Jod radioaktywny w leczeniu chorych z oftalmopatią

Co to jest oftalmopatia (Orbitopatia Gravesa)?

Orbitopatia tarczycowa, nazywana także oftalmopatią, jest zespołem objawów ocznych występujących u pacjentów cierpiących na chorobę Gravesa-Basedowa. Choroba Gravesa Basedowa (ChGB) to schorzenie autoimmunologiczne, którego istotą jest produkcja przeciwciał skierowanych przeciwko receptorowi TSH. W przebiegu choroby tarczyca zostaje nadmiernie pobudzona do pracy. U pacjenta rozwija się nadczynność tarczycy oraz wole (przerost tarczycy). 
Choroba Gravesa-Baseowa jest najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy, zaś orbitopatia tarczycowa jest jednym z najczęściej obserwowanych objawów tego schorzenia.
ChGB występuje u 0,5 proc. populacji, bez względu na wiek. Jednakże szczyt zachorowań przypada na 2. i 3. dekadę życia. Z badań epidemiologicznych wynika, że kobiety chorują częściej niż mężczyźni.

Leczenie jodem radioaktywnym u chorych z orbitopatią Gravesa

Orbitopatia Gravesa pogarsza wygląd i funkcję oczu i istotnie wpływa na jakość życia pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa. Łagodne objawy oczne stwierdza się u 30% pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa. Umiarkowana i ciężka orbitopatia występuje rzadko – u około 5% chorych. Orbitopatia Gravesa jest chorobą autoimmunologiczną, a jej patogeneza nie jest do końca poznana. Przyczyną jest rozpoznawanie antygenu wspólnego dla tarczycy i oczodołu, zapewne receptora TSH lub IGF-1 przez autoreaktywne limfocyty T, co powoduje uwalnianie cytokin i indukcję procesu zapalnego w oczodole – naciek komórkowy, gromadzenie glikozaminoglikanów, rozplem tkanki łącznej i tłuszczowej oraz pogrubienie i dysfunkcję mięśni okoruchowych. W skrajnie ciężkich przypadkach dochodzi do uszkodzenia nerwu wzrokowego i owrzodzenia rogówki, co zagraża utratą wzroku. 80% przypadków orbitopatii rozpoczyna się łącznie z nadczynnością tarczycy lub w krótkim czasie po jej wystąpieniu. Naturalny przebieg choroby polega na pojawieniu się fazy aktywnej z nasilaniem się objawów, fazie plateau, a następnie samoistnej remisji w ciągu około 2 lat. Leczenie ma na celu przeprowadzenie chorego przez aktywną fazę choroby bez uszkodzenia funkcji oczu.
Sposób leczenia nadczynności tarczycy wpływa na przebieg orbitopatii Gravesa. Leczenie tyreostatykiem i strumektomia nie mają wpływu na przebieg zmian ocznych, natomiast podanie radiojodu powoduje uwolnienie antygenów tarczycowych, wzrost TRAb utrzymujący się do 5 lat po leczeniu, co może być przyczyną pojawienia się lub nasilenia aktywnej orbitopatii. Progresję orbitopatii Gravesa obserwowano u 32% chorych po leczeniu radiojodem, 10% chorych po tyreoidektomii i u 11% chorych leczonych tyreostatykami.
Nasilenie orbitopatii lub jej de novo wystąpienie zdarza się częściej u osób palących papierosy. Palacze mają większe ryzyko zmian ocznych niezależnie od sposobu leczenia, jednakże po leczeniu jodem promieniotwórczym jest ono największe.
Kolejnym czynnikiem ryzyka nasilenia orbitopatii po terapii radiojodem jest ciężka nadczynność tarczycy i wysoki poziom T3. Wykazano większe prawdopodobieństwo nasilenia zmian ocznych, gdy T3 przekracza 5 nmol/l. Wysoki poziom TRAb (> 8,8 IU/l) pozwala zidentyfikować chorych, u których może dojść do wystąpienia lub pogorszenia orbitopatii po terapii jodem promieniotwórczym. Również niewyrównana hypotyreoza po terapii jodem radioaktywnym jest istotnym czynnikiem ryzyka zmian ocznych. W jednej pracy wykazano, iż profilaktyczne podanie l-tyroksyny – jeszcze przed wystąpieniem niedoczynności tarczycy – zapobiega nasileniu orbitopatii Gravesa. Brak zajęcia oczu przed terapią 131I nie wyklucza pojawienia się zmian de novo po przebytym leczeniu. Ryzyko jest szczególnie wysokie u chorych z niedawno rozpoznaną tyreotoksykozą.
U pacjentów obarczonych ryzykiem pojawienia się lub nasilenia orbitopatii po leczeniu 131I profilaktyczne podanie glikokortykoidów jest prawie zawsze skuteczne.
W metaanalizie 378 chorych bez zmian ocznych lub z łagodną orbitopatią zostało poddanych terapii 131I po zastosowaniu lub bez prewencji glikokortykoidami. Orbitopatia Gravesa wystąpiła lub pogorszyła się u 108 pacjentów, tzn. u około 30% chorych. Progresji nie obserwowano u żadnego ze 171 pacjentów, którzy otrzymali profilaktykę glikokortykoidami.
Według zaleceń ETA/EUGOGO jako profilaktykę zmian ocznych należy podawać prednizon w dawce 0,3-0,5 mg/kg, poczynając od 1.-3. dnia po terapii jodem radioaktywnym i kontynuując leczenie stopniowo, zmniejszając dawkę przez 3 miesiące, przy czym leczenie krótsze – przez 1-2 miesiące – może być równie skuteczne.
Według zaleceń ATA/AACE należy stosować prednizon 0,4-0,5 mg/kg, zaczynając 1-3 dni po leczeniu 131I, kontynuując przez miesiąc, a następnie stopniowo odstawiać w ciągu 2 miesięcy.
Alternatywną metodą leczenia jest podanie niskich dawek prednizonu 0,2 mg/kg, poczynając od dnia następnego po terapii jodem promieniotwórczym i kontynuując leczenie przez okres 6 tygodni. Takie postępowanie jest zwykle skuteczne i pozbawione efektów ubocznych, jednakże, jak ostatnio wykazali autorzy japońscy, u niektórych chorych może być niewystarczające.
Profilaktyka orbitopatii powinna być stosowana u chorych z łagodnymi zmianami ocznymi oraz u chorych bez zmian ocznych, ale przy współistnieniu innych czynników ryzyka, przede wszystkim palenia papierosów oraz wysokiego miana TRAb.
Można odstąpić od profilaktycznego podania glikokortykoidów u chorych bez zmian ocznych lub z nieaktywną orbitopatią Gravesa, jeżeli nie współistnieją inne czynniki ryzyka.
W przypadku umiarkowanej i ciężkiej aktywnej orbitopatii ze znacznym zajęciem tkanek miękkich, proptozą, zajęciem mięśni okoruchowych, neuropatią nerwu wzrokowego lub uszkodzeniem rogówki leczenie 131I jest przeciwwskazane. Najczęściej zaleca się postępowanie zachowawcze polegające na opanowaniu nadczynności tarczycy tyreostatykiem, intensywnym leczeniu orbitopatii, a definitywne leczenie choroby tarczycy przeprowadza się w okresie późniejszym.
Alternatywnym sposobem leczenia jest totalna strumektomia lub totalna strumektomia z późniejszą ablacją tarczycy radiojodem. Eliminacja antygenu tarczycowego powoduje obniżenie TRAb i wpływa korzystnie na przebieg orbitopatii Gravesa. W chwili obecnej leczenie ablacyjne nie znajduje miejsca w rekomendacjach, ze względu na małą ilość leczonych tą metodą chorych, jednakże w niektórych przypadkach można rozważyć ablację tarczycy 131I u chorych z ciężką orbitopatią Gravesa poddanych strumektomii.

Gdzie pójść na konsultację do lekarza endokrynologa medycyny nuklearnej?

Najlepsza Poradnia Endokrynologii Ogólnej i Onkologicznej mieści się w Onkolmed Lecznica Onkologiczna na Ursynowie w Warszawie. Konsultuje  w niej bardzo dobra lekarz endokrynolog medycyny nuklearnej.

W celu umówienia się na konsultację u endokrynologa medycyny nuklearnej, onkologa skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Źródła:
pnmedycznych.pl/wp-content/uploads/2017/01/pnm_2016_12_934-941.pdf
medme.pl/choroby/orbitopatia-tarczycowa-oftalmopatia-objawy-i-leczenie,73762.html