Rak piersi - leczenie w czasie ciąży

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem występującym u kobiet. Ryzyko zachorowania wynosi 1 na 9 kobiet w Wielkiej Brytanii. Rak piersi jest główną przyczyną umieralności kobiet w wieku 35-54 lat. Piętnaście procent przypadków diagnozowanych jest przed 45 rokiem życia. W Wielkiej Brytanii co roku rak piersi rozpoznawany jest u prawie 5000 kobiet w wieku rozrodczym. W latach 1991-1997 stwierdzono 1,3-2,4 przypadki raka piersi u kobiet na 10 000 żywych urodzeń, 1,2 jeśli jednak przeanalizujemy grupę rozpoznań u kobiet 30-letnich lub młodszych, około 10-20% tych przypadków może być związanych z ciążą lub pojawić się do roku po porodzie.
Przeżywalność kobiet z rakiem piersi stale się poprawia i u pacjentek w wieku poniżej 50 roku życia 5-letnie przeżycie ocenia się na około 80%, wskaźnik przeżywalności może być jednak mniejszy wśród bardzo młodych kobiet.3 Według brytyjskich standardów4 ciężarne z nowotworem powinny być prowadzone przez wielodyscyplinarne zespoły, włączając położników do trzonu zespołu.
Mniej niż 10% kobiet, u których rozpoznano raka piersi, zachodzi w ciążę.5,6 Rosnąca liczba kobiet pragnie jednak zajść w ciążę po leczeniu. Młodym kobietom z rakiem piersi często towarzyszą niepokoje dotyczące płodności,7,9 dlatego potrzebne są dobrze poprowadzone rozmowy na temat płodności, ciąży i laktacji po przebytym raku piersi oraz możliwości przeprowadzenia procedur zachowania płodności.

Leczenie raka piersi w czasie ciąży

I trymestr ciąży
Chirurgia
Po zdiagnozowaniu inwazyjnego raka piersi w I trymestrze ciąży praktycznie rekomenduje się tylko leczenie chirurgiczne. Z zabiegów operacyjnych w I trymestrze ciąży zalecana jest mastektomia z limfadenektomią (radykalna zmodyfikowana mastektomia sposobem Maddena) w przypadku stwierdzanych przerzutów do węzłów chłonnych pachowych lub mastektomia z SLNB, przy niezmienionych klinicznie węzłach chłonnych [LE2A]. W pełni bezpieczne jest podanie koloidu z izotopem Tc-99m w celu wykonania limfoscyntygrafii przed SLNB [LE3,A]. Zalecane jest podanie izotopu rano i wykonanie SLNB po kilku godzinach tego samego dnia. Takie postępowanie znamiennie zmniejsza czas i dawkę radiacyjną podanego izotopu. Obliczono, że wykonanie limfoscyntygrafii z podaniem koloidu z izotopem Tc-99m w dawce 92,5 MBq (2,5 mCi) powoduje narażenie płodu na promieniowanie w dawce 4,3 mGy (nieodwracalne zmiany płodu obserwuje się po absorbcji dawki pomiędzy 50 mGy a 110 mGy).
Podczas SLNB przeciwwskazane jest stosowanie barwnika (np. błękitu metylenowego) ze względu na możliwość wywołania wstrząsu anafilaktycznego [3, 8] [LE3,A].
Problematyczne i dyskusyjne jest wykonywanie u ciężarnych po mastektomii jednoczesnych zabiegów rekonstrukcyjnych. Nieliczna jest grupa chorych, którym wykonano takie operacje, dlatego tego rodzaju postępowanie nie może być zalecane rutynowo [LE4,B]. Leczenie oszczędzające pierś jest zalecane tylko wtedy, gdy spodziewany czas rozpoczęcia radioterapii przypada po terminie porodu (włączając w to okres ewentualnej chemioterapii pooperacyjnej) [LE2,A]. Dlatego w przypadku ciężarnych z rozpoznanym i leczonym w I trymestrze operacyjnie rakiem piersi we wczesnych stadiach operacją z wyboru jest mastektomia z SLNB/limfadenektomią.

Chemioterapia, radioterapia, hormonoterapia i leczenie celowane

W I trymestrze ciąży te metody leczenia są przeciwwskazane.

II i III trymestr ciąży 
Chirurgia

W II i III trymestrze ciąży w leczeniu raka piersi można wykonywać wszystkie zabiegi chirurgiczne, jakie są wykonywane u kobiet niebędących w ciąży [LE2,A]. Wskazania do wykonywania operacji oszczędzających u ciężarnych są takie same jak kobiet niebędących w ciąży. Przede wszystkim należy uzyskać onkologiczną radykalność operacji (R0) i zadowalający efekt estetyczny [LE3,A]. Leczenie oszczędzające można zastosować, gdy spodziewany czas rozpoczęcia radioterapii będzie przypadał po terminie porodu. Należy nadmienić, że z reguły radioterapia jest stosowana po około 6 miesiącach pooperacyjnego leczenia systemowego. Problem wykonywania operacji rekonstrukcyjnych u kobiet w ciąży został przedstawiony wcześniej.

Chemioterapia

Chemioterapia może być stosowana w II i III trymestrze, a wskazania do leczenia systemowego są takie same jak u kobiet niebędących w ciąży [LE2,A], podobnie jak możliwe jest w większości zastosowanie tych samych schematów leczenia [1,7, 11–16].
Wskazania do zastosowania chemioterapii u kobiet w ciąży, analogicznie jak i u nieciężarnych, opierają się na analizie czynników predykcyjnych oraz stopnia zaawansowania nowotworu.
Ryzyko teratogenności leków stosowanych w terapii raka piersi zależy od rodzaju substancji czynnej, dawki oraz czasu i częstotliwości jej podawania — waha się w przedziale 10–20% w I trymestrze ciąży i obniża się do 1,3% w II i III trymestrze.
Odroczenie chemioterapii do okresu po porodzie może być jedną z rozważanych opcji terapeutycznych, niemniej jednak z badań dotyczących leczenia raka piersi niezwiązanego z ciążą ewidentnie wynika, że prowadzi to do zwiększenia ryzyka nawrotu choroby, dlatego też zaleca się rozpoczynanie leczenia cytostatycznego już w czasie ciąży (w II i III trymestrze) i to w sposób jak najbardziej zbliżony do terapii chorych nieciężarnych [LE3,A].
Najlepiej poznany został mechanizm teratogenności dla metotreksatu. Zastosowanie tego leku może być przyczyną obumarcia płodu lub powstania zespołu wad wrodzonych, na który składają się: hipoplazja żuchwy, opóźnione kostnienie sklepienia czaszki, hiperteloryzm, szeroka podstawa nosa, zniekształcenie małżowin usznych i inne wady narządu słuchu, a także deformacje kończyn i wady układu nerwowego. Dlatego też schemat CMF (cyklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracyl) jest u ciężarnych bezwzględnie przeciwwskazany [LE3,A].
Dane dotyczące stopnia przezłożyskowego przenikania cytostatyków wskazują na możliwość bezpiecznego stosowania antracyklin i taksoidów. Stwierdzono duże, osobnicze różnice w przenikaniu docetakselu, dlatego też, uwzględniając bezpieczeństwo płodu, uważa się, że u ciężarnych należy stosować paklitaksel. Jednak w szczególnych przypadkach nie wyklucza się możliwości podawania docetakselu [LE3,A]. Doksorubicyna, cyklofosamid i taksoidy, czyli leki wchodzące w skład standardowych schematów chemioterapii neoadjuwantowej u pacjentek niebędących w ciąży, rekomendowane są również w przypadku PABC (preferowane są wszystkie schematy sekwencyjne) [LE2,A].
Innym powszechnie stosowanym poza ciążą schematem chemioterapii jest program EC/PXL-weekly (epirubicyna, cyklofosfamid sekwencyjnie z cotygodniowym paklitakselem) — jest on także zalecany u chorych ciężarnych, łącznie z opcją odwróconą, to znaczy kiedy terapię zaczyna się od taksoidu [LE3,A] [11]. Ponieważ dowiedziono, że dołączenie 5-fluorouracylu do schematów opartych na antracyklinach i taksoidach nie wiąże się z żadnym zyskiem terapeutycznym, nie zaleca się już jego stosowania w leczeniu (neo)adjuwantowym [LE3,B].
Aktualne doniesienia nie popierają także stosowania monoterapii (antracyklina czy też taksoid), jako że są to schematy suboptymalne, niebędące również standardem w leczeniu chorych nieciężarnych.
Pochodne platyny mogą znaleźć zastosowanie w terapii pacjentek z rozpoznanym potrójnie ujemnym rakiem piersi (TNBC, triple negative breast cancer). Obecnie nie jest jednoznacznie określone, która z pochodnych platyny jest najskuteczniejsza, ale oceniając przenikanie przez łożysko, najmniej toksyczna wydaje się karboplatyna. Dlatego karboplatyna powinna być cytostatykiem z wyboru, w przypadku decyzji o wykorzystaniu tej grupy leków u ciężarnej [LE3,B].
Z racji dowiedzionej większej skuteczności w leczeniu uzupełniającym raka piersi coraz szersze zastosowanie znajdują schematy typu dose-dense (DD — ta sama dawka podawana w krótszym niż standardowo rytmie) oraz intensified dose-dense (IDD — wyższa niż standardowo dawka i dodatkowo podawana w krótszym rytmie). O ile programy DD mogą być opcją w przypadku PABC [LE3,A], o tyle IDD nie są rekomendowane u ciężarnych, z uwagi na dostępne jedynie pojedyncze doniesienia dotyczące ich zastosowania u kobiet w cięży oraz ze względu na ich związek z wysokimi odsetkami występowania istotnych klinicznie niedokrwistości oraz gorączki neutropenicznej, pomimo stosowania w pierwotnej profilaktyce granulocytarnych czynników wzrostu [LE3,B].
Dotychczas nie ma dostępnych żadnych danych dotyczących stosowania nab-paklitakselu w czasie ciąży, dlatego też preparat ten nie jest rekomendowany [LE3,B].
Stosunkowo mało toksycznym cytostatykiem, ze względu na niski współczynnik przenikania przez łożysko, jest winorelbina (zarówno w formie dożylnej, jak i doustnej), w związku z tym jest to rekomendowana opcja leczenia w przypadku wystąpienia oporności na taksany i antracykliny lub w przypadku istnienia innych przeciwwskazań do ich zastosowania (np. ryzyko kardiotoksyczności) [LE3,A].
Chemioterapia u ciężarnych może wywoływać przemijającą mielosupresję u noworodków, która ustępuje naturalnie po 2–3 tygodniach od porodu. Dlatego nie należy stosować chemioterapii u kobiet powyżej 34. tygodnia ciąży, lub, o ile nie wystąpią bezwzględne wskazania położnicze, decydować o porodzie przed upływem 3 tygodni od ostatniego podania chemioterapii. Ukończenie/wstrzymanie chemioterapii przed 34. tygodniem ciąży jest istotne także dlatego, że kontynuowanie leczenia po tym terminie wiąże się ze wzrostem ryzyka porodu przedwczesnego [LE3,A].
Wznowienie chemioterapii po porodzie jest możliwe niemal natychmiast po porodzie „siłami natury” oraz po upływie około tygodnia po niepowikłanym cięciu cesarskim [LE3,B].
Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO, European Society for Medical Oncology) rekomenduje się badanie histopatologiczne łożyska, szczególnie przy wyższych stopnia zawansowania raka piersi, chociaż opisane w literaturze przypadki obecności przerzutów do tkanki łożyska należą do rzadkości i głównie odnoszą się do chorych na czerniaki.

Radioterapia

Radioterapia jest zalecaną i bezpieczną opcją leczenia miejscowo-regionalnego u kobiet po porodzie. Jest przeciwwskazana do zastosowania standardowego u kobiet w ciąży jako leczenie adjuwantowe po leczeniu oszczędzającym pierś.
Istnieją pierwsze, opublikowane przesłanki teoretyczne, że radioterapia uzupełniająca we wczesnej ciąży (I i początek II trymestru), ze względu na odległość płodu od pola napromieniania, może być bezpieczna dla dziecka, pod warunkiem zastosowania odpowiednich technik osłony płodu, co umożliwia zredukowanie dawki promieniowania nawet o 70% [LE4,C]. Informacje te pochodzą jednak głównie z opracowań na modelach antropomorficznych, a także z przeniesionych danych, uzyskanych w badaniach obserwacyjnych dotyczących przebiegu ciąży i rozwoju dzieci matek eksponowanych na promieniowanie w czasie wybuchów jądrowych w Hiroszimie i Nagasaki oraz Czarnobylu. Opisano kilka przypadków zastosowania radioterapii w leczeniu oszczędzającym raka piersi u ciężarnych. Doniesienia te są bardzo nieliczne i, pomimo że nie wskazują na wystąpienie istotnych powikłań terapii u dzieci, eksperci dopuszczają możliwość napromieniania pacjentek we wczesnej ciąży, tylko w przypadku gdy ryzyko związane z odroczeniem radioterapii bezsprzecznie przewyższa ryzyko uszkodzenia płodu [LE3,B].
Ryzyko związane z takim leczeniem powinno być dokładnie omówione z pacjentką i jej partnerem, nie tylko pod kątem bezpieczeństwa dla płodu, ale także ze względu na trudny do przewidzeniem efekt kosmetyczny wdrożonego leczenia oszczędzającego pierś.
W praktyce najczęściej nadal wybiera się taką opcję leczenia chirurgicznego, która pozwala na zastosowanie uzupełniającej radioterapii dopiero po porodzie.
Innym zagadnieniem pozostaje wykorzystanie radioterapii w chorobie przerzutowej — obowiązuje tu indywidualizacja postępowania, które uzależnione będzie np. od lokalizacji zmian wtórnych, mających być poddanych napromienianiu, oraz konieczności zastosowania paliatywnej radioterapii (np. zajęcie ośrodkowego układu nerowego, bardzo bolesne przerzuty do kości) [LE3,A].

Hormonoterapia

Hormonoterapia jest u ciężarnych przeciwwskazana [LE3,A]. Mimo to istnieją doniesienia o bezpiecznym stosowaniu tamoksyfenu podczas ciąży w leczeniu przerzutowego raka piersi [LE4,B]. Jednocześnie dobrze znanym zjawiskiem jest wrodzony defekt płodu, związany z wewnątrzmaciczną ekspozycją płodu na tamoksyfen — zespół Goldenhara (objawiający się połowiczym niedorozwojem twarzy i wadami układu płciowego).
Terapia anty-HER2
Terapia anty-HER2 jest w czasie ciąży przeciwwskazana [LE3,A].
Z zastosowaniem trastuzumabu podczas ciąży wiążą się następujące fakty: wysoki odsetek małowodzia, ale tylko w przypadku, gdy lek podawano po I trymestrze ciąży; żaden z płodów eksponowanych na trastuzumab w okresie organogenezy nie rozwinął wad wrodzonych. Niemniej jednak, z uwagi na ryzyko powikłań dla przebiegu ciąży związanych z występowaniem zaburzeń produkcji wód płodowych, terapia ta jest przeciwwskazana.
Okres po porodzie (okres karmienia)lub przerwaniu ciąży
Postępowanie terapeutyczne u kobiet po porodzie (okres karmienia) lub przerwaniu ciąży jest w zasadzie takie samo jak u kobiet nieciężarnych i odbywa się zgodnie z zaleceniami biorącymi pod uwagę: podtyp biologiczny guza, stopień zaawansowania klinicznego, stan ogólny chorych i współwystępowanie chorób towarzyszących [LE2,A].
Diagnostyka i leczenie raka piersi u kobiet w ciąży powinno być prowadzone w sposób jak najbardziej zbliżony do standardów obowiązujących w leczeniu pacjentek nieciężarnych i powinno zależeć od stopnia zaawansowania nowotworu i podtypu biologicznego. Rozpoznanie raka piersi nie powinno być w żadnym razie traktowane jako wskazanie do przerwania ciąży. Natomiast należy podkreślić, że ciężarna chora na raka piersi powinna pozostawać pod opieką doświadczonego zespołu specjalistów dysponujących odpowiednią wiedzą z zakresu onkologii i położnictwa.

Gdzie udać się w Warszawie na konsultację po rozpoznanie i leczenie raka piersi?
Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie jest przychodnią gdzie działa Poradnia Nowotworów Piersi. Lekarze w niej zatrudnieni są to bardzo dobrzy specjaliści leczący nowotwory piersi.

W celu umówienia się na konsultację u onkologa, chemioterapeuty, chirurga skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Źródła:
zdrowie.gdynia.pl/rakpiersi/baza_wiedzy/rak-piersi-a-ciaza/
podyplomie.pl/ginekologia/13001,ciaza-a-rak-piersi