Rak piersi - pierwotne leczenie chirurgiczne inwazyjnego raka piersi

Co to jest rak piersi?

Rak piersi jest to nowotwór złośliwy powstający z komórek gruczołu piersiowego, który rozwija się miejscowo w piersi oraz daje przerzuty do węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych (np. płuc, wątroby, kości i mózgu). Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet. Stanowi około 23% wszystkich zachorowań z powodu nowotworów złośliwych u kobiet i około 14% zgonów z tego powodu. Szacuje się, że rocznie raka piersi rozpoznaje się u 1,5 miliona kobiet na całym świecie, a około 400 tysięcy umiera z tego powodu. Jest to najczęstszy nowotwór złośliwy wśród mieszkanek krajów wysoko cywilizowanych, takich jak USA, Kanada, Australia czy kraje Europy Zachodniej. Najmniej zachorowań na raka piersi notuje się w południowej Azji i Afryce. Rak piersi, który należy do najczęstszych nowotworów złośliwych u kobiet, u mężczyzn występuje rzadko.
Leczenie oszczędzające pierś jako pierwotne leczenie bez stosowania neoadiuwantowego leczenia systemowego

U chorych na raka piersi w I i II stopniu zaawansowania skuteczność leczenia oszczędzającego (wycięcie guza i radioterapia) jest taka sama jak skuteczność mastektomii.
Leczenie oszczędzające pierś jest zalecaną metodą leczenia chorych na raka piersi w I i II stopniu zaawansowania.
Leczenie oszczędzające pierś jest możliwe u chorych, u których wykonanie zabiegu oszczędzającego pozwoli na doszczętne usunięcie raka piersi.
Leczenie oszczędzające można przeprowadzić u chorych, u których stosunek objętości guza pierwotnego do objętości piersi pozwala na uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego.

Mastektomia pierwotna

Ze względu na skuteczność i wyniki leczenia (kontrolę miejscowo-regionalną i przeżycia) leczenie oszczędzające pierś zastępuje mastektomię w przypadku zdecydowanej większości chorych leczonych na raka piersi, jednak niektóre chore nadal będą miały wskazania do wykonania tej operacji, a część chorych taki sposób leczenia będzie preferowała.
Mastektomia pozostaje nadal standardem leczenia chorych na nowotwory piersi dla wybranej grupy pacjentów.
Do amputacji piersi kwalifikują się chore na raka naciekającego piersi w I i II stopniu zaawansowania, które nie kwalifikują się do leczenia oszczędzającego lub które nie wyrażają na nie zgody.
W zależności od wskazań klinicznych wyróżnia się następujące typy mastektomii:
Mastektomia z zaoszczędzeniem kompleksu brodawka–otoczka (NSM, nipple sparing mastectomy) — amputacja obejmuje gruczoł piersiowy wraz z powięzią mięśnia piersiowego większego; pozostaje skóra okrywająca gruczoł piersiowy, kompleks brodawka–otoczka, mięśnie piersiowe: większy i mniejszy.
Mastektomia z zaoszczędzeniem skóry — amputacja obejmuje gruczoł piersiowy, część skóry pokrywającej gruczoł wraz z kompleksem brodawka–otoczka wraz z powięzią mięśnia piersiowego większego; pozostaje znaczna część skóry okrywająca gruczoł piersiowy i mięśnie piersiowe: większy i mniejszy.
Mastektomia prosta — to usunięcie całej piersi wraz ze skórą pokrywającą gruczoł, kompleksem otoczka– –brodawka oraz powięzią pokrywającą mięsień piersiowy większy, bez pachowych węzłów chłonnych.
Mastektomia radykalna zmodyfikowana sposobem Maddena — usunięcie całej piersi wraz ze skórą pokrywającą gruczoł, kompleksem otoczka–brodawka oraz powięzią pokrywającą mięsień piersiowy większy oraz limfadenektomią pachową.
Mastektomia radykalna zmodyfikowana sposobem Pateya — usunięcie całej piersi wraz ze skórą pokrywającą gruczoł, kompleksem otoczka–brodawka oraz powięzią pokrywającą mięsień piersiowy większy i wycięciem mięśnia piersiowego mniejszego oraz limfadenektomią pachową.
Mastektomia radykalna — usunięcie całej piersi wraz ze skórą pokrywającą gruczoł, kompleksem otoczka–brodawka oraz mięśniami piersiowymi oraz limfadenektomią pachową, poziom I–III węzłów chłonnych.

Biopsja węzłów wartowniczych w pierwotnym raku piersi (bez neoadiuwantowego leczenia systemowego)

Biopsja węzłów wartowniczych w raku piersi jest wiarygodną metodą oceny stanu zaawansowania nowotworu w regionalnych węzłach chłonnych.
Wskazaniem do wykonania biopsji węzła wartowniczego są klinicznie niezmienione węzły chłonne (cN0) potwierdzone badaniem USG oraz badaniem cytologicznym po wykonanej biopsji cienkoigłowej (w przypadku wskazań do biopsji).
Do identyfikacji węzłów wartowniczych używa się techniki izotopowej +/– wybarwienia węzłów wartowniczych. Pobranie ≥ 4 węzłów wartowniczych nie wpływa na dokładność metody.
Badanie śródoperacyjne węzłów wartowniczych nie jest standardem postępowania podczas biopsji węzła wartowniczego. — Klinika (lub oddział zabiegowy), która nie wykonuje biopsji węzła wartowniczego w raku piersi, nie powinna leczyć chorych na te nowotwory.

Limfadenektomia w pierwotnym raku piersi (bez neoadiuwantowego leczenia systemowego)

Chore kwalifikowane do pierwotnego leczenia chirurgicznego raka piersi, w przypadku potwierdzonych przerzutów do węzłów chłonnych (pN+) wymagają wykonania limfadenektomii regionalnego spływu chłonnego.
Limfadenektomia pachowa jest postępowaniem pozwalającym na ocenę stopnia zaawansowania raka piersi i kontroli regionalnej choroby. Operacja ta nie ma wpływu na przeżycie chorej.
Każda chora kwalifikowana pierwotnie do limfadenektomii pachoej wymaga wykonania w okresie przedoperacyjnym USG regionalnego spływu z potwierdzeniem przerzutów do węzłów chłonnych poprzez wykonanie biopsji cienkoigłowej.
W przypadku negatywnej weryfikacji biopsji cienkoigłowej, chorą należy zakwalifikować do biopsji węzła wartowniczego (chyba że istnieją wyraźne przeciwwskazania: bardzo wczesna ciąża, brak zgody chorej itd.).
Każda chora zakwalifikowana pierwotnie do limfadenektomii pachowej, po otrzymaniu pooperacyjnego raportu patologicznego musi być zaprezentowana zespołowi wielodyscyplinarnemu w celu kwalifikacji do właściwego leczenia adiuwantowego.
Każda chora po limfadenektomii pachowej wymaga rehabilitacji i postępowania przeciwobrzękowego.

Radioterapia śródoperacyjna

Radioterapia jest metodą stosowaną w przypadku leczenia oszczędzającego raka piersi oraz w przypadku mastektomii przy określonych czynnikach ryzyka. Podkreśla się zasadę indywidualizacji postępowania w radioterapii w zakresie planowania i dostarczenia wiązki.
Dopromienienie loży w przypadku leczenia oszczędzającego może zostać zrealizowany przy użyciu elektronów, fotonów lub brachyterapii.
Radioterapia na cały gruczoł piersiowy zmniejsza ryzyko wznowy oraz ma wpływ na poprawę przeżyć całkowitych.
W przypadku radioterapii na cały gruczoł piersiowy zaleca się dawki w zakresie 46–50 Gy w 23–25 frakcjach lub 40–42,5 Gy w 15–16 frakcjach (hipofrakcjonowanie). Zwiększenie radioterapii na lożę po guzie nowotworowym jest rekomendowane u chorych z podwyższonym ryzykiem wznowy. Typowo zaleca się dawkę 10–16 Gy w 4–8 frakcjach.
W przypadku częściowego napromieniania raka piersi zaleca się udział chorych w badaniach klinicznych.
Przy częściowym napromienianiu piersi wstępne badania wskazują, że kontrola miejscowa wczesnego raka piersi (przy zachowaniu określonych kryteriów kwalifikacji) jest porównywalna z leczeniem standardowym wykorzystującym napromienianie całego gruczołu piersiowego.
W przypadku braku badania klinicznego zastosowanie częściowego napromieniowania raka piersi można oprzeć na wytycznych ASTRO/ /GEC-ESTRO; chora w wieku > 50 lat, brak nosicielstwa mutacji BRCA1/BRCA2, rak piersi T1N0 ER dodatni, naciekający przewodowy bez nasilonej komponenty wewnątrzprzewodowej orazprzedinwazyjny rak zrazikowy, negatywne marginesy chirurgiczne.

Gdzie udać się w Warszawie na konsultację po rozpoznanie i leczenie raka piersi?
Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie jest przychodnią gdzie działa Poradnia Nowotworów Piersi. Lekarze w niej zatrudnieni są to bardzo dobrzy specjaliści leczący nowotwory piersi.

W celu umówienia się na konsultację u onkologa, chirurga, skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Źródła:
journals.viamedica.pl/onkologia_w_praktyce_klin_edu/article/download/55181/41533
onkologia.org.pl/rak-piersi-kobiet/