Nabyte zespoły w nowotworach układu pokarmowego dające objawy dermatologiczne

Zespoły nabyte

Wyróżniamy nabyte zespoły paraneoplastyczne, w których nowotwory narządów wewnętrznych stwierdza się u większości chorych (np. rogowacenie ciemne złośliwe, zespół tripe palms, zespół Lesera-Trelata, zespół Bazexa, hypertrichosis lanuginosa, zespół glukagonoma, erythema gyratum repens) lub tylko u niektórych chorych (np. zapalenie skórno--mięśniowe, pityriasis rotunda). Inny podział obejmuje zespoły z nadmiernym rogowaceniem (rogowacenie ciemne złośliwe, zespół tripe palms, zespół Lesera-Trelata, zespół Bazexa, pityriasis rotunda) i pozostałe jednostki. Zespoły tripe palms i Lesera-Trelata bywają przez niektórych autorów uważane za odmianę rogowacenia ciemnego złośliwego, jednak częściej są traktowane jako odrębne zespoły o zbliżonej patogenezie. Niekiedy opisuje się współwystępowanie tych zespołów. Ich patogeneza nie jest do końca poznana. Sugerowany jest udział czynników wzrostu wydzielanych przez guzy, w połączeniu z predyspozycjami osobniczymi danego pacjenta. W przypadku zespołu glukagonoma i zespołu rakowiaka czynnikami wywołującymi są wydzielane przez guzy hormony lub cytokiny o działaniu innym niż czynniki wzrostu. Nie w pełni poznana jest również patogeneza zespołu Bazexa i erythema gyratum repens. Sugeruje się m.in. udział odpowiedzi układu odpornościowego na nowotwór i występowanie reakcji krzyżowej z innymi tkankami. Zmiany skórne w nabytych zespołach paraneoplastycznych zwykle korelują z przebiegiem nowotworu, tzn. ustępują w przypadku leczenia i pojawiają się ponownie przy nawrocie złośliwego guza.

Skórne objawy nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego mają istotne znaczenie ze względu na możliwość wcześniejszego rozpoznania nowotworu, a w przypadku zespołów uwarunkowanych genetycznie często można podjąć działania profilaktyczne przed pojawieniem się nowotworu.

Rogowacenie ciemne

Różne postaci tego zespołu mogą mieć charakter wrodzony lub nabyty, związany z endokrynopatiami (najczęściej z otyłością, cukrzycą i opornością na insulinę) lub z nowotworami złośliwymi (tzw. rogowacenie ciemne złośliwe). Około 60% (55–61%) nowotworów złośliwych występujących u chorych z rogowaceniem ciemnym (acanthosis nigricans – AN) stanowi rak żołądka. Rzadziej współistnieją inne gruczolakoraki przewodu pokarmowego lub inne nowotwory złośliwe.
Zmiany skórne w przebiegu acanthosis nigricans są umiejscowione głównie w okolicy szyi i karku, pach, pachwin, zgięć łokciowych i kolanowych. Może być zajęta także błona śluzowa jamy ustnej, gardła i przełyku, zwłaszcza w postaci złośliwej. Obserwuje się nadmierne rogowacenie i brodawkowaty przerost naskórka, którym towarzyszy ciemne przebarwienie. Skóra podobna jest do mchu. W porównaniu z postaciami łagodnymi, rozwijającymi się powoli, w postaci towarzyszącej nowotworom złośliwym zmiany występują nagle, a ich rozległość i nasilenie są większe i często współistnieje świąd. Zespół pojawia się średnio około 40. roku życia, z tą samą częstością u obu płci.
Papillomatosis florida cutis verruciformis jest uznawana za nietypową odmianę rogowacenia ciemnego. Zmiany skórne mają charakter hiperkeratotycznych grudek przypominających brodawki wirusowe, a umiejscowione są najczęściej na dłoniach i stopach. Podobnie jak w przypadku typowego, paraneoplastycznego acanthosis nigricans zmianom towarzyszy świąd, a najczęstszym współistniejącym nowotworem jest rak żołądka.
Istnieją sugestie, że w patogenezie rogowacenia ciemnego złośliwego uczestniczą substancje wydzielane przez komórki nowotworowe, takie jak insulinopodobny czynnik wzrostu 1 (ang. insulin-like growth factor 1 – IGF-1), transformujący czynnik wzrostu α (ang. transforming growth factor-α – TGF-α), czynnik wzrostu fibroblastów (ang. fibroblast growth factor – FGF) oraz hormon stymulujący melanocyty α (ang. melanocyte-stimulating hormone-α, MSH-α).

Zespół tripe palms

Anglojęzyczna nazwa tego zespołu wiąże się z podobieństwem zmian na dłoniach pacjentów do kosmków jelitowych. Obserwuje się rozsiane, bardzo liczne, żółtawe ogniska nadmiernego rogowacenia oraz znacznie wzmożone pobruzdowanie dłoni. Zespół jest częstszy u mężczyzn. U 75% pacjentów z tripe palms współistnieje acanthosis nigricans, u 30% papillomatosis florida cutis verruciformis, a u 10% zespół Lesera-Trelata. Najczęstszym nowotworem złośliwym u chorych ze współwystępującym acanthosis nigricans jest rak żołądka, a w pozostałych przypadkach rak płuc. Stwierdzano również inne nowotwory, w tym raka pęcherza, sutka, jajnika i szyjki macicy. Z patogenezą mogą mieć związek podobne czynniki jak w rogowaceniu ciemnym złośliwym.

Objaw Lesera-Trelata

Nagłe pojawienie się dużej liczby brodawek łojotokowych z towarzyszącym świądem skóry jest rewelatorem nowotworów złośliwych, najczęściej gruczolakoraków przewodu pokarmowego. Zespół występuje z taką samą częstością u obu płci. Zmiany mają zwykle wygląd typowych brodawek łojotokowych, dobrze odgraniczonych, brodawkowatych zmian o zabarwieniu od różowego i cielistego poprzez różne odcienie brązu do czarnego. Zmiany pojawiają się prawdopodobnie w związku z działaniem czynników wzrostu wydzielanych przez nowotwory, w tym EGF, IGF-1 i TGF-α, jednak dokładna patogeneza zespołu nie jest poznana. Objaw należy odróżnić od licznych brodawek łojotokowych, które pojawiały się u pacjenta stopniowo, przez wiele lat. Taki przebieg nie ma związku z nowotworami złośliwymi. Odmienny charakter ma również stan zapalny brodawek łojotokowych, który może wystąpić u chorych w trakcie chemioterapii nowotworów – pseudo-sign Lesera-Trelata.

Zespół Bazexa

Zespół Bazexa (acrokeratosis Bazex, acrokeratosis paraneoplastica) charakteryzuje się zmianami łuszczycopodobnymi oraz nadmiernym rogowaceniem naskórka dystalnych części kończyn oraz nosa i małżowin usznych. Niekiedy zmiany skórne rozprzestrzeniają się na proksymalne części kończyn lub tułów. Towarzyszą im zmiany paznokciowe, w tym rogowacenie podpaznokciowe, onycholiza i dystrofia. Zespół jest częstszy u mężczyzn (wg niektórych danych stanowią oni 94% opisywanych przypadków) i przeważnie współistnieje z rakiem krtani, rzadziej jamy ustnej, gardła, przełyku i płuc, a rzadko z innymi nowotworami, m.in. rakiem jelita grubego. Patogeneza nie jest dokładnie poznana. Sugeruje się zarówno udział czynników wzrostu pochodzenia nowotworowego, jak i krzyżowej reakcji układu odpornościowego, np. przeciwciał przeciwnowotworowych z antygenami naskórka. Obecność u chorych z HLA A3 i B8 sugeruje istnienie predyspozycji genetycznych do tego zespołu.

Hypertrichosis lanuginosa

Długie, cienkie, jasno zabarwione włosy pojawiają się na twarzy, małżowinach usznych, mogą występować na skórze całego ciała z wyłączeniem dłoni i podeszew. Dodatkowo mogą współistnieć inne objawy, w tym zapalenie kącików ust i zapalenie języka. Zmiany są częstsze u kobiet, u których najczęściej współistnieją z rakiem jelita grubego. U mężczyzn z tym zespołem rak jelita grubego jest drugim co do częstości występowania współistniejącym nowotworem, a na pierwszym miejscu jest rak płuc. Wśród współistniejących nowotworów wymienia się m.in. raka sutka i trzustki. Rzadko hypertrichosis lanuginosa występuje u osób bez nowotworów w przebiegu endokrynopatii lub jako zmiany polekowe (np. po cyklosporynie A).
Patogeneza zmian nie jest w pełni poznana. Pacjenci nie mają nieprawidłowości hormonalnych i biochemicznych mogących wyjaśnić wystąpienie zespołu. Sugeruje się udział czynników wzrostu wydzielanych przez nowotwory, w tym FGF i b-kateniny, które działają na mieszki włosowe.

Erythema gyratum repens

Jest to rzadki zespół, który współistnieje najczęściej z rakiem płuc (32%), rzadziej przełyku (8%), sutka (6%) lub jelit. Zmiany skórne zwykle pojawiają się przed zdiagnozowaniem nowotworu, średnio 7 miesięcy wcześniej. U 10–30% chorych nie stwierdza się nowotworów złośliwych. Opisywano pojawienie się zmian po stosowaniu leków, np. po leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C interferonem i rybawiryną, natomiast w niektórych przypadkach nie udało się uchwycić żadnej przyczyny. Charakterystyczne, często bardzo rozległe zmiany skórne obejmują tułów i kończyny, zwykle z oszczędzeniem twarzy, dłoni i stóp. Mają charakter koncentrycznie ułożonych, girlandowatych lub festonowatych rumieni, ze złuszczaniem, które przypominają słoje drzewa. Typowe jest szybkie powiększanie się zmian, około 1 cm w czasie 24 godzin. Przebieg jest przewlekły i koreluje z przebiegiem choroby nowotworowej. Patogeneza tego zespołu nie jest do końca poznana. Stwierdzone u chorych metodą bezpośredniej immunofluorescencji złogi składnika C3 dopełniacza, a niekiedy również przeciwciał w sublamina densa świadczą o udziale reakcji immunologicznej.

Zespół rakowiaka

Są to okresowo występujące, a następnie utrwalone zmiany rumieniowe dotyczące twarzy, szyi i górnej części klatki piersiowej (okolicy dekoltu). Nawrotom zmian towarzyszy uczucie gorąca oraz objawy ogólne, w tym napadowa duszność i wodnista biegunka. Przyczyną powyższych objawów jest rzadki, wolno rosnący guz, zwykle umiejscowiony w wyrostku robaczkowym lub jelicie cienkim, rzadziej w płucach, wywodzący się z komórek neuroendokrynnych Kulchitsky’ego. Guz wydziela różne substancje, w tym serotoninę, histaminę, kortykotropinę, dopaminę, substancję P, kalikreinę, neurotensynę, tachykininy i prostaglandyny, które odpowiadają za występowanie objawów. W przypadku umiejscowienia nowotworu w przewodzie pokarmowym objawy zespołu rakowiaka mogą świadczyć o pojawieniu się przerzutów do wątroby. Rakowiaki są nowotworami złośliwymi w 55–60% przypadków. Częstość ich występowania wynosi rocznie 1–2/milion mieszkańców.

Zespół glukagonoma

Zespół glukagonoma lub rumień nekrolityczny wędrujący jest reakcją na znacznie zwiększone stężenie glukagonu we krwi. Źródłem nadmiernej ilości hormonu jest zwykle guz trzustki wywodzący się z komórek α, złośliwy w 50–80% przypadków. Rzadko opisywano podobne objawy u osób z zapaleniem trzustki lub marskością wątroby. Szacowana częstość występowania zespołu wynosi 0,1 na milion mieszkańców rocznie. Zmiany rumieniowe, rumieniowo-obrzękowe z pęcherzykami, pęcherzami i nadżerkami mogą występować w dowolnej lokalizacji na skórze, często dotyczą jej dużych powierzchni. U chorych ponadto często stwierdza się zapalenie języka, zajady oraz rozlane łysienie. Zespół wiąże się również z insulinooporną cukrzycą, wyniszczeniem i redukcją masy ciała, niedokrwistością i zmniejszonym stężeniem aminokwasów we krwi. Pacjenci mają zwiększoną skłonność do zakrzepów żylnych i w konsekwencji do zatorów. Patogeneza zespołu nie jest w pełni poznana. Sugeruje się, że kataboliczne działanie glukagonu prowadzi do niedoboru aminokwasów i cynku, co jest przyczyną występujących zmian. Sugestie te potwierdza fakt, że dożylne wlewy aminokwasów i cynku mogą poprawić stan chorego. Zaobserwowano również korzystne działanie somatostatyny, jednak całkowite ustąpienie zmian można uzyskać tylko przez usunięcie nowotworu. Inny możliwy czynnik wywołujący objawy to stwierdzany u tych chorych niedobór niacyny.

Zapalenie skórno-mięśniowe

Dokładny opis tej układowej choroby będącej odmianą zapalenia wielomięśniowego przekracza ramy tego artykułu. Rumieniowe i obrzękowe zmiany skórne w przebiegu ostrego i podostrego zapalenia skórno-mięśniowego (ang. dermatomyositis – DM) dotyczą często twarzy, zwłaszcza powiek (objaw okularowy), oraz górnej części klatki piersiowej (w okolicach dekoltu) i szyi (objaw szala). Charakterystyczna jest również obecność zmian grudkowych i rumieniowych nad drobnymi stawami rak (objaw Gottrona) i wybroczyny w okolicy wałów paznokciowych. W przebiegu choroby występuje nadwrażliwość na promieniowanie ultrafioletowe (UV). Przewlekła postać zapalenia skórno-mięśniowego może się wiązać z obecnością zmian poikilodermicznych (przebarwień, odbarwień i telangiektazji) i zmian twardzinopodobnych. Zapalenie mięśni dotyczy najczęściej pasa barkowego i biodrowego, ale również np. mięśni przewodu pokarmowego lub oddechowych.
Dorośli pacjenci z zapaleniem skórno-mięśniowym mają zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworów złośliwych. Stwierdzono, że ryzyko jest wyższe u osób powyżej 45. roku życia i u mężczyzn. Częstość występowania nowotworów może zależeć od grupy badanej, w piśmiennictwie oceniana jest na 7–30%. Najczęstszymi nowotworami są rak jajnika, płuc, jelita grubego, żołądka, trzustki i chłoniaki nieziarnicze, a w innej badanej grupie na pierwszym miejscu znajdują się raki nosogardzieli. Dzieci z zapaleniem skórno-mięśniowym nie mają zwiększonego ryzyka nowotworów. Stwierdzono, że u osób ze współistniejącym nowotworem częściej występują przeciwciała przeciw p155, TIF-1 (ang. transcription intermediary factor 1) i NXP-2 (ang. nuclear matrix protein 2), a rzadziej przeciw Jo-1. Objawami klinicznymi wskazującymi na współistnienie nowotworu są zaburzenia połykania i zmiany martwicze skóry. Odwrotną korelację wykazują takie objawy, jak śródmiąższowa choroba płuc i zapalenie stawów.

Przerzuty do skóry

Zwykle występują u chorych, u których już zdiagnozowano nowotwór. Częstość występowania szacuje się bardzo różnie, maksymalnie do nieco ponad 10%. Są pierwszym zauważalnym objawem u około 0,8% wszystkich pacjentów z nowotworami złośliwymi. Zmiany mają zwykle postać pojedynczych lub mnogich guzków o zabarwieniu zbliżonym do koloru skóry, różowych lub fioletowych. Opisywano również m.in. owrzodzenia na powierzchni zmian naciekowych lub guzków, zmiany o układzie przypominającym półpasiec, zmiany przypominające różę, zmiany twardzinopodobne. Obraz może wymagać różnicowania z wieloma chorobami dermatologicznymi. Pomocne w rozpoznaniu jest badanie histopatologiczne, a niekiedy także pewne markery immunohistochemiczne. U kobiet najczęstszym źródłem przerzutów do skóry jest rak sutka i jelita grubego, a u mężczyzn rak płuc i jelita grubego. Na kolejnych miejscach wymieniane są takie nowotwory, jak u obu płci czerniak, u mężczyzn rak jamy ustnej, a u kobiet rak jajnika. Rak jelita grubego rzadko daje przerzuty do skóry, ale ze względu na dużą częstość występowania statystycznie jest dość często identyfikowany jako źródło przerzutów do skóry.
Guzek siostry Mary Joseph (guzek św. Józefy) to rzadki, lecz bardzo charakterystyczny przypadek guzka przerzutowego do skóry okolicy pępka. Objaw po raz pierwszy opisał w 1928 roku dr Mayo, natomiast po raz pierwszy zauważyła siostra Mary Joseph, oddziałowa i instrumentariuszka pracująca w jego klinice. U kobiet najczęstszym źródłem przerzutów jest rak jajnika, natomiast u mężczyzn gruczolakorak żołądka. Inne nowotwory mogące dawać przerzuty o tej charakterystycznej lokalizacji to rak jelita grubego i trzustki. Biopsja guzka może uchronić pacjentów przed zwiadowczą laparotomią. Rokowanie jest często niepomyślne.

Gdzie mogę pójść na konsultację u lekarza leczącego nowotwory układu pokarmowego?

Jest wiele ośrodków zdrowia gdzie można odbyć konsultację u onkologa. Jednym z takich miejsc jest Onkolmed Lecznica Onkologiczna, w której konsultują jedni z najlepszych specjalistów w Polsce, zajmujących się diagnostyką i leczeniem nootworów układu pokarmowego. W Onkolmed Lecznica Onkologiczna oprócz konsultacji można wykonać badania (w tym USG).

W celu umówienia się na konsultację u chirurga, chemioterapeuty, onkologa, skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337.

Źródła:
pdfs.semanticscholar.org/f131/4d17ece5a33e0a725ec0d5d42258a2331f7a.pdf