Biopsja i usunięcie węzła wartowniczego w leczeniu raka piersi

Węzły chłonne są małymi narządami wchodzącymi w skład układu limfatycznego (odpornościowego) człowieka. Ich zadaniem jest filtrowanie chłonki – płynu pochodzącego z tkanek śródmiąższowych – i oczyszczanie jej z wirusów, bakterii czy substancji z zewnątrz. Rozpoznawane jako „obce” czynniki patologiczne są rozpoznawane przez komórki odpornościowe i usuwane z organizmu. Węzły chłonne pomagają również w określeniu czy komórki nowotworowe, które docierają do nich drogą naczyń chłonnych, rozwinęły zdolność do przerzutowania, czyli rozprzestrzeniania się do innych części ciała.

Co to jest węzeł wartowniczy?

Węzeł wartowniczy (SNL) to pierwszy węzeł chłonny w danym obszarze anatomicznym, do którego spływa chłonka z głównego ogniska nowotworu. Oznacza to, że gdy komórki guza przedostają się do limfy, SNL jest pierwszym przystankiem na ich drodze. Jeśli więc badanie histopatologiczne wykaże w nim obecność przerzutów raka, można z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić, że doszło również do zajęcia innych węzłów chłonnych danego obszaru. Jeśli zaś w wartowniku nie stwierdza się utkania nowotworowego, najpewniej nie nastąpił jeszcze rozsiew choroby drogą naczyń limfatycznych.
Biopsja węzłów wartowniczych, a więc pobranie materiału tkankowego z węzła daje lekarzowi cenną informację diagnostyczną co do radykalności planowanej operacji – jak daleko należy się posunąć w resekcji narządu w celu usunięcia guza pierwotnego z wszystkimi zajętymi węzłami chłonnymi, do których zdążyły się już przedostać komórki nowotworowe.

Jak wykrywa się węzeł wartowniczy?

Węzeł wartowniczy znajduje się dość głęboko w tkance tłuszczowej krezki (błona otrzewnej) i jest trudny do zlokalizowania. Aby znaleźć węzeł wartowniczy trzeba prześledzić drogę, którą chłonka spływa z miejsca, w którym zlokalizowany jest guz. Jedną z metod jest wprowadzenie do organizmu specjalnego fluorescencyjnego barwnika (zieleni indocyjanowej), który "świeci" na niebiesko i jest widoczny w podczerwieni. Za pomocą specjalnego oświetlenia i kamer rejestruje się przebieg naczyń limfatycznych oraz położenie węzła wartowniczego. Dzięki zobrazowaniu węzłów chłonnych lekarz może dokonać biopsji jednego lub dwóch kluczowych węzłów i poddać analizie histopatologicznej pobrane wycinki.
Drugą metodą szukania węzła wartowniczego jest limfoscyntygrafia, polegająca na podskórnym podaniu preparatu izotopowego, który przedostaje się do naczyń limfatycznych. Można wtedy prześledzić jego drogę i znaleźć precyzyjnie miejsce, gdzie zlokalizowany jest węzeł wartowniczy. Po zobrazowaniu węzłów chłonnych dokonuje się biopsji odpowiedniego węzła. Do śledzenia przebiegu naczyń limfatycznych i lokalizacji węzłów chłonnych używa się specjalistycznych kamer (tzw. gamma-kamery) i sond scyntylacyjnych. Często łączy się obie metody: barwnikową i izotopową, aby uzyskać lepszy wynik. Istnieje jeszcze jedna metoda znajdowania węzła wartowniczego, za pomocą cząstek tlenku żelaza.

Jakie są wskazania  i przeciwwskazania do biopsji węzła wartowniczego?

Najczęstszymi wskazaniami do wykonania biopsji węzła wartowniczego jest określenie stadium zaawansowania klinicznego raka piersi. Jest to istotne o tyle, że w przypadku raka piersi możliwe jest przeprowadzenie operacji oszczędzających z uzupełniającą radioterapią, o ile nie wykryto komórek nowotworowych w pobranych węzłach.
Przeciwwskazania do przeprowadzenia biopsji węzła wartowniczego:

• nadwrażliwość na błękit metylenowy stosowany do wybarwiania węzłów chłonnych;
• ropne zmiany infekcyjne w okolicy nacięcia skóry;
• uogólnione powiększenie wielu węzłów chłonnych w okolicy guza;
• podejrzenie nowotworu wieloogniskowego;
• wielkość pierwotnej zmiany nowotworowej powyżej 5 cm.

Jak wykonuje się biopsję węzła wartowniczego?

Przed udaniem się na salę operacyjną chirurg wstrzykuje pacjentce małą dawkę znacznika promieniotwórczego, Technetu-99, w okolicę guza piersi. Technet-99 powoduje mniejsze promieniowanie niż standardowe zdjęcie rentgenowskie, jest więc uznawany za bezpieczny. Oprócz tego, wstrzykiwany jest też niebieski barwnik (błękit metylenowy), który ma ułatwić poszukiwanie węzła podczas procedury.
Następnie operator czeka, aż znacznik i barwnik przedostaną się do węzła wartowniczego, tak jak to się dzieje z chłonką. Po 1-8 godzinach (zależnie od przyjętego w danym ośrodku protokołu) pacjentka jest zawożona na salę operacyjną, gdzie wykonana zostanie biopsja węzła. Chirurg używa specjalnego urządzenia, zwanego gamma-kamerą, do odnalezienia rejonu, w którym znajduje się „wartownik”. Gamma-kamera wydaje sygnał dźwiękowy, gdy jej czujnik znajdzie się nad rejonem, w którym skoncentrowany jest Technet-99. W tym miejscu lekarz wykonuje nacięcie. W identyfikacji poszukiwanego węzła pomaga mu dodatkowo jego niebieskie zabarwienie. Usunięty węzeł lub węzły pachowe (czasem „wartowników” jest nawet trzech) wysłany zostaje do badania histopatologicznego. Patomorfolog poszukuje pod mikroskopem komórek nowotworowych.
Po zabiegu skóra w miejscu iniekcji barwnika jest przejściowo przebarwiona na niebiesko. Wydalanie barwnika powoduje, że w ciągu pierwszej doby mocz jest zielonkawy. Energia radioaktywna ulega natomiast samoistnemu rozproszeniu, nie pozostawiając w ciele pacjentki ani śladu radioaktywności. Jeśli okres pooperacyjny przebiega bez powikłań, w szpitalu pozostaje się maksymalnie jeszcze jeden dzień. 

Kiedy wykonuje się zabieg usunięcia węzła wartowniczego u pacjentek z rakiem piersi?

Usunięcie węzła wartowniczego do badania histopatologicznego to rutynowa procedura u pacjentek, u których w USG, mammografii czy badaniu palpacyjnym nie stwierdzono podejrzanych węzłów chłonnych, niezależnie od wielkości guza nowotworowego. Wykonuje się je zatem zarówno w połączeniu z operacją oszczędzającą piersi, jak i mastektomią. Pozwala ono uniknąć usunięcia wszystkich węzłów chłonnych pachy, a tym samym wielu powikłań związanych z zaburzeniem odpływu chłonki z kończyny górnej.
Szacuje się, że węzeł wartowniczy udaje się prawidłowo zidentyfikować u 93–98 proc. pacjentek z wczesnym rakiem piersi (o największym wymiarze guza poniżej 3 cm), a u 95–99 proc. z nich właściwie określa się status węzłowy.

Czy po usunięciu węzła wartowniczego konieczna jest rehabilitacja?

W grupie pacjentek, u których wykonano zabieg usunięcia węzła wartowniczego przy zachowaniu większości węzłów chłonnych pachy, usprawnianie dotyczy stanu po amputacji piersi i nie wymaga prowadzenia  profilaktyki przeciwobrzękowej. Prawdopodobieństwo wystapienia wtórnego obrzęku limfatycznego jest minimalne w stosunku do usunięcia pakietu węzłów (2-5% v 30-50%). 

Gdzie przyjmuje bardzo dobry chirurg onkolog?
Onkolmed Lecznica Onkologiczna to przychodnia, w której działa Poradnia Nowotworów Piersi. Przyjmują w niej bardzo dobrzy chirurdzy onkolodzy z wieloletnim doświadczeniem w leczeniu guzów piersi.
Podczas konsultacji lekarz chirurg onkolog przeprowadzi szczegółowy wywiad z pacjentką i przeanalizuje dokładnie posiadane wyniki badań. Czasami może zlecić wykonanie dodatkowych badań (np. USG piersi). Na podstawie tych informacji może podjąć decyzję o wstępnej kwalifikacji pacjentki do zabiegu usuniącia guza piersi i węzła wartowniczego.

W celu umówienia się na konsultację u chirurga onkologa skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Źródła:
wylecz.to/zabiegi-diagnostyczne/wezel-wartowniczy-co-to-jest-biopsja-usuniecie-rokowania-i-rehabilitacja/
zdrowie.gazeta.pl/Zdrowie/7,101580,24710372,wezel-wartowniczy-jaka-pelni-funkcje-biopsja-wezla-wartowniczego.html 
leczenie_oszczedzajace_w_raku_piersi_z_biopsja_wezla_wartowniczego.pdf
portal.abczdrowie.pl/co-to-jest-wezel-wartowniczy
onkologia.org.pl/rehabilitacja-trakcie-leczenia/