Rak żołądka - chemioterapia i radioterapia przy operacji

Co to jest rak żołądka?

Rak żołądka to złośliwy nowotwór, który coraz częściej występuje w Polsce (co roku odnotowuje się ponad pięć tysięcy nowych przypadków). Na nowotwór żołądka częściej zapadają mężczyźni niż kobiety, jednak obie te płcie powinny być czujne, aby możliwie wcześnie zdiagnozować chorobę. Choroba jest częstą przyczyną zgonów właśnie ze względu na późną diagnostykę, która utrudnia skuteczne leczenie, a niekiedy wręcz je uniemożliwia. Za najlepszą metodę wykrywającą raka żołądka uważa się gastroskopię, w trakcie której pobierany jest wycinek błony śluzowej do badania. Rokowania w tej chorobie zależą od rodzaju nowotworu (najczęstszą odmianą choroby jest gruczolakorak). Poza gruczolakorakiem rzadszymi rodzajami tego nowotworu są: chłoniaki, rakowiaki, mięsaki oraz nowotwory drobnokomórkowe.

Jakie jest leczenie przedoperacyjne (neoadiuwantowe) i okołooperacyjne?

U większości chorych na raka żołądka, szczególnie w krajach zachodnich, stwierdza się w momencie rozpoznania znaczne miejscowe zaawansowanie nowotworu (T3 lub T4), często również z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych. Tę grupę pacjentów charakteryzuje nie tylko wysokie ryzyko szybkiego uogólnienia choroby, ale także brak możliwości przeprowadzenia zalecanej operacji typu R0 (tak zwana operacja doszczętna; w ocenie makro- i mikroskopowej nie stwierdza się komórek nowotworowych w marginesach usuniętego guza). Leczenie przedoperacyjne stanowi dla tych chorych atrakcyjną opcję terapeutyczną, której podstawowym celem jest ograniczenie zasięgu nowotworu umożliwiające radykalną operację i wcześniejsze systemowe leczenie ewentualnych mikroprzerzutów. Jednocześnie systemowe leczenie przedoperacyjne umożliwia wyodrębnienie grupy pacjentów o bardziej agresywnym przebiegu choroby, u których już w trakcie leczenia dochodzi do szybkiej progresji. Ten rodzaj „negatywnej” selekcji pozwala na uniknięcie obciążającej i niepotrzebnej laparotomii.

Radioterapia przedoperacyjna

Istnieją liczne przesłanki sugerujące, że zastosowanie radioterapii przedoperacyjnej w porównaniu z radioterapią pooperacyjną powinno się wiązać ze znacznymi możliwościami poprawy wyników leczenia miejscowo zaawansowanych nowotworów żołądka. Przede wszystkim ta forma leczenia pozwala na:

• przedoperacyjne zmniejszenie masy nowotworu zwiększające szanse na wykonanie zabiegu typu R0 i minimalizujące ryzyko wystąpienia mikrorozsiewu, — lepszą identyfikację obszaru napromienianego i potencjalnie mniejszą objętość napromienianych tkanek zdrowych,
• lepsze utlenowanie napromienianych tkanek nieuszkodzonych w trakcie operacji zapewniające większą promieniowrażliwość.

Podobnie jak w każdym przypadku radioterapii skojarzonej z chemioterapią, tak i w odniesieniu do radiochemioterapii przedoperacyjnej wykorzystuje się promieniouczulające działanie cytostatyków. Ponadto, w przypadku chorych leczonych przedoperacyjnie istnieje większe prawdopodobieństwo ukończenia zaplanowanej terapii. Wynika to z lepszego stanu ogólnego, nienakładających się powikłań pooperacyjnych i większej motywacji do leczenia. Nie zaobserwowano natomiast, aby zabieg przeprowadzany po radioterapii wiązał się z większym odsetkiem zdarzeń niepożądanych.

Samodzielna (bez skojarzenia z chemioterapią) radioterapia była przedmiotem niewielu badań klinicznych. Do najczęściej cytowanych należy badanie przeprowadzone w chińskiej populacji chorych. Jego wyniki potwierdziły wcześniejsze założenia, że przedoperacyjna radioterapia w dawce 40 Gy (grej — jednostka dawki pochłoniętej) pozwala na zwiększenie odsetka operacyjności (89,5% v. 79%, p = = 0,01), a także odsetka pięcioletnich przeżyć (30% v. 20%, p = 0,009). Wyniki te wymagają potwierdzenia w badaniu zachodniej populacji chorych.

Radioterapia śródoperacyjna

Niektórzy eksperci uważają, że godne uwagi są wyniki leczenia z udziałem radioterapii śródoperacyjnej (IORT, intraoperative radiation therapy). Metoda ta pozwala na podanie stosunkowo wysokiej, jednorazowej dawki frakcyjnej na ściśle zdefiniowany w trakcie operacji obszar z maksymalnym zaoszczędzeniem zdrowych narządów. W badaniu prowadzonym przez National Cancer Institute (NCI) w Stanach Zjednoczonych chorzy z całkowicie usuniętym nowotworem o miejscowym zaawansowaniu byli losowo przydzielani do radioterapii śródoperacyjnej (20 Gy) lub standardowej radioterapii pooperacyjnej (50 Gy). Zarówno mediana czasu do nawrotu choroby, jak i przeżycia całkowitego były korzystniejsze w grupie chorych napromienianych śródoperacyjnie i wynosiły odpowiednio dla obu analizowanych parametrów 21 i 8 miesięcy oraz 21 i 10 miesięcy. Różnice te nie były jednak istotne statystycznie. 

Chemioterapia indukcyjna / przedoperacyjna (neoadiuwantowa) i okołoperacyjna

Wyniki pierwszych badań dotyczących roli chemioterapii przedoperacyjnej, w większości II fazy, wykazały przede wszystkim, że przedoperacyjna chemioterapia nie zwiększa odsetka powikłań pooperacyjnych. Wyniki dotyczące korzyści terapeutycznych nie były jednak zachęcające, tym bardziej że leczenie wiązało się ze znacznym wzrostem toksyczności.

Przełomowe znaczenie kliniczne miało badanie Medical Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy (MAGIC) oceniające skuteczność chemioterapii okołooperacyjnej. Do badania zakwalifikowano 503 pacjentów chorych na operacyjną postać raka żołądka w co najmniej II stopniu zaawansowania klinicznego i w dobrym stanie ogólnym, którzy losowo byli przydzielani do leczenia z udziałem chemioterapii okołooperacyjnej lub postępowania wyłącznie chirurgicznego. Chemioterapia była podawana według schematu ECF (epirubicyna, cisplatyna i 5-fluorouracyl w ciągłym, 21-dniowym wlewie) i obejmowała podanie 3 kursów przed i 3 kursów po operacji. Spośród 250 chorych, którzy powinni otrzymać leczenie skpjarzone, 86% otrzymało zaplanowane 3 kursy przedoperacyjnej chemioterapii, a pełne leczenie tylko 41% badanych. Mimo to odsetek pięcioletnich przeżyć był znamiennie wyższy wśród chorych otrzymujących okołooperacyjną chemioterapię (36% v. 23%, p = 0,009). Chorzy poddani chemioterapii mieli również znamiennie większe prawdopodobieństwo przeżycia wolnego od progresji choroby (PFS, progression- -free survival). W pooperacyjnym badaniu histopatologicznym stwierdzono ponadto, że pacjenci otrzymujący chemioterapię mieli w porównaniu z chorymi leczonymi wyłącznie operacyjnie znamiennie mniejszą średnicę guzów, większy był też udział guzów w stopniu T1 i T2 oraz mniejsza liczba przerzutowych węzłów chłonnych. Za największe ograniczenie badania uznano niewykonywanie laparoskopii diagnostycznej przed włączeniem do niego chorych. Pozwoliłaby ona uniknąć laparotomii u części pacjentów z uogólnioną chorobą.

Pomimo pewnych niedociągnięć, prezentowane badanie miało znaczący wpływ na codzienną praktykę kliniczną i opcja chemioterapii okołooperacyjnej zawarta jest w najnowszych rekomendacjach NCCN, tym bardziej, że jej znaczenie zostało potwierdzone w kilku mniejszych badaniach klinicznych. Obecnie w badaniach klinicznych odnoszących się do roli leczenia przed- lub pooperacyjnego, opcja samodzielnej chirurgii praktycznie nie jest brana pod uwagę.

Chemioradioterapia przedoperacyjna

Chemioradioterapia przedoperacyjna jest metodą stosunkowo często stosowaną w leczeniu wielu miejscowo zaawansowanych nowotworów. Próby takiej terapii były także podejmowane w odniesieniu do nowotworów żołądka. Grupa badaczy z MD Anderson Cancer Center przeprowadziła serię badań II fazy oceniających trzyetapowe leczenie miejscowo zaawansowanych nowotworów żołądka; w każdym przypadku terapia była poprzedzona laparoskopią wykluczającą obecność przerzutów. Etap pierwszy leczenia obejmował 2 cykle indukcyjnej chemioterapii złożonej z 5-fluorouracylu, cisplatyny, leukoworyny lub paklitakselu; etap drugi dotyczył równoczasowej radioterapii (45 Gy/25 frakcji) skojarzonej z chemioterapią (ciągły wlew 5-fluorouracylu z lub bez paklitakselu). Ostatnim, trzecim etapem leczenia była operacja. Ta forma terapii pozwoliła na przeprowadzenie operacji ocenionej jako typ R0 u 70–77% chorych. U 15– –30% operowanych obserwowano całkowitą remisję patologiczną (pCR, pathological complete remission), której osiągnięcie korelowało ze znamiennie dłuższym czasem przeżycia.

W kolejnym badaniu III fazy podjęto próbę odpowiedzi na pytanie, czy dołączenie radioterapii do chemioterapii przedoperacyjnej ma wpływ na poprawę wyników leczenia. W obu ramionach badania chorzy otrzymali 2 kursy chemioterapii PLF (cisplatyna, leukoworyna, 5-fluorouracyl), a następnie pacjenci mający otrzymać radioterapię byli napromieniani do dawki całkowitej 30 Gy podanej w 15 frakcjach w skojarzeniu z jednym dodatkowym cyklem chemioterapii (cisplatyna i etopozyd). Chorzy leczeni w sposób skojarzony mieli znamiennie większe prawdopodobieństwo uzyskania pCR w porównaniu z osobami otrzymującymi samą chemioterapię (15,6% v. 2,0%, p = 0,03). Również odsetek chorych, u których stwierdzono patologiczną cechę N0 był znamiennie wyższy w grupie otrzymującej leczenie skpjarzone (64,4% v. 36,7%, p = 0,01). Chemioradioterapia przedoperacyjna zwiększyła także odsetek trzyletnich przeżyć w porównaniu z chorymi nienapromienianymi z 27,7% do 47,4%, (p = 0,07). Brak istotności statystycznej może wynikać z faktu wcześniejszego zamknięcia badania spowodowanego słabym naborem badanych; z planowanych 354 chorych zrandomizowano zaledwie 119. Z tego powodu wartość przedoperacyjnej chemioradioterapii nie jest ostatecznie potwierdzona i wymaga dalszych badań.

Gdzie pójść do onkologa w Warszawie w celu leczenia nowotworów układu pokarmowego?

Onkolmed Lecznica Onkologiczna jest to przychodnia onkologiczna w Warszawie w której działa Poradnia Nowotworów Układu Pokarmowego. Pracują w niej bardzo dobrzy i polecani lekarze specjaliści specjalizujący się w leczeniu nowotworów układu pokarmowego.
Przychodnia onkologiczna Onkolmed Lecznica Onkologiczna to bardo dobry wybór jeśli szuka się diagnozy i leczenia nowotworów.

W celu umówienia się na konsultację u chirurga, chemioterapeuty, onkologa, skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337.

Źródła:
medonet.pl/choroby-od-a-do-z/choroby-nowotworowe,rak-zoladka---wczesne-objawy--rokowania--leczenie-i-przyczyny,artykul,1581710.html
journals.viamedica.pl/palliative_medicine_in_practice/article/viewFile/28517/23287