Neurologiczne zespoły paranowowtworowe

Co to są neurologiczne zespoły paranowowtworowe?

Neurologiczne zespoły paranowotworowe to zaburzenia układu nerwowego, które pojawiają się u niektórych osób zmagających się z chorobą nowotworową. Jednak nie są one spowodowane miejscowym działem guza ani jego przerzutami do układu nerwowego.

Neurologiczne zespoły paranowotworowe (NZP) to zaburzenia układu nerwowego, które pojawiają się u niektórych chorych na nowotwór, jednak nie są spowodowane miejscowym działaniem nowotworu (naciek, ucisk) czy jego przerzutami do układu nerwowego, toksycznym działaniem leków przeciwnowotworowych, zmianami naczyniowymi ani współistniejącymi zakażeniami.
Neurologiczne zespoły paranowotworowe diagnozuje się u mniej niż 1 proc. pacjentów z chorobą nowotworową. Do niedawna NZP były rozpoznawane jedynie u osób z nowotworami rozwijającymi się poza układem nerwowym, jednak opisano przypadek NZP u chorego na skąpodrzewiaka, czyli guza mózgu wywodzącego się z komórek gleju skąpowypustkowego.

Jakie wyróżna się neurologiczne zespoły paranowotworowe?

Neurologiczne zaburzenia paranowotworowe mogą dotyczyć wszystkich części ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, a także połączeń nerwowo-mięśniowych i mięśni szkieletowych. Dlatego też obraz kliniczny bywa bardzo zróżnicowany. Natomiast przeciwciała onkoneuronalne, odgrywające kluczową rolę w patogenezie, charakteryzują się wysoką swoistością (>90 proc.), co wykorzystuje się w diagnostyce neurologicznych PNS. Można je stwierdzić zarówno w surowicy, jak i w płynie mózgowo-rdzeniowym.
Zaburzenia układu nerwowego o charakterze paranowotworowym są obserwowane głównie u pacjentów z:

• rakiem drobnokomórkowym płuca;
• grasiczakiem;
• gruczolakorakami;
• chłoniakami.

Często objawy neurologiczne pojawiają się wcześniej, wyprzedzając nawet o wiele miesięcy rozpoznanie choroby nowotworowej. 

Zapalenie układu limbicznego

Objawy zapalenia układu limbicznego, zwykle o 3–5 miesięcy poprzedzające rozpoznanie pierwotnego nowotworu, obejmują:

• zaburzenia pamięci krótkoterminowej lub amnezję;
• dezorientację;
• psychozę (omamy wzrokowe i słuchowe);
• obniżenie nastroju lub depresję;
• uogólnione lub częściowe napady padaczkowe (ok. 50% chorych).

W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdza się nieznaczną pleocytozę z przewagą limfocytów. Wynik badania metodą tomografii komputerowej jest zazwyczaj prawidłowy, natomiast w badaniu metodą rezonansu magnetycznego mózgu w przyśrodkowych partiach płata skroniowego stwierdza się obszary hiperintensywne w sekwencji T2. Do najczęściej wykrywanych przeciwciał onkoneuronalnych należą:

• anty-Hu;
• anty-Ma2;
• anty-CV2.

W diagnostyce różnicowej zapalenia układu limbicznego trzeba również uwzględnić jego nieparanowotworową etiologię. W tej grupie chorych stwierdza się obecność przeciwciała przeciw kanałom potasowym bramkowanym napięciem.
U 45% chorych z zapaleniem układu limbicznego stwierdza się czynność napadową w elektroencefalografii.
U ponad połowy pacjentów z zapaleniem układu limbicznego rozpoznaje się pierwotny nowotwór. W grupie tej stwierdza się:

• drobnokomórkowego raka płuca (40%);
• nowotwory jąder (20%);
• raka sutka (8%);
• ziarnicę złośliwą;
• grasiczaka;
• potworniaka.

Postępowanie z chorymi z zapaleniem układu limbicznego obejmuje przede wszystkim terapia pierwotnego nowotworu. Jak dotąd, brakuje jednoznacznych zaleceń dotyczących leczenia immunomodulującego, jednak opisywano stosowanie dożylnie immunoglobulin, plazmaferezy i steroidów. Natomiast w leczeniu objawowym podawano leki przeciwpadaczkowe i neuroleptyczne. 

Zespół Lamberta-Eatona

Zespół miasteniczny (rzekomomiasteniczny) Lamberta-Eatona występuje u ok. 1 proc. pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca. Jednocześnie niemal 50-60 proc. przypadków zespołu Lamberta-Eatona współistnieje ze wspomnianym nowotworem.
Autoprzeciwciała będące czynnikiem sprawczym zespołu Lamberta-Eatona są skierowane przeciw napięciowo-zależnym kanałom wapniowym w błonie presynaptycznej złącza nerwowo-mięśniowego. Dlatego też w obrazie klinicznym dominują:

• męczliwość;
• osłabienie;
• bóle mięśni, głównie kończyn dolnych, a także ich osłabienie;
• zniesienie odruchów ścięgnistych;
• dysfunkcje układu wegetatywnego.

Zaburzenia na poziomie łącza nerwowo-mięśniowego są charakterystyczne również dla miastenii. Ta nabyta choroba z autoimmunizacji także może stanowić PNS, choć zdarza się to rzadziej niż w przypadku zespołu Lamberta-Eatona. Najczęściej współistnieje z grasiczakami – szacuje się, że miastenia występuje u ok. 30 proc. takich chorych. W tych przypadkach rokowanie jest lepsze, co prawdopodobnie jest uwarunkowane wcześniejszym rozpoznaniem choroby podstawowej i podjęciem skutecznego leczenia.
W przypadku miastenii autoprzeciwciała są skierowane przeciw receptorowi acetylocholiny złącza nerwowo-mięśniowego i receptorowej kinazie tyrozynowej swoistej dla mięśni. Natomiast w obrazie klinicznym dominuje osłabienie mięśni gałek ocznych (opadanie powiek, podwójne widzenie), opuszkowych (cicha mowa, trudności w mówieniu i połykaniu) i mięśni kończyn. Charakterystyczne jest nasilanie objawów w miarę trwania wysiłku fizycznego oraz w ciągu dnia.

Paranowotworowe zwyrodnienie móżdżku

Paranowotworowe zwyrodnienie móżdżku (paraneoplastic cerebellar degeneration) stanowi jeszcze rzadszy PNS. Ta heterogenna grupa zaburzeń charakteryzuje się występowaniem autoprzeciwciał (m.in. anty-Yo, anty-Hu, anty-Tr, anty-Ri), a klinicznie – podostrą ataksją móżdżkową.
Leczenie neurologicznych PNS, poza terapią choroby podstawowej, obejmuje:

• działania immunosupresyjne w celu neutralizacji przeciwciał onkoneuronalnych (glikokortykosteroidy, dożylne immunoglobuliny, ewentualnie plazmafereza);
• zastosowanie inhibitorów acetylocholinoesterazy w miastenii;
• postępowanie objawowe zależnie od obrazu klinicznego.

W odróżnieniu od innych neurologicznych PNS wyleczenie choroby podstawowej często nie gwarantuje ustąpienia objawów neurologicznych. Istotne jest leczenie immunosupresyjne, choć w przypadku czynnej choroby nowotworowej musi być prowadzone bardzo ostrożnie.
Podostra neuropatia czuciowa Rozwój objawów podostrej neuropatii czuciowej ma zwykle przebieg podostry i o ponad 4 miesiące wyprzedza rozpoznanie pierwotnego nowotworu. U chorych stwierdza się:
wieloogniskowe lub asymetryczne zaburzenia czucia;

• zmiany w obrębie kończyn górnych, czasem także twarzy i tułowia;
• zaburzenia chodu, pseudoatetozę;
• względne zachowanie siły mięśniowej, u części chorych — obniżenie napięcia mięśniowego i zanik mięśni;
• zaburzenia autonomiczne — często niedrożność rzekomą jelit.

W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdza się nieznaczną pleocytozę, wzrost miana IgG i obecność prążków oligoklonalnych. Najczęściej wykrywane przeciwciała onkoneuronalne u chorych cierpiących na podostrą neuropatię czuciową to anty-Hu i anty-amfifizyna. W elektromiografii (EMG, elektromyography) zazwyczaj stwierdza się obniżenie lub brak potencjałów czynnościowych we włóknach czuciowych, a w zaawansowanych stadiach choroby — również zajęcie włókien ruchowych. Nowotwory, w których przebiegu występuje podostra neuropatia czuciowa, obejmują:

• drobnokomórkowego raka płuca (70–90% przypadków);
• raka piersi;
• raka jajników;
• chłoniaka.

Postępowanie w przypadku podostrej neuropatii czuciowej polega na wykryciu i leczeniu pierwotnego nowotworu. Leczenie immunosupresyjne bywa skuteczne w pojedynczych przypadkach, głównie u chorych z przeciwciałami anty-Hu, co wskazuje również na rokownicze znaczenie przeciwciał onkoneuronalnych. Natomiast leczenie immunomodulujące (dożylne immunoglobuliny, plazmafereza, steroidy stosowane w monoterapii lub w połączeniu z cyklofosfamidem) nie wykazało skuteczności klinicznej. Postępowanie objawowe obejmuje przede wszystkim leczenie bólu neuropatycznego i zaburzeń autonomicznych, na przykład podciśnienia ortostatycznego.

Zespół opsoklonie/mioklonie

Zespół opsoklonie/mioklonie Paranowotworowy zespół opsoklonie/mioklonie występuje zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Jego objawy obejmują:

• zaburzenia gałkoruchowe polegające na arytmicznych, skojarzonych drganiach gałek ocznych we wszystkich kierunkach, nieustępujących w ciemności ani po zamknięciu oczu;
• uogólnione lub ogniskowe mioklonie;
• ataksję chodu.

W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdza się podwyższone stężenie białka i pleocytozę. Neuroobrazowanie zwykle nie uwidacznia odchyleń, jednak u części chorych w badaniu MRI występują zmiany hiperintensywne w sekwencji T2 zlokalizowane w pniu mózgu. U chorych ze stwierdzonym zespołem opsoklonie/mioklonie zaobserwowano obecność następujących przeciwciał onkoneuronalnych:

• anty-Hu (10% dzieci z rdzeniakiem zarodkowym);
• anty-amfifizyny;
• anty-Ri (rak piersi, drobnokomórkowy rak płuca, rak pęcherza moczowego);
• anty-Ma2.

Nowotwory rozpoznawane w tej grupie chorych obejmują:

• u dzieci
  -rdzeniaka zarodkowego (50%);
• u dorosłych jedynie w 20% przypadków zostaje zidentyfikowany pierwotny nowotwór i zwykle jest to:
  -drobnokomórkowy rak płuca;
  -rak sutka;
  -rak jajnika;
  -nowotwory żołądka, nerek, tarczycy i pęcherza moczowego (rzadziej).

U dorosłych zespół opsoklonie/mioklonie współwystępuje z drgawkami i zespołem nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH, syndrome of inappropriate secretion of antiduretic hormone). Postępowanie z chorymi z zespołem opsoklonie/ /mioklonie polega przede wszystkim na wykryciu i leczeniu nowotworu pierwotnego. U dzieci stosuje się hormon adenokortykotropowy (ACTH, adrenocorticotropic hormone), steroidy i dożylne immunoglobuliny, natomiast u dorosłych: steroidy, cyklofosfamid, azatioprynę, dożylne immunoglobuliny oraz plazmaferezę, której skuteczność opisywano w pojedynczych przypadkach. W leczeniu objawowym podaje się walproinian, baklofen i propranolol. Neuromiotonia paranowotworowa Objawy neuromiotonii paranowotworowej mogą wyprzedzać rozpoznanie pierwotnego nowotworu nawet o 4 lata; obejmują:

• bolesne skurcze mięśni;
• objawy czuciowe (33%);
• nadmierne wydzielanie potu (50%);
• sztywność;
• osłabienie siły mięśniowej.

W badaniu EMG stwierdza się stałą aktywność samoistną w stanie rozluźnienia mięśnia i powtarzające się wyładowania krótkotrwałych potencjałów czynnościowych. Wśród przeciwciał onkoneuronalnych u chorych z neuromiotonią paranowotworową wykrywa się:

• anty-VGKC (35%, a u chorych z grasiczakiem — 80%);
• anty-Hu (drobnokomórkowy rak płuca).

W postępowaniu, poza leczeniem pierwotnego nowotworu, zastosowanie znajduje plazmafereza; poprawę kliniczną wykazano po 6 miesiącach jej stosowania. Natomiast w leczeniu objawowym podaje się fenytoinę i karbamazepinę.

Podostra neuropatia czuciowa

Podostra neuropatia czuciowa (SSN) – pacjenci onkologiczni często skarżą się na nietypowe odczucia takie jak mrowienie, kłucie, drętwienie czy palenie. Są to tzw. parestezje lub czucie opaczne. Drugim zjawiskiem, które może wystąpić u chorych jest hipestezja, czyli osłabienie czucia powierzchniowego. Zespoły paranowotworowe tego typu cechuje ograniczona zdolność odczuwania temperatury, bólu, ucisku czy dotyku. Mogą wystąpić również problemy z odczuwaniem położenia swojego ciała, szczególnie w pozycji stojącej i z zamkniętymi oczami (ataksja czuciowa).

Gdzie w Warszawie znajdę bardzo dobrego neurologa i neurochirurga?

Onkolmed Lecznica Onkologiczna to przechodnia, w której działa Poradnia Neurologiczna gdzie przyjmuje bardzo dobry neurolog.

W celu umówienia się na konsultację u neurologa, neurochirurga skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Źródła:
www.poradnikzdrowie.pl/zdrowie/uklad-nerwowy/neurologiczne-zespoly-paran...
podyplomie.pl/onkologia/27298,zespoly-paranowotworowe-przeglad-najczestszych-jednostek?page=2
journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/article/download/20093/15796+&cd=4&hl=pl&ct=clnk&gl=pl