Paranowotworowe zwyrodnienie móżdżku - przyczyny, objawy, leczenie, badania

Co to jest paranowotworowe zwyrodnienie móżdżku?

Paranowotworowe zwyrodnienie móżdżku (paraneoplastic cerebellar degeneration – PCD) to choroba układu nerwowego, w przebiegu której dochodzi do niszczenia komórek Purkiniego - neuronów kory móżdżku, czyli komórek zdolnych do przetwarzania i przewodzenia informacji w postaci sygnału elektrycznego.
Paranowotworowe zwyrodnienie móżdżku należy do neurologicznych zespołów paranowotworowych - grupy zaburzeń układu nerwowego, które pojawiają się u chorych na nowotwór, ale nie są spowodowane przerzutami lub miejscowym bezpośrednim działaniem guza. Paranowotworowe zwyrodnienie móżdżku należy do tzw. klasycznych neurologicznych zespołów paranowotworowych, a więc takich, które często współistnieją z rakiem.

Jakie są przyczyny paranowotworowego zwyrodnienia móżdżku?

Nowotwory sprzyjające podostremu zwyrodnieniu móżdżku to:

• u kobiet — rak jajnika i rak sutka;
• u mężczyzn — ziarnica złośliwa, chłoniaki nieziarnicze, może współwystępować z LEMS w raku anaplastycznym drobnokomórkowym płuc.

Do najczęściej spotykanych przeciwciał zalicza się: anty-Yo, anty-Hu, a jeśli współwystępuje z zespołem Lamberta-Eatona — anty-CV2, anty-Tr, anty-Ri.
Istotą zmian neuropatologicznych jest zanik kory móżdżku, który może dotyczyć warstwy zwojowej (komórek Purkinjego) lub warstwy ziarnistej. W pierwszym przypadku komórki zwojowe. Drobne nacieki okołonaczyniowe w istocie białej półkuli mózgu (ośrodek półowalny), składające się z limfocytów CD4+ (powiększenie 400 ×). Wyraźna grudka mikroglejowa w śródmózgowiu; barwienie hematoksyliną i eozyną (powiększenie 200 ×). Odczynowa glejoza astrocytarna na pograniczu istoty białej i kory mózgu; barwienie immunohistochemiczne na obecność kwaśnego białka włókienkowego astrogleju (GFAP, glial fibrillary acidic protein) (powiększenie 400 ×). Wyraźny zanik neuronów kory mózgu; większość widocznych komórek nerwowych wykazuje uszkodzenie (obkurczenie i ciemne zabarwienie perikarionu — zaznaczono strzałkami); barwienie hematoksyliną i eozyną (powiększenie 400 ×) są wyraźnie uszkodzone; dochodzi do ich odcinkowego lub uogólnionego zaniku. Ta forma cerebellopatii jest zwykle jawna klinicznie. Warstwa ziarnista kory móżdżku zazwyczaj jest wyraźnie przerzedzona, ale niekiedy dochodzi do jej prawie całkowitego zaniku. Zanikowi kory móżdżku towarzyszy rozplem gleju Bergmanna. W móżdżku i poza nim niekiedy występują drobne limfocytarne nacieki okołonaczyniowe i grudki mikroglejowe. Zmiany zapalne wskazują raczej na „wciągnięcie” móżdżku w paranowotworowe zapalenie mózgu i rdzenia (patrz wyżej) niż na izolowaną postać cerebellopatii . W jądrach zębatych zmiany występują rzadko i polegają na przerzedzeniu neuronalnym . Zejściową fazą cerebellopatii paranowotworowej może być zanik móżdżku, pęczka klinowatego i smukłego, dróg korowo-rdzeniowych i rdzeniowo-móżdżkowych 

Jakie są objawy paranowotworowego zwyrodnienia móżdżku?

Objawy kliniczne paranowotworowego zwyrodnienia móżdżku rozwijają się zwykle podostro, choć ich początek może być również nagły. Obejmują:

• ataksję tułowia, chodu i symetryczną ataksję kończyn;
• oczopląs;
• nudności;
• zawroty głowy i dyzartrię;
• czasem także podwójne widzenie.

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego wykazuje pleocytozę, podwyższone stężenie białka, a u 60% chorych — obecność prążków oligoklonalnych. Tomografia MR w początkowym stadium choroby nie uwidacznia nieprawidłowości, ponieważ cechy zaniku móżdżku pojawiają się w późniejszych stadiach schorzenia. Zatem, neuroobrazowanie ma znaczenie przede wszystkim w diagnostyce różnicowej zespołu móżdżkowego.
U chorych z paranowotworowym zwyrodnieniem móżdżku zidentyfikowano następujące przeciwciała onkoneuronalne:

• anty-Yo — towarzyszące rakowi jajnika i sutka;
• anty-Hu — u chorych z nowotworem płuc;
• anty-CV2/CRMP5 — u chorych z drobnokomórkowym rakiem płuca;
• nty-Tr — u chorych z ziarnicą złośliwą;
• anty-Ri — u pacjentów z rakiem sutka, nowotworami dróg rodnych, płuc i pęcherza moczowego;
• anty-mGluR1 — u chorych z ziarnicą złośliwą.

Jakie badania wykonuje się w diagnostyce paranowotworowe zwyrodnienie móżdżku?

W diagnostyce  paranowotworowego zwyrodnienie móżdżku dokonuje się badania laboratoryjne, które obejmują poziomy przeciwciał i badania obrazowe.

Badania laboratoryjne

Przeciwciała anty-Yo

Przeciwciała anty-Yo w immunofluorescencji pośredniej są odpowiedzialne za gruboziarnistą reakcję z cytoplazmą komórek Purkinjego (siateczka śródplazmatyczna, układ Golgiego, błona komórkowa), z aksonami oraz z dendrytami. Reagują z białkami o masie 34 kDa i 62 kDa wyizolowanymi z komórek Purkinjego (białko CDR, cerebellar degeneration related protein) w teście potwierdzenia techniką Western blotting. Objawy móżdżkowe u ponad 50% chorych z przeciwciałami anty-Yo wyprzedzają rozpoznanie raka jajnika i raka piersi. Spośród osób z przeciwciałami anty-Yo 30% umiera z powodu narastającego NZP, a 50% — z powodu pierwotnego nowotworu. Średni czas przeżycia u pacjentek z przeciwciałami anty-Yo i rakiem jajnika wynosi 22 miesiące, a z rakiem piersi — 100 miesięcy.
Przeciwciała anty-Hu
Przeciwciała anty-Hu reagują z jądrami neuronów, a skierowane są przeciw białku o masie 35–40 kDa, które wiąże RNA i występuje w OUN i w obwodowym układzie nerwowym. U ludzi zidentyfikowano kilka białek z tej grupy (HuD, HuC, Hel-N1). Wiążą one RNA i są homologiczne z występującymi u muszki owocowej białkami z grupy Elav, które pełnią istotną rolę w rozwoju układu nerwowego. U 8–90% chorych, u których stwierdzono przeciwciała anty-Hu, wykrywa się nowotwór — rak drobnokomórkowy płuca, nerwiak zarodkowy, rzadziej rak niedrobnokomórkowy płuca, gruczołu krokowego lub nasieniak. Przeciwciała anty-Hu występują u 2% osób z podejrzeniem NZP, u których w ciągu 5 lat obserwacji nie wykryto nowotworu. Natomiast u pacjentów z rakiem drobnokomórkowym płuca bez NZP przeciwciała anty-Hu stwierdza się w 1% przypadków, a ich niskie miana — w 16%.

Przeciwciała anty-CV2/ CRMP

Przeciwciała anty-CV2/ CRMP5 są związane ze świeceniem cytoplazmy oligodendrocytów w móżdżku w immunofluorescencji pośredniej. W teście potwierdzenia, przeprowadzanym techniką Western blotting, reagują z białkiem o masie 66 kDa (CV2/CRMP5) związanym z rozwojem układu nerwowego i zidentyfikowanym w mózgach noworodków szczurzych. Przeciwciała anty-CV2 dotychczas wykrywano u chorych z rakiem drobnokomórkowym płuc, grasiczakiem i mięsakiem macicy.
Przeciwciała anty-Tr
Przeciwciała anty-Tr odpowiadają za reakcję z cytoplazmą komórek Purkinjego oraz częściowo dendrytów i aksonów. Obecność przeciwciał antyTr nie jest potwierdzana w badaniach przeprowadzonych metodą Western blotting. U 84% chorych z przeciwciałami anty-Tr stwierdza się obecność anty-MAZ, w grupie kontrolnej — u 12%

Przeciwciała anty-Ri

Przeciwciała anty-Ri odpowiadają za ziarnistą reakcję z jądrami wszystkich neuronów móżdżku. W badaniu metodą Western blotting stwierdza się reakcję przeciwciał anty-Ri z białkami o masie 55 kDa i 80 kDa (białka NOVA1 i NOVA2 zawierające sekwencję wiążącą RNA). Przeciwciała anty-Ri występują u chorych z zespołem paranowotworowym zwyrodnieniem móżdżku. U pacjentów z przeciwciałami anty-Ri wykrywa się najczęściej raka piersi i raka drobnokomórkowego płuc.

Badania obrazowe

Tomografia komputerowa

Badanie głowy metodą tomografii komputerowej (CT, computed tomography) może mieć znaczenie jedynie w diagnostyce różnicowej, pozwalając na wykluczenie przerzutów lub nacieku i ucisku na struktury układu nerwowego. Jednak u chorych z NZP nie wykazuje ono odchyleń od stanu prawidłowego.
Tomografia rezonansu magnetycznego Zmiany w tomografii rezonansu magnetycznego (MRI) występują u chorych z zapaleniem układu limbicznego, zapaleniem pnia mózgu i paranowotworowym zwyrodnieniem móżdżku. W przebiegu zapalenia układu limbicznego w tomografii rezonansu magnetycznego stwierdza się zwykle prawidłowy obraz w sekwencji T1 oraz jedno- lub obustronne hiperintensywne ogniska w przyśrodkowej okolicy płata skroniowego w sekwencji T2, które u części chorych ulegają wzmocnieniu kontrastowemu. Z kolei u pacjentów z zapaleniem pnia mózgu badanie MRI w sekwencjach T2 wykazuje zmiany hiperin- 167 Sławomir Michalak, Klasyfikacja i rozpoznawanie NZP www.ppn.viamedica.pl tensywne ulegające wzmocnieniu po podaniu kontrastu gadolinowego. Natomiast paranowotworowemu zwyrodnieniu mózdżku towarzyszą wykładniki zaniku móżdżku obserwowane w badaniu MRI.
Znaczenie PET w diagnostyce zespołów paranowotworowych Badanie PET stosuje się w diagnostyce neurologicznych zespołów paranowotworowych oraz w procesie diagnostycznym mającym na celu identyfikację pierwotnego nowotworu. W przebiegu zapalenia układu limbicznego w PET stwierdza się wzrost aktywności w przyśrodkowej części płata skroniowego. Natomiast paranowotworowe zwyrodnienie móżdżku charakteryzuje się obniżeniem metabolizmu glukozy w badaniu PET z zastosowaniem fluorodeoksyglukozy. Czułość badania PET w rozpoznawaniu neurologicznych zespołów paranowotworowych określa się jako 75%, a jego specyficzność — jako 87%. Po wykluczeniu przypadków nieprawidłowego wyniku PET, spowodowanego stanem zapalnym, specyficzność wzrasta do 92%.

Jakie leczenie jest właściwe dla paranowotworowe zwyrodnienie móżdżku?

Leczenie neurologicznych zespołów paranowotworoych, poza terapią choroby podstawowej, obejmuje:

• działania immunosupresyjne w celu neutralizacji przeciwciał onkoneuronalnych (glikokortykosteroidy, dożylne immunoglobuliny, ewentualnie plazmafereza);
• zastosowanie inhibitorów acetylocholinoesterazy w miastenii;
• postępowanie objawowe zależnie od obrazu klinicznego.

W odróżnieniu od innych neurologicznych zespołów paranowotworowych wyleczenie choroby podstawowej często nie gwarantuje ustąpienia objawów neurologicznych. Istotne jest leczenie immunosupresyjne, choć w przypadku czynnej choroby nowotworowej musi być prowadzone bardzo ostrożnie.

Gdzie w Warszawie znajdę bardzo dobrego neurologa i neurochirurga?

Onkolmed Lecznica Onkologiczna to przechodnia, w której działa Poradnia Neurologiczna, w której przyjmuje bardzo dobry neurolog.

W celu umówienia się na konsultację u neurologa, neurochirurga, onkologa skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Źródła:
poradnikzdrowie.pl/zdrowie/uklad-nerwowy/paranowotworowe-zwyrodnienie-mozdzku-przyczyny-objawy-i-leczenie-aa-ZFcg-iYuG-Tz28.html
journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/article/viewFile/20061/15764
journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/article/download/20093/15796
journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/article/download/20060/15763
www.podyplomie.pl/onkologia/27298,zespoly-paranowotworowe-przeglad-najcz...