Rak żołądka - leczenie uzupełniające

Co to jest rak żołądka?

Rak żołądka to złośliwy nowotwór, który coraz częściej występuje w Polsce (co roku odnotowuje się ponad pięć tysięcy nowych przypadków). Na nowotwór żołądka częściej zapadają mężczyźni niż kobiety, jednak obie te płcie powinny być czujne, aby możliwie wcześnie zdiagnozować chorobę. Choroba jest częstą przyczyną zgonów właśnie ze względu na późną diagnostykę, która utrudnia skuteczne leczenie, a niekiedy wręcz je uniemożliwia. Za najlepszą metodę wykrywającą raka żołądka uważa się gastroskopię, w trakcie której pobierany jest wycinek błony śluzowej do badania. Rokowania w tej chorobie zależą od rodzaju nowotworu (najczęstszą odmianą choroby jest gruczolakorak). Poza gruczolakorakiem rzadszymi rodzajami tego nowotworu są: chłoniaki, rakowiaki, mięsaki oraz nowotwory drobnokomórkowe.

Jakie jest leczenie uzupełniające (adiuwantowe)?

Podobnie jak w przypadku leczenia przedoperacyjnego, w leczeniu pooperacyjnym stosuje się zarówno radioterapię, jak i chemioterapię, a także skojarzenie obu tych metod. Ostatnio rozpoczęto także badania nad zastosowaniem w leczeniu uzupełniającym terapii ukierunkowanych molekularnie. Zgodnie z definicją leczenia uzupełniającego, termin ten odnosi się do terapii dodatkowej stosowanej w celu poprawy współczynnika wyleczeń chorych poddanych wcześniej potencjalnie radykalnej resekcji nowotworu. W odniesieniu do raka żołądka, leczenie uzupełniające może być rozważane u chorych, u których wykonano resekcję nowotworu typu R0 lub R1 i nie stwierdzono przerzutów odległych. Leczenie pooperacyjne, ze względu na stosunkowo szybką dynamikę tworzenia przerzutów, powinno być rozpoczęte najszybciej, jak to możliwe (maks. 8–12 tyg. po operacji).

Chemioterapia uzupełniająca

Jeszcze do niedawna wyniki badań dotyczących roli samej chemioterapii w uzupełniającym leczeniu raka żołądka nie były zachęcające. Ponieważ większość z nich była przeprowadzona w niewielkich grupach chorych, opracowano kilka metaanaliz, obejmujących po kilka tysięcy badanych każda. Na ich podstawie uznano, że chemioterapia uzupełniająca nie ma wpływu na wydłużenie czasu przeżycia. Przełomowe było japońskie badanie, w którym po radykalnym zabiegu operacyjnym typu R0, D2 część chorych w sposób losowy przydzielono do leczenia preparatem S-1. Jest to lek doustny składający się z tegafuru (prolek), 5-fluorouracylu i 2 substancji wspomagających. Zmniejszenie względnego ryzyka nawrotu choroby u chorych otrzymujących S-1 wynosiło 38% (p < 0,0001). Spośród 1059 przydzielonych do badania pacjentów, 3 lata bez nawrotu choroby przeżyło 72,1% osób otrzymujących S-1 i 60,1% chorych leczonych wyłącznie operacyjnie (p = 0,0001); trzyletnie przeżycia całkowite wynosiły odpowiednio 80,1% i 70,1%. Wyniki badania nie zostały jeszcze potwierdzone w innej niż wschodnia populacji chorych. 
Obiecujące są również wyniki ostatniej metaanalizy opublikowanej przez Global Advanced/Adjuvant Stomach Tumor Research International Collaboration (GASTRIC Group) w 2010 roku. Po szczegółowej analizie danych zebranych indywidualnie od prawie 4000 chorych uczestniczących w 17 badaniach klinicznych, wykazano, że uzupełniająca chemioterapia zawierająca fluoropirymidyny, niezależnie od zastosowanych schematów leczenia, nieznacznie, ale istotnie statystycznie poprawia wyniki leczenia zarówno w odniesieniu do przeżycia całkowitego (OS, overall survival) (p < 0,0001), jak i przeżycia wolnego od nawrotów choroby (DFS, disease- -free survival) (p < 0,001) w porównaniu z zastosowaniem samego leczenia chirurgicznego. Korzyść uzyskana w całkowitych przeżyciach utrzymywała się przez 10 lat obserwacji. Eksperci opracowujący tę metaanalizę uważają, że chemioterapia uzupełniająca powinna stanowić standard postępowania u chorych po radykalnym zabiegu operacyjnym w 2 i 3 stopniu zaawansowania klinicznego, jeżeli wcześniej nie stosowano leczenia okołooperacyjnego

Chemioterapia dootrzewnowa

Wewnątrzotrzewnowy rozsiew nowotworu stanowi stosukowo częstą przyczynę niepowodzenia leczenia w raku żołądka. Poprzez analogię do terapii raka jajnika, gdzie chemioterapia dootrzewnowa pozwala na znamienną poprawę wyników leczenia, również w przypadku nowotworu żołądka podejmowano takie próby. Podstawy teoretyczne chemioterapii dootrzewnowej opierają się na założeniu, że po dootrzewnowym podaniu cytostatyku jego koncentracja w jamie otrzewnowej jest zdecydowanie wyższa niż po podaniu dożylnym, a ogólna toksyczność ogólnoustrojowa — mniejsza. Opublikowano kilkanaście badań, w większości II fazy, w których bezpośrednio po radykalnym zabiegu podawano chemioterapię dootrzewnową. Niestety grupy badane są bardzo nieliczne, a uzyskane wyniki niespójne. W metaanalizie obejmującej 11 badań klinicznych, pochodzących przede wszystkim z Azji, najczęściej stosowanym cytostatykiem była mitomycyna. Mimo że wyniki metaanalizy wskazywały na korzyść z zastosowania chemioterapii, to autorzy uznali, że jakość badań była bardzo niska. Do czasu uzyskania wiarygodnych badań potwierdzających skuteczność tej metody, chemioterapia dootrzewnowa w leczeniu uzupełniającym raka żołądka może być uznana jedynie za metodę eksperymentalną, do stosowania wyłącznie w ramach badań klinicznych.

Chemioradioterapia uzupełniająca

W zasadzie nie prowadzono badań klinicznych, które oceniałyby wartość wyłącznej radioterapii (bez skojarzenia z chemioterapią) w leczeniu uzupełniającym. Jedynym randomizowanym badaniem klinicznym było opublikowane w pierwszej połowie lat 90. XX wieku trójramienne badanie brytyjskie, w którym pacjentów przydzielano do leczenia wyłącznie operacyjnego bądź uzupełnionego chemioterapią lub napromienianiem. Odsetki pięcioletnich przeżyć wynosiły dla poszczególnych grup odpowiednio 20%, 19% i 12%.
W ostatnim czasie rolę pooperacyjnej, uzupełniającej radioterapii skojarzonej z chemioterapią znacznie wzmocniły wyniki badania Intergroup 0116 (INT 0116), w Polsce potocznie nazywanym, od nazwiska pierwszego autora, badaniem Macdonalda. Kwalifikowano do niego chorych po radykalnym zabiegu typu R0 w stopniu zaawansowania IB- -IVM0. W badanej grupie chorzy otrzymywali jeden cykl chemioterapii (5-fluorouracyl i leukoworyna) poprzedzający napromienianie, następnie 2 zmodyfikowane cykle w trakcie radioterapii (45 Gy w 25 frakcjach) i miesiąc po zakończeniu napromieniania podawano jeszcze 2 cykle chemioterapii. W grupie kontrolnej chorzy po operacji byli poddani wyłącznie obserwacji. U większości badanych obserwowano znaczne zaawansowanie miejscowe — 68% chorych miało cechę T3 lub T4, a 85% przerzuty do węzłów chłonnych. Odsetek trzyletniego OS u chorych leczonych w sposób skojarzony w porównaniu z grupą kontrolną wynosił odpowiednio 50% i 41% (p < 0,005), a DFS 48% i 31% (p < 0,01). Również mediana czasu przeżycia, przy pięcioletniej medianie obserwacji była korzystniejsza dla chorych leczonych w sposób skojarzony i wynosiła odpowiednio 36 i 27 miesięcy, a korzyść z leczenia uzupełniającego utrzymywała się nawet po 10 latach obserwacji. Niestety, z powodu znacznej toksyczności, jedynie 64% chorych ukończyło zaplanowaną terapię. Toksyczność w 3. i 4. stopniu obserwowano odpowiednio u 41% i 32% pacjentów; dominującymi działaniami niepożądanymi była leukopenia i objawy ze strony przewodu pokarmowego. Odnotowano 3 zgony związane z leczeniem uzupełniającym. Jednym z poważniejszych zarzutów dotyczących badania, był fakt, że sam zabieg nie stanowił przedmiotu badania i chorych randomizowano dopiero po leczeniu chirurgicznym. Mimo że zalecaną procedurą była operacja typu D2, to wykonano ją jedynie u 10% pacjentów, natomiast aż u 54% chorych nie usunięto doszczętnie regionalnych węzłów chłonnych (limfadenektomię oceniono jako D0). Biorąc pod uwagę fakt, że najczęstszą przyczyną niepowodzenia leczenia, która wpłynęła na obniżenie współczynnika przeżyć w grupie chorych wyłącznie obserwowanych, był nawrót miejscowo-regionalny, a nie przerzuty odległe; zysk z leczenia skojarzonego mógł wynikać z „uradykalnienia” napromienianiem nieadekwatnego leczenia chirurgicznego. Być może, gdyby u większości pacjentów wykonano zabieg typu D2, dodatkowe leczenie uzupełniające nie byłoby konieczne. Istnieje więc konieczność pilnego podjęcia badania, którego wynik odpowie na pytanie, czy uzupełniająca chemioradioterapia przynosi korzyść chorym, u których wykonano odpowiednią limfadenektomię.

Mimo przedstawionych ograniczeń, w wielu krajach, w tym w Stanach Zjednoczonych, uzupełniającą chemioradioterapię uznano za postępowanie standardowe w uzupełniającym leczeniu chorych z miejscowo zaawansowanym rakiem żołądka o niekorzystnych czynnikach rokowniczych, u których nie stosowano leczenia przedoperacyjnego.
Nie ma dotychczas wyników badań bezpośrednio porównujących skuteczność samodzielnej chemioterapii z chemioradioterapią, stąd wybór jednej z metod pozostaje kontrowersyjny. Być może wyniki toczącego się badania Cancer and Leukemia Group B (CALGB 80101) przyniosą rozwiązanie tego problemu.

Gdzie pójść do onkologa w Warszawie w celu leczenia raka żołądka?

Onkolmed Lecznica Onkologiczna jest to przychodnia onkologiczna w Warszawie w której działa Poradnia Nowotworów Układu Pokarmowego. Pracują w niej bardzo dobrzy i polecani lekarze specjaliści specjalizujący się w leczeniu nowotworów układu pokarmowego.
Przychodnia onkologiczna Onkolmed Lecznica Onkologiczna to bardo dobry wybór jeśli szuka się diagnozy i leczenia nowotworów.

W celu umówienia się na konsultację u chirurga, chemioterapeuty, onkologa, skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337.

Źródła:
medonet.pl/choroby-od-a-do-z/choroby-nowotworowe,rak-zoladka---wczesne-objawy--rokowania--leczenie-i-przyczyny,artykul,1581710.html
journals.viamedica.pl/palliative_medicine_in_practice/article/viewFile/28517/23287