Pierwotne nowotwory wątroby - rozpoznanie

Co to są pierwotne nowotwory wątroby?

Pod względem liczby zgonów rak wątroby zajmuje trzecie miejsce na świecie, co wynika m.in. właśnie z braku wczesnych objawów. Najczęściej występującym pierwotnym nowotworem złośliwym wątroby jest rak wątrobowokomórkowy (HCC). Stanowi on od 80 do 90 proc. pierwotnych nowotworów złośliwych wątroby. W Polsce każdego roku rozpoznaje się ok. 1,5 tys. nowych zachorowań i rejestruje po- nad 2 tys. zgonów. Ta dysproporcja wynika stąd, że nie mamy dobrego rejestru, jeśli chodzi o ten typ raka.
Nowotwór ten występuje przede wszystkim u chorych z marskością wątroby; można powiedzieć, że jest najpoważniejszym powikłaniem tego stanu, który z kolei może być wywołany zakażeniami wirusami hepatotropowymi – HBV i HCV oraz toksycznym uszkodzeniem wątroby na skutek nadużywania alkoholu. Mężczyźni chorują dwa razy częściej niż kobiety, co nie dziwi, bo to u nich częściej do-chodzi do marskości na tle alkoholowym.

Do rzadszych czynników zwiększających ryzyko raka wątrobowokomórkowego należą hemochromatoza, porfiria, choroba Wilsona, niedobór alfa-1-antytrypsyny, a także autoimmunologiczne zapalenie wątroby.

Jak rozpoznaje się pierwotne nowotwory wątroby?

Ogólne zasady
Wzrost HCC jest stosunkowo powolny — przemiana od guzka regeneracyjnego w marskości przez guzek dysplastyczny do raka zajmuje wiele miesięcy, a powiększenie zmiany do średnicy około 2 cm trwa 4–12 miesięcy.

W początkowych okresach rozwoju objawy kliniczne HCC mogą być takie same jak w marskości o podobnym zaawansowaniu bez współwystępowania nowotworu. Objawem nowotworu może być szybkie pogorszenie czynności wątroby z wystąpieniem żółtaczki, wodobrzusza lub encefalopatii. Ból w nadbrzuszu, utrata masy ciała, brak łaknienia i osłabienie pojawiają się w zaawansowanym stadium choroby. Bardzo rzadko pierwszym objawem HCC mogą być krwawienia do jamy otrzewnej (w brzeżnie położonej zmianie) lub przerzuty do innych narządów. Najczęstsze umiejscowienia przerzutów HCC obejmują: płuca, kości, węzły chłonne jamy brzusznej i otrzewną. W przebiegu HCC mogą wystąpić objawy zespołów paraneoplastycznych: hipercholesterolemia, nadkrwistość, hiperkalcemia i hipoglikemia.

Badania przesiewowe w grupach podwyższonego ryzyka Europejskie Towarzystwo Badania Wątroby (EASL, European Association for the Study of the Liver) i Amerykańskie Towarzystwo Badania Chorób Wątroby (AASLD, American Association for the Study of Liver Diseases) zalecają prowadzenie nadzoru chorych z grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia HCC, do której należą przede wszystkim osoby z marskością wątroby, niezależnie od etiologii. Nadzór powinien obejmować wykonanie badania USG co 6 miesięcy u każdego chorego na marskość w stopniu wydolności A lub B. Nie zaleca się dokonywania oznaczeń stężenia a-fetoproteiny (AFP), natomiast ocena AFP ma duże znaczenie w potwierdzeniu nowotworowego charakteru zmiany ogniskowej w wątrobie o niejednoznacznych cechach w badaniach obrazowych oraz w przypadku braku możliwości wykonania badania cytologicznego lub histologicznego (stężenie AFP > 500 ng/ml u chorego z marskością wątroby jest w praktyce równoznaczne z rozpoznaniem HCC — po wykluczeniu nowotworu zarodkowego).

W Polsce obecnie nie prowadzi się takiego nadzoru, ale Polskie Towarzystwo Hepatologiczne zaleca jego rozpoczęcie. Ze względu na koszty i dostępność badań metodą możliwą do zaakceptowania jest ocena stężenia AFP, przy czym należy przyjąć progową wartość 200 ng/ml lub większą.

Ocena zaawansowania
Najczęściej wykorzystywaną metodą we wstępnej diagnostyce jest ultrasonografia (USG), która, pomimo ograniczeń związanych z techniką badania w wykrywaniu zmian podejrzanych o proces nowotworowy, osiąga czułość w granicach 65–80% oraz swoistość powyżej 90%. Podstawowe znaczenie w diagnostyce obrazowej ma zastosowanie badań dynamicznych (wielofazowych) po podaniu kontrastu: komputerowej tomografii (KT) lub magnetycznego rezonansu (MR). Obecnie obie techniki wykazują podobną dokładność w wykrywaniu podejrzanych zmian, pod warunkiem zastosowania odpowiedniego protokołu, przed dożylnym podaniem kontrastu i po podaniu (faza tętnicza, żylna i opóźniona). Rozpoznanie radiologiczne jest uzależnione od wzmocnienia kontrastowego zmiany w fazie tętniczej oraz od wypłukiwania kontrastu w fazie żylnej i opóźnionej. Badanie KT jest przydatne podczas planowania chirurgicznego leczenia, ponieważ umożliwia ocenę topografii i obecności zmian w naczyniach. Badanie KT jest także pomocne w ocenie wielkości pozostałego po resekcji miąższu wątroby (FLR, future liver remnant), jako wskaźnika pooperacyjnej funkcji wątroby. Stosunek FLR do TLV (total liver volume) powinien wynosić powyżej 20% u chorych bez marskości i powyżej 30–40% u chorych z marskością kwalifikowanych do resekcji miąższu.

Ocena węzłów chłonnych w okolicy wnęki wątroby i sieci mniejszej jest trudna, a przerzuty w węzłach chłonnych rzadko zachowują cechy radiologiczne HCC. Obecność przerzutów w odległych narządach najlepiej można ocenić za pomocą KT. Rak włóknisto-blaszkowy charakteryzuje się obecnością zwapnień w guzie (do 90% przypadków), a po podaniu kontrastu — zmianą w części centralnej, podobną do blizny występującej w ogniskowym rozroście wątroby, z którym wymaga różnicowania. W monitorowaniu odpowiedzi na leczenie konieczne jest zastosowanie badania kontrastowego według protokołu „wątrobowego” — rozpoznanie przetrwałego procesu lub wznowy opiera się na objawach wzmocnienia kontrastowego.
Jedynym serologicznym markerem HCC jest AFP, chociaż jego stężenie w surowicy nie wykazuje ścisłej korelacji z zaawansowaniem. Nie wszystkie HCC wydzielają AFP (np. FLC) i jej prawidłowe stężenia występują nawet u 40% chorych (zwłaszcza w przypadku alkoholowej marskości). Swoistość diagnostyczna AFP jest również ograniczona, ponieważ jej podwyższone stężenie stwierdza się także między innymi w przypadku regeneracji wątroby oraz w innych nowotworach.

U większości chorych na HCC współwystępuje marskość wątroby, która ogranicza czynnościową rezerwę wątroby i dopiero łączna ocena stopnia wydolności narządu, stanu ogólnego chorego oraz zaawansowania samego nowotworu decyduje o dalszym postępowaniu.

Gdzie mogę sprawdzić czy mam raka wątroby?

Jest wiele ośrodków zdrowia gdzie można odbyć konsultację u onkologa. Jednym z takich miejsc jest Onkolmed Lecznica Onkologiczna, w której konsultują jedni z najlepszych specjalistów w Polsce, zajmujących się diagnostyką i leczeniem raka wątroby. W Onkolmed Lecznica Onkologiczna oprócz konsultacji można wykonać badania (w tym USG).

W celu umówienia się na konsultację u chirurga, chemioterapeuty, onkologa, skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337.

Źródła:
onkologia.zalecenia.med.pl/pdf/zalecenia_PTOK_tom1_04_Nowotwory_ukladu_pokarmowego_20151202.pdf
swiatlekarza.pl/pierwotny-rak-watroby-trudna-diagnostyka-wymaga-wspolpracy-onkologa-hepatologa-i-gastroenterologa/