Rak piersi u kobiet w ciąży - diagnostyka i leczenie

Rak piersi podczas ciąży nie jest zjawiskiem częstym, jednak medycyna odnotowuje takie przypadki. Samo zajście w ciążę nie wywołuje choroby nowotworowej, jednak zmiany hormonalne związane z ciążą mogą przyczynić się do szybszego rozwoju raka piersi.

Rak piersi związany z ciążą może zostać zdiagnozowany w dowolnym momencie jej trwania lub w ciągu roku od rozwiązania. Nie jest to częstym zjawiskiem. W zależności od różnych szacunków zakłada się, że 1 na 1 000 lub 1 na 10 000 kobiet zostanie zdiagnozowana z nowotworem piersi, będąc jednocześnie w ciąży.
Ciąża sama w sobie nie wywołuje choroby nowotworowej piersi. Jeżeli jednak kobieta w momencie zajścia w ciążę miała w swoim organizmie komórki nowotworowe, przebieg ciąży może spowodować ich rozrost.

Diagnoza raka piersi oraz jego leczenie podczas ciąży są skomplikowanym procesem. Głównym celem jest wyleczenie raka, jeżeli jest to możliwe, lub powstrzymanie jego dalszego rozwoju, przy jednoczesnej ochronie dziecka. Zespół lekarzy koordynujący leczenie zmuszony jest do zbalansowania leczenia i ochrony pacjentki oraz dziecka. Samo zdiagnozowanie nowotworu jest trudniejsze ze względu na zmiany dokonujące się w piersiach przyszłej matki, przez które wykrycie powstałych guzów jest trudniejsze. Biopsja podejrzanej tkanki celem jednoznacznej diagnozy w czasie ciąży jest jednak bezpieczna i często stosowana.
Nie ma znanych przypadków nowotworu piersi z przerzutami na płód, choć istnieją przypadki przerzutów do łożyska. Nieznane medycynie są również przypadki przerzutów na płód, które były poddane chemioterapii w łonie matki. Nie wykryto u nich także innych niepokojących zmian zdrowotnych. Część terapii przeciwnowotworowej może zostać wstrzymana aż do narodzin dziecka. W takich przypadkach celem jest doprowadzenie płodu do momentu naturalnego poczęcia, bez wywoływania przedwczesnej akcji porodowej. W porównaniu do kobiet z podobnym rodzajem raka piersi i niebędących w ciąży, szanse na wyleczenie wyglądają podobnie. Jednocześnie nie zwiększają się one wraz z zakończeniem ciąży.

Diagnostyka raka piersi u kobiet w ciąży

Zasadnicze etapy i wymagania diagnostyczne u kobiet w ciąży opierają się na zasadach diagnostyki nieciężarnych: badaniu klinicznym, badaniach obrazowych i ocenie histologicznej.
Podstawowym i najczęstszym objawem raka piersi u kobiet w ciąży jest pojawienie się niebolesnego guza piersi rozpoznanego przez kobietę lub ginekologa podczas okresowej wizyty kontrolnej. Każda taka guzowata zmiana jest wskazaniem do wykonania USG piersi i regionalnych węzłów chłonnych. Czułość badania USG piersi u objawowych kobiet wynosi 93–100%. Badanie USG powinno objąć zarówno pierś z klinicznymi objawami nowotworu, jak i drugą, niepodejrzaną klinicznie, oraz regionalne węzły chłonne. W badaniu USG obustronnego raka piersi można wykazać u około 10% chorych, a wieloogniskowego/wieloośrodkowego — u 14–47%. U około 90% kobiet badanie obrazowe USG potwierdza kliniczne podejrzenie raka piersi.
Badaniem obrazowym niezbędnym w diagnostyce, także ciężarnych, kobiet jest mammografia cyfrowa, czułość tego badania u ciężarnych wynosi 86%. Dzięki właściwemu wykonaniu mammografii promieniowanie, które dociera do płodu, wynosi 0,004 Gy (0,4 mrad), należy nadmienić, że dopiero dawka powyżej 0,05 Gy (5 rad) jest dawką toksyczną dla płodu [LE2,A].
Wykonanie badania radiologicznego (RTG) klatki piersiowej z zastosowaniem osłon na płód jest dozwolone i bezpieczne u kobiet ciężarnych,i należy je wykonać, gdy zachodzi taka potrzeba [LE2,A].
Badanie MRI, zarówno piersi, jak i innych regionów ciała, u ciężarnych nie jest standardowo zalecane. Nie ma ewidentnych przeciwwskazań do stosowania MRI nawet w I trymestrze ciąży, natomiast zespół zlecający to badanie powinien uwzględniać ewidentne wskazania kliniczne do jego przeprowadzenia (np. podejrzenie przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego). Ponadto informacje płynące z wykonania MRI powinny w sposób decydujący wpłynąć na postępowania terapeutyczne. Natomiast dotychczasowe doświadczenia z wykonywaniem od II trymestru ciąży MRI, włącznie z podaniem gadoliny, wskazują na ryzyko toksycznego wpływu takiego badania na płód [LE3,B]. Wykonywanie CT, PET i scyntygrafii kości jest przeciwwskazane [LE2,A].
Udokumentowano, że wykonanie limfoscyntygrafii przed biopsją węzłów chłonnych wartowniczych (SLNB) jest bezpieczne dla płodu, szczególnie jeśli procedura podania izotopu i SLNB wykonywana jest tego samego dnia [LE3,A]. Podobnie jak u kobiet nie ciężarnych, nie ma wskazań do oznaczania markerów nowotworowych: Ca 125, Ca 15.3.
Rozpoznanie raka piersi zawsze jest rozpoznaniem histopatologicznym. Zaleca się wykonanie biopsji gruboigłowej podejrzanych zmian pod kontrolą USG [LE2,A]. W przypadku podejrzanych węzłów chłonnych należy wykonać biopsję cienkoigłową.
Badanie histopatologiczne zmiany nowotworowej pozwala nie tylko na postawienie prawidłowego rozpoznania, ale w przypadku inwazyjnego raka piersi także na ocenę czynników prognostycznych i predykcyjnych: ekspresji receptorów estrogenowych (ER) i progesteronowych (PgR), ekspresji receptora 2 ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu (HER2), Ki-67, oraz typu histologicznego nowotworu. Przesyłając materiał z biopsji do pracowni histopatologicznej, należy powiadomić patologa o tym, że biopsja wykonywana jest u kobiety ciężarnej. W przypadku podejrzenia nowotworu piersi wręcz błędem jest wykonanie biopsji cienkoigłowej podejrzanej zmiany [LE2,A]. Według wieloletniego doświadczenia Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii — Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie wynik cytologiczny pochodzący z wykonanej biopsji cienkoigłowej był źródłem błędu diagnostycznego i powodem skierowania do leczenia do Kliniki ciężarnych z bardzo zaawansowanym rakiem piersi.
Szczegóły diagnostyki raka piersi u kobiet w ciąży zostały przedstawione w rozdziale „Rak piersi u kobiet ciężarnych i karmiących” książki „Chirurgiczne leczenie zmian nowotworowych piersi — Konsensus Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej pod patronatem merytorycznym Konsultanta Krajowego w dziedzinie Chirurgii Onkologicznej”.

Leczenie raka piersi u kobiet w ciąży

Dobór metod leczenia raka piersi u kobiet w ciąży zależy od wieku ciąży, dlatego postępowanie terapeutyczne będzie omówione dla poszczególnych okresów:

• I trymestr ciąży;
• II i III trymestr ciąży;
• okres po porodzie (okres karmienia) lub przerwaniu ciąży;

oraz zaawansowania zmian nowotworowych:

• raków wczesnych;
• zaawansowanych miejscowo i regionalnie (pierwotne leczenie chirurgiczne w takim przypadku jest przeciwwskazane);
• raków z obecnymi przerzutami odległymi (pierwotny rak piersi w IV stopniu klinicznego zaawansowania).

Postępowanie chirurgiczne jest bezpieczne w każdym okresie ciąży. W przypadku ciąży ≥ 23. tygodni leczenie chirurgiczne musi być przeprowadzone w ośrodku z zabezpieczeniem neonatologiczno-położniczym [LE2,A]. Zakres zabiegów chirurgicznych jest taki sam jak u kobiet niebędących w ciąży. Jednak ze względu na to, że jednoznacznie nie ustalono bezpieczeństwa równoczasowych zabiegów rekonstrukcyjnych w czasie ciąży, operacje te nie mogą być zalecane rutynowo [LE3,A].
W przypadku rozważania u ciężarnej leczenia oszczędzającego pierś należy pamiętać o tym, że w ciąży przeciwwskazane jest stosowanie radioterapii [LE3,A]. Promieniowanie w dawce powyżej 100–200 mGy powoduje uszkodzenie płodu, dlatego jej zastosowanie możliwe jest dopiero po porodzie. Ponadto należy tak zaplanować leczenie u ciężarnych, aby ewentualne odroczenie radioterapii po radykalnym zabiegu chirurgicznym (jeśli chora nie otrzymuje chemioterapii) nie było dłuższe niż 12 tygodni [LE3,B].
Zastosowanie chemioterapii w I trymestrze ciąży jest przeciwwskazane, gdyż może spowodować wady u płodu [LE2,A]. Ponadto w ciąży nie można stosować systemowego leczenia celowanego anty-HER2 (trastuzumab) ze względu na ryzyko wystąpienia małowodzia [LE3,A]. Przeciwwskazane jest także stosownie tamoksyfenu [LE2,A] oraz bisfosfonianów i denosumabu [LE3,A].
Chemioterapię można zastosować od II trymestru ciąży. Najważniejsze zasady, którymi należy kierować się w czasie prowadzenia chemioterapii w przypadku PABC, to:

• utrzymywanie intensywności dawki (pamiętając o właściwym czasie rozpoczęcia leczenia, także w kontekście planowanego czasu porodu);
• stosowanie schematów o udokumentowanej skuteczności (nie zwiększać i nie zmniejszać dawki, niepotrzebnie nie wydłużać okresu między kolejnymi cyklami itp.);
• wyliczanie dawki cytostatyków według aktualnej masy ciała (powierzchnia ciała powinna być wyliczana przed każdym kolejnym cyklem) [LE2,A].

Leczenie wspomagające podczas chemioterapii w zasadzie nie powinno odbiegać od tego, które zaleca się u nieciężarnych. Nie stwierdzono przeciwwskazań do zastosowania ondansetronu i metoklopramidu podczas ciąży jako leków zapobiegających wymiotom/nudnościom [LE3,A]. Nie zaleca się natomiast stosowania deksametazonu, szczególnie w długotrwałej terapii i dużych dawkach (> 8 mg/d.).
Trzeba podkreślić, że istnieją dowody na temat możliwości stosowania chemioterapii u kobiet ciężarnych i ta opcja leczenia powinna być uważana za rutynowe postępowanie wobec ciężarnych z współistniejącym rakiem piersi.
Należy zaznaczyć, że opieka nad ciężarną chorą na raka piersi powinna być prowadzona przez zespół interdyscyplinarny. Bardzo istotne jest zapewnienie dostępu do doświadczonych psychoonkologów. Opieką powinna być objęta nie tylko ciężarna, ale także jej partner oraz, w razie potrzeby, także inni członkowie rodziny. Jest to szczególnie istotne w przypadku chorych, u których rozpoznano raka w wyższych stopniach zaawansowania, i u których rokowanie jest złe [LE2,A].
W sytuacji gdy chora ma dolegliwości bólowe wynikające z choroby przerzutowej, konieczne może być skorzystanie z pomocy specjalisty opieki paliatywnej lub anestezjologa doświadczonego w prowadzaniu terapii bólu. Bezpiecznym i rekomendowanym w ciąży lekiem, z 1. stopnia drabiny leków przeciwbólowych według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), jest paracetamol [LE3,A]. Jeśli konieczne jest zastosowanie silniejszych leków, można podawać preparaty morfiny (p.o. lub s.c.). Należy jednak zawsze w takich wypadkach powiadomić położnika i neonatologa, aby mogli w okresie okołoporodowym wdrożyć odpowiednie postępowanie wobec noworodka [LE3,B].

Gdzie udać się w Warszawie na konsultację po rozpoznanie i leczenie raka piersi?
Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie jest przychodnią gdzie działa Poradnia Nowotworów Piersi. Lekarze w niej zatrudnieni są to bardzo dobrzy specjaliści leczący nowotwory piersi.

W celu umówienia się na konsultację u onkologa,chemioterapeuty, chirurga skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Źródła:
https://zdrowie.gdynia.pl/rakpiersi/baza_wiedzy/rak-piersi-a-ciaza/