Rak pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych - badania

Co to jest rak pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych?

Nowotwór pęcherzyka żółciowego jest zmianą wywodzącą się najczęściej z komórek błony wyścielającej wnętrze pęcherzyka i rozrastającą się do jego światła jako tak zwany twór polipowaty – narośl. Polip wywodzący się z błony śluzowej i mający budowę gruczolaka (to znaczy zmiany wyrastającej z gruczołów) jest zmianą łagodną, ale o dużym potencjale zezłośliwienia. Oznacza to, że łatwo z takiej zmiany może powstać nowotwór złośliwy – gruczolakorak.

Drugim, ale rzadszym nowotworem łagodnym pęcherzyka żółciowego jest gruczolako-mięśniakowatość (adenomyomatosis). Jest to przerost struktur anatomicznych w błonie mięśniowej ściany pęcherzyka żółciowego. Istnieje ryzyko, chociaż niewielkie, powstania  nowotworu złośliwego z tego typu zmiany. Innymi, znacznie rzadszymi nowotworami łagodnymi pęcherzyka żółciowego są: włókniaki, mięśniaki gładkokomórkowe, tłuszczaki i inne.
Jeśli chodzi o nowotwory złośliwe, to najczęstszym (ponad 90% wszystkich nowotworów tego narządu) jest gruczolakorak (adenocarcinoma) wywodzący się ze wspomnianego gruczolaka. Jest piątym co do częstości występowania nowotworem układu pokarmowego. Częściej spotykany jest u amerykańskich Indian i w północno-wschodniej Europie, a najczęściej w populacji zamieszkującej Andy.

Natomiast rak dróg (przewodów) żółciowych jest to dość rzadki nowotwór występujący głównie u starszych osób i mogący zajmować każdy odcinek dróg żółciowych. Klasyfikuje się je ze względu na lokalizację na: wewnątrzwątrobowe (rzadziej występujące), znajdujące się wewnątrz miąższu wątroby, oraz zewnątrzwątrobowe obejmujące przewody żółciowe występujące poza wątrobą. Najczęściej widoczne są we wnęce wątroby, a guzy występujące z włóknieniem, które obejmują okolicę rozwidlenia przewodu wątrobowego, nazywane są guzem Klatskina (po ich opisaniu przez Klatskina w 1965 r.) i stanowią znaczący problem terapeutyczny. Wyróżnia się także dystalne guzy pozawątrobowe, które obejmują lokalizację od górnej granicy trzustki do brodawki Vatera.

Ponad 90% nowotworów dróg żółciowych to gruczolakoraki (wywodzące się z nabłonka gruczołowego), pozostałe to zazwyczaj raki płaskonabłonkowe. Rak dróg żółciowych występuje najczęściej u osób po 60. i 70. roku życia, dwa razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Jak diagnozowany jest rak pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych?

Ogólne zasady

Objawy występują późno, dlatego raka pęcherzyka żółciowego rozpoznaje się przedoperacyjnie jedynie u 10% chorych. Do głównych objawów należą:

• ból (70%),
• utrata masy ciała (60%),
• wyczuwalny opór w prawym podżebrzu (40%),
• żółtaczka (40%).

Objawowa faza choroby zwykle oznacza nieoperacyjność, ponieważ u 35–40% chorych występują przerzuty do węzłów chłonnych lub przerzuty odległe, a zaledwie u 25% zmiana ograniczona jest do ściany pęcherzyka.

Najczęstszym (90% chorych) objawem raka dróg żółciowych jest bezbólowa żółtaczka. Do innych objawów należą:

• zapalenie dróg żółciowych,
• utrata masy ciała,
• brak łaknienia, hepatosplenomegalia,
• wodobrzusze.

Poza hiperbilirubinemią stwierdza się także podwyższone stężenia enzymów cholestatycznych, białka C-reaktywnego (CRP), CA 19-9 oraz leukocytozę.
Klasyfikacja raka dróg żółciowych opiera się na lokalizacji anatomicznej oraz ocenie zaawansowania miejscowo-regionalnego. W praktyce klinicznej przyjęto podział na nowotwory:

proksymalnych (wątrobowych) przewodów żółciowych;
proksymalnej 1/3 dróg żółciowych (od wnęki wątroby do przewodu pęcherzykowego) — 50–75% chorych; w obrębie wnęki wątroby (tzw. guz Klatskina);
środkowej 1/3 (od ujścia przewodu pęcherzykowego do ściany dwunastnicy) — 10–25% chorych;
obwodowej 1/3.

Ocena zaawansowania

Najczęściej stosowaną metodą obrazową w raku pęcherzyka żółciowego jest USG. Pozwala ona na uwidocznienie nawet małych (< 10 mm) zmian w ścianie pęcherzyka żółciowego i może służyć do obserwacji polipów oraz wykrywania zmian podejrzanych o proces nowotworowy. Technika ta ma jednak ograniczone zastosowanie w przypadku oceny przedoperacyjnej (stopniowania) nacieków ściany pęcherzyka żółciowego. Obecnie metodami z wyboru w ocenie stopnia zaawansowania tego nowotworu są badania KT i magnetycznego rezonansu (MR). Obie metody wymagają dożylnego podania kontrastu (fazy tętnicza, żylna i opóźniona) w celu oceny nacieków ściany pęcherzyka na miąższ wątroby, powiększonych węzłów chłonnych oraz przerzutów (najczęściej do wątroby i jamy otrzewnej). Badanie MR umożliwia ponadto wykonanie cholangiopankreatografii magnetycznego rezonansu (MRCP) i  ocenę dróg żółciowych w  poszukiwaniu ognisk szerzenia się wewnątrzprzewodowego. U chorych z żółtaczką MRCP uwidacznia miejsca zwężenia dróg żółciowych i pomaga podjąć decyzję dotyczącą zastosowania endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW).
Badanie ECPW wykonuje się w  celach diagnostycznych i  leczniczych (protezowanie). Umożliwia ono dokładną lokalizację zmiany, ocenę jej rozległości, a także pobranie materiału do badania mikroskopowego (wymaz szczoteczkowy). Połączone z ultrasonografią endoskopową (EUS) pozwala na rozpoznanie raka pęcherzyka żółciowego z trafnością diagnostyczną wynoszącą około 90%.

W przypadku raka dróg żółciowych USG służy głównie do wykrywania i wstępnej oceny cholestazy (stopień poszerzenia dróg żółciowych i poziom zwężenia). Ocena zmian naciekowych zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (stopień zaawansowania oraz kryteria resekcyjności) wymaga zastosowania KT lub MR. Badanie KT z użyciem pełnego protokołu wielofazowego (przed dożylnym podaniem kontrastu i po podaniu) pozwala na dokładną (> 90%) ocenę zasięgu radialnego zmiany (obecność naciekania miąższu wątroby, stosunek do naczyń krwionośnych i pozostałych struktur anatomicznych). Badanie MR (pełny protokół dynamiczny z podaniem kontrastu oraz sekwencje MRCP) przewyższa dokładnością KT i w wielu ośrodkach stosuje się je jako metodę z wyboru w ocenie zarówno zasięgu radialnego zmiany, jak i szerzenia się jej wzdłuż ściany przewodów żółciowych — wybór metody obrazowania do oceny resekcyjności zmiany zależy jednak od indywidualnych doświadczeń ośrodka diagnostycznego. Ograniczenie dla obu metod stanowi obecność cewników lub stentów w świetle dróg żółciowych, powodujących artefakty. Dlatego ważne jest, aby stopniowanie przeprowadzać przed innymi procedurami diagnostyczno-terapeutycznymi.
Badania KT i MR są mało dokładnymi metodami (ich dokładność wynosi < 60%) w ocenie zajęcia węzłów chłonnych oraz obecności przerzutów odległych. Rozwój techniki polegającej na połączeniu pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) z KT (PET-KT) stwarza możliwości ulepszenia oceny cech N i M.

Gdzie mogę sprawdzić czy mam raka pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych?

Jest wiele ośrodków zdrowia gdzie można odbyć konsultację u onkologa. Jednym z takich miejsc jest Onkolmed Lecznica Onkologiczna, w której konsultują jedni z najlepszych specjalistów w Polsce, zajmujących się diagnostyką i leczeniem raka pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych. W Onkolmed Lecznica Onkologiczna oprócz konsultacji można wykonać badania (w tym USG).

W celu umówienia się na konsultację u chirurga, chemioterapeuty, onkologa, skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337.

Źródła:
onkologia.zalecenia.med.pl/pdf/zalecenia_PTOK_tom1_04_Nowotwory_ukladu_pokarmowego_20151202.pdf
onkologia.org.pl/nowotwory-pecherzyka-zolciowego/
chirurgia-onkologia.com.pl/blog/co-to-jest-rak-drog-zolciowych/