciała, zmęczenie, nocne poty, świąd skóry. Uciskająca na jelita i żołądek śledziona wywołuje ból brzucha, uczucie ucisku w jamie brzuszne. U niektórych pacjentów może dojść również do zapalenia otrzewnej oraz zawału śledziony, co objawia się silnym bólem w okolicy lewego podżebrza i wysoką gorączką.
– Pacjent skarży się wówczas na uczucie pełności i bólu brzucha, a jego codzienne funkcjonowanie jest utrudnione. Powiększona śledziona może wypełniać lewą stronę jamy brzusznej i wywoływać uczucie pełności i ból w lewym podżebrzu. Podczas gdy u zdrowej osoby waży ok. 150 gramów, u pacjentów z mielofibrozą może osiągnąć masę nawet do 10 kg i osiągać aż 30 cm długości – mówi prof. dr hab. n. med. Joanna Góra-Tybor, kierowniczka Oddziału Hematoonkologii w szpitalu im. M. Kopernika, Klinika Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Część chorych ma również powiększoną wątrobę.

Jak leczy się mielofibrozę?

Głównym celem leczenia chorego na mielofibrozę jest przedłużenie życia, a jeśli to możliwe wyleczenie. Wyleczenie chorego osiąga się jedynie poprzez allogeniczne przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych, potocznie nazywane przeszczepieniem szpiku. Jednak z powodu wysokiej śmiertelności w okresie przygotowującym i wczesnym okresie po przeszczepieniu, ta metoda leczenia zarezerwowana jest dla zaawansowanych faz choroby. U chorych, u których niemożliwe jest wyleczenie, czy przedłużenie życia stosowane są leki łagodzące objawy oraz poprawiające jakość życia.
Wybór leczenia chorego na mielofibrozę zależy od stopnia zaawansowania choroby ocenionego według systemów prognostycznych IPSS, DIPSS, DIPSS plus.
U chorych w przedwłóknieniowej fazie mielofibrozy istotna jest normalizacja podwyższonej liczby krwinek białych oraz płytek krwi, by zmniejszyć ryzyko zakrzepicy, także modyfikacja innych czynników ryzyka zakrzepicy. Dodatkowo ważna jest poprawa jakości życia i spowolnienie postępu choroby do mielofibrozy i ostrej białaczki. W celu obniżenia liczby krwinek białych i płytek krwi stosuje się lek cytostatyczny - hydroksykarbamid (HU), drugą opcją jest interferon alfa. W sytuacji konieczności obniżenia tylko liczby płytek wykorzystuje się anagrelid.
Chorzy na mielofibrozę z grup ryzyka niskiego i pośredniego-1 bez objawów klinicznych nie wymagają leczenia. W obecności objawów wynikających z powiększonej śledziony (bóle brzucha, uczucie rozpierania, wzdęcia) konieczne jest leczenie. W pierwszej kolejności HU. Przy objawach niedokrwistości stosuje się androgeny (w Polsce dostępny jest danazol), glikokortykosteroidy (najczęściej prednizon - Encorton) oraz rzadko talidomid, czy lenalidomid. Czynniki stymulujące wytwarzanie krwinek czerwonych (erytropoetyna) stanowią opcję dla chorych z niedokrwistością, jednak po zastosowaniu erytropoetyny istnieje ryzyko nasilenia pozaszpikowych ognisk krwiotworzenia i dalszego powiększenia śledziony.
Chorzy z grup ryzyka pośredniego-2 i wysokiego poniżej 70 roku życia, bez poważnych chorób przewlekłych są kandydatami do przeszczepienia szpiku. Powinni uzyskać szczegółowe informacje o zabiegu jako jedynej szansie wyleczenia, a jednocześnie obarczonej dużym ryzykiem powikłań i zgonu. Ze względu na duże ryzyko powikłań ta metoda terapii wskazana jest tylko w grupach ryzyka o przewidywanym krótszym czasie przeżycia. Po wyrażeniu zgody przez chorego na zabieg, przeprowadza się kwalifikację do przeszczepienia szpiku oraz rozpoczyna poszukiwanie dawcy macierzystych komórek krwiotwórczych. U chorych nie kwalifikujących się do przeszczepienia stosuje się leczenie objawowe, według zasad opisanych wyżej.
W leczeniu przewlekłym chorych z grup ryzyka pośredniego-2 i wysokiego, także jako przygotowanie chorych do przeszczepienia szpiku kostnego wykorzystuje się nowy lek - ruksolitynib. Blokuje on aktywność cytoplazmatycznej kinazy tyrozynowej JAK1/2. Lek  skuteczny jest w hamowaniu szlaku sygnałowego JAK-STAT zarówno u chorych z obecnością mutacji V617F JAK2, jak i bez niej (niezależnie od profilu mutacji). Ruksolitynib zmniejsza rozmiary śledziony, objawy ogólne, w tym świąd skóry, poty nocne, utratę masy ciała oraz poprawia jakość życia, także przedłuża przeżycie chorych. W Polsce stosowany jest w ramach Programu Terapeutycznego NFZ u chorych z grupy ryzyka pośredniego-2 lub wysokiego według systemu prognostycznego IPSS, z powiększoną co najmniej 5 cm poniżej lewego łuku żebrowego śledzioną oraz z obecnością objawów ogólnych. Jednakże rozważając zastosowanie ruksolitynibu należy wziąć pod uwagę jego potencjalne działania niepożądane, w tym cytopenie (najczęściej niedokrwistość, małopłytkowość), objawy związane z odstawieniem, zwiększone ryzyko infekcji oportunistycznych (typowych dla osób z upośledzoną odpornością).  
U chorych ze znacznie powiększoną śledzioną i brakiem reakcji na leczenie farmakologiczne należy rozważyć inne formy leczenia. Należy do nich: chirurgiczne usunięcie śledziony i radioterapia śledziony. Zabieg chirurgicznego usunięcia śledziony (splenektomia) wykonywany jest bardzo rzadko, obarczony 5-10% ryzykiem zgonu oraz większym ryzykiem powikłań zakrzepowych, krwotocznych i infekcyjnych. Splenektomię należy rozważyć u chorych ze splenomegalią oporną na leczenie farmakologiczne, u chorych z ciężką małopłytkowością, ciężką niedokrwistością, dużym zapotrzebowaniem na przetoczenia krwinek czerwonych, objawowym nadciśnieniem wrotnym. Przy przeciwwskazaniach do splenektomii opcję stanowi radioterapia śledziony. Jednakże obarczona jest ryzykiem powikłań i niską skutecznością. U części chorych problemem po radioterapii jest długotrwała pancytopenia. Odpowiedź na radioterapię utrzymuje się krótko, około 6 miesięcy.
W leczeniu chorych w fazie akceleracji oraz kryzy blastycznej mielofibrozy w pierwszej kolejności należy rozważyć przeszczepienie szpiku kostnego w remisji choroby po wcześniejszym leczeniu lekami hypometylującymi (azacytydyna, decytabina) lub za pomocą intensywnej chemioterapii indukującej dla ostrych białaczek szpikowych. W leczeniu chorych niekwalifikujących się do przeszczepienia szpiku wykorzystuje się leki hypometylujące (azacytydyna, decytabina), chemioterapię nieintesywną lub leczenie w ramach badań klinicznych.
Wiele nowych leków o różnych mechanizmach działania dla chorych na mielofibrozę ocenianych jest w ramach badań klinicznych na świecie. Informacje o tych lekach można uzyskać pod adresem internetowym:  https://clinicaltrials.gov

Gdzie w Warszawie pójść na konsultację do bardzo dobrego hematologa?

Onkolmed Lecznica Onkologiczna to przychodnia w której Działa Poradnia Hematologii Ogólnej i Onkologicznej. Pracuje w niej bardzo dobry hemtolog, który po przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu i dokładnej analizie wyników badań zaleci właściwe leczenie.

W celu umówienia się na konsultację u hematologa skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337.

Źródła:
hematoonkologia.pl/info-o-chorobach/mielofibroza
hematoonkologia.pl/info-o-chorobach/mielofibroza-leczenie
poradnikzdrowie.pl/zdrowie/onkologia/mielofibroza-wloknienie-szpiku-kostnego-przyczyny-objawy-leczenie-aa-FcCn-eVHq-zEm7.html