Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy płuca - rozpoznanie, leczenie

Co to jest rak gruczołowo-płaskonabłonkowy płuca?

Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy płuca to typ nowotworu, który zbudowany jest z dwóch głównych rodzajów utkania nowotworowego (raka gruczołowego i raka płaskonabłonkowego). Jest to rzadki podtyp niedrobnokomórkowego raka płuca, stanowiący 0,4–4% wszystkich przypadków raka płuca. 

Jak rozpoznaje się raka gruczołowo-płaskonabłonkowego płuca?

W diagnostyce nowotworu płuc na początek należy wziąć pod uwagę położenie guza. W tym celu lekarze zalecają wykonanie zdjęcia rentgenowskiego, a następnie tomografii klatki piersiowej. Istotne jest znalezienie ewentualnych przerzutów w węzłach chłonnych, ponieważ pomaga to w dobraniu odpowiedniego rodzaju leczenia. Jeżeli w węzłach chłonnych znajdują się przerzuty, to operacja nie przyniesie efektów. W rozpoznaniu wykonuje się również PET (pozytonowa tomografia emisyjna), badanie to polega na diagnostycznym wycięciu węzłów chłonnych, zazwyczaj powyżej górnej krawędzi mostka.

Jeżeli pacjent ma guza Pancoasta należy wykonać rezonans magnetyczny, który pomaga w określeniu naciekania struktur układu nerwowego, co jest dosyć charakterystyczne dla tego rodzaju guza. Bardzo ważne jest to, iż nawet prawidłowy obraz klatki piersiowej w RTG nie wyklucza obecności nowotworu płuca.
Dalsza diagnostyka nowotworu płuc polega na ustaleniu jak zbudowany jest guz, a wykorzystywana w tym celu metoda, zależy od jego lokalizacji. Budowa histopatologiczna guza może być określana za pomocą:

• bronchoskopii: do wnętrza tchawicy i oskrzeli wprowadza się elastyczny aparat, za pomocą którego pobiera się wycinek guza widocznego wewnątrz oskrzela lub wykonuje się biopsję guza, który zlokalizowany jest poza oskrzelami;
• biopsji transtorakalnej: wykonywana jest, gdy guz znajduje się w pobliżu ściany klatki piersiowej;
• mediastinoskopii lub biopsji węzłów chłonnych nadobojczykowych: wykonywane w sytuacji powiększonych węzłów chłonnych lub podejrzenia, że mogą być one zaatakowane przez nowotwór płuc;
• torakotomii: stosowana jest, gdy inne metody nie pomogły w potwierdzeniu/wykluczeniu nowotworu płuc. Torakotomia polega na otwarciu klatki piersiowej i wprowadzeniu do jej wnętrza specjalnych narzędzi. Może to być niewielka kamerka (widetorakoskopia) za pomocą, której specjalista ogląda co dzieje się wewnątrz klatki piersiowej i ocenia czy mamy do czynienia z rakiem.
• badania mikroskopowego śliny;
• badania markerów nowotworowych;
• tomografii komputerowej jamy brzusznej lub mózgu.

Lekarz dobiera sposób leczenia i dalszego postępowania na podstawie oceny sprawności oddechowej pacjenta i jego ogólnego stanu. Pomocnym badaniem jest spirometria oraz inne testy. Ważne jest określenie jak bardzo zaawansowany jest nowotwór płuc, a to wymaga cierpliwości zarówno ze strony lekarza jak i ze strony pacjenta. To jak bardzo zaawansowana jest choroba określa się biorąc pod uwagę: wielkość guza; lokalizację guza i rodzaj zaatakowanych tkanek; przerzuty w poszczególnych grupach węzłów chłonnych; przerzuty w innych narządach, np. mózg, wątroba, nadnercza.
Po przeprowadzaniu wszystkich badań diagnostycznych i określeniu zaawansowania nowotworu płuc, lekarz podejmuje odpowiednie postępowania i wdraża leczenie.
W przypadku mężczyzn warto zastanowić się również nad pakietem onkologicznym, dzięki któremu możliwa jest ocena ryzyka wystąpienia chorób nowotworowych.

Jak leczy się raka gruczołowo-płaskonabłonkowego płuca?

Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy płuca leczy się tak samo jak pozostałe nowotwory płuc. W chemioterapii będą zastosowane takie cytostatyki, które działają na dwa rodzaje nowotworów.
Leczenie chorych na raka płuca można podzielić na trzy kategorie:
leczenie o założeniu radykalnym, czyli dające szansę na całkowite wyleczenie pacjenta,
leczenie o założeniu paliatywnym (chemioterapię i/lub radioterapię), czyli mające na celu wydłużenie przeżycia, jednakże bez szansy na wyleczenie,
leczenie objawowe, którego głównym celem jest poprawa jakości życia (tj. zmniejszenie dolegliwości bólowych, duszności itd.).
Warto zaznaczyć, że podstawą leczenia większości nowotworów jest terapia skojarzona, czyli stosowanie technik chirurgii, chemioterapii i radioterapii. Rodzaj leczenia uzależniony jest od stopnia zaawansowania nowotworu i stanu ogólnej sprawności chorego.
W uproszczeniu można przyjąć, że jeśli stopień zaawansowania nie jest duży, to pacjenci są kwalifikowani do leczenia radykalnego. Najlepsze wyniki uzyskuje się dzięki operacji, która ma na celu usunięcie guza w całości. Niestety, tylko ok. 30% wszystkich chorych można poddać leczeniu chirurgicznemu – u pozostałych w chwili rozpoznania choroba jest już zbyt zaawansowana (np. pojawiły się przerzuty odległe).
Istnieje kilka technik operacyjnych – podstawową metodą jest wycięcie płata płuca (tzw. lobektomia; płuco lewe zbudowane jest z 2 płatów, a płuco prawe z 3 płatów). Jest to najczęściej wykonywana operacja u chorych na raka płuca (ocenia się, że spośród tych, którzy mogą zostać zoperowani, u 2/3 wykonuje się lobektomię).
Operację tę można przeprowadzić po otwarciu klatki piersiowej (czyli wykonując tzw. torakotomię – przecinając mięśnie łączące sąsiednie żebra [zazwyczaj 4. i 5. żebro]). Zabieg ten można wykonać także za pomocą wideotorakoskopii – nie przecina się wówczas mięśni międzyżebrowych, tylko wprowadza do wnętrza klatki piersiowej kilka specjalnych urządzeń (technika operacji przypomina operację laparoskopową, polegającą na wprowadzeniu kilku małych narzędzi przez małe nacięcia do jamy brzusznej). Drugim często wykonywanym zabiegiem u chorych na raka płuca jest wycięcie całego płuca (pneumonektomia). Rzadziej wycina się fragment jednego z płatów płuca (tzw. segmentektomia, czyli wycięcie jednego segmentu płata płucnego; operację tę wykonuje się zwykle w przypadku niewielkich guzów [do 2 cm średnicy], położonych w obwodowych częściach płuca, u pacjentów, których stan zdrowia nie pozwala na bardziej rozległą operację). Można wykonywać również inne rodzaje operacji, ale w przypadku raka płuca pozostałe metody operacyjne stosuje się dużo rzadziej.
Po operacji głównym czynnikiem wpływającym na dalsze postępowanie jest wynik badania mikroskopowego wyciętych tkanek (tzw. preparatu operacyjnego), w tym przede wszystkim ocena doszczętności operacji. Należy się upewnić, czy guz został wycięty z odpowiednim zapasem (tzw. marginesem) zdrowych tkanek, a także, czy usunięte wraz z nim węzły chłonne nie zawierały przerzutów. W zależności od wyniku pooperacyjnego badania mikroskopowego może zapaść decyzja o podjęciu leczenia uzupełniającego (chemioterapia, radioterapia).
Po operacyjnym leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca radioterapię (tzw. uzupełniającą) stosuje się stosunkowo rzadko. Zazwyczaj wprowadza się ją w przypadku niedoszczętnego wycięcia (brak marginesu zdrowych tkanek) lub braku możliwości dokonania wiarygodnej oceny węzłów chłonnych w materiale pooperacyjnym. Dodatkowo przed operacją i po niej można zastosować chemioterapię. Decyzje o jej włączeniu lekarz onkolog zawsze podejmuje indywidualnie w stosunku do każdego chorego. W przypadku chorych, którzy nie kwalifikują się do zabiegu operacyjnego, rozważa się radioterapię jako formę leczenia radykalnego (tzw. radioterapia stereotaktyczna polegająca na bardzo precyzyjnym napromienieniu pojedynczego ogniska dużą dawką).
Radioterapię i/lub chemioterapię stosuje się także jako wspomniane wcześniej leczenie paliatywne i objawowe. Dotyczy to chorych z wieloma przerzutami raka płuca do mózgu, bolesnymi przerzutami do kości, z dusznością czy w razie wystąpienia, tak zwanego zespołu żyły głównej górnej.
W ciągu ostatnich lat do leczenia raka płuca wprowadzono dwie grupy leków: tak zwane leki ukierunkowane molekularnie oraz preparaty działające na zasadzie immunoterapii, czyli wpływające na działanie układu odpornościowego. Zastosowanie leków ukierunkowanych molekularnie (np. erlotynib, gefitynib, afatynib, kryzotynib, ozymertynib) jest ograniczone do chorych na gruczolakoraka z obecnością określonych mutacji w genach EGFR, ALK lub ROS (łącznie do 15% chorych), gdyż tylko w takim przypadku lek ma szansę zadziałać. Wszystkie wymienione leki stosuje się doustnie i podaje się je do czasu wystąpienia progresji choroby lub nieakceptowalnej toksyczności leczenia. Terapię ukierunkowaną molekularnie chorzy zasadniczo lepiej tolerują niż chemioterapię, korzyść z leczenia odnosi większa liczba pacjentów, a progresja choroby występuje o wiele później. Przedstawione fakty uzasadniają konieczność wykonywania specjalistycznych badań molekularnych (oznaczanie obecności mutacji w tkance nowotworowej). Należy jednoznacznie podkreślić, że wspomniane badania molekularne (genetyczne) dotyczą komórek nowotworowych, a stwierdzenie określonej mutacji nie ma nic wspólnego z potencjalnym obciążeniem genetycznym rodziny chorego.
Drugą, nową grupą leków jest tzw. immunoterapia inhibitorami punktów kontroli immunologicznej (np. pembrolizumab, niwolumab, atezolizumab). Leki te podaje się dożylnie, do czasu wystąpienia progresji choroby lub nieakceptowalnej toksyczności leczenia. W zależności od preparatu można je stosować od razu po rozpoznaniu rozsiewu choroby (w tzw. pierwszej linii leczenia) lub po niepowodzeniu wcześniejszej chemioterapii (druga linia), zależnie od typu histologicznego nowotworu i ekspresji PD – L1. Stosowanie immunoterapii wiąże się z wyraźnie dłuższym czasem do wystąpienia progresji choroby i czasem przeżycia pacjentów, a terapia jest zwykle dobrze tolerowana. Stosowanie zarówno leków ukierunkowanych molekularnie, jak i immunoterapii w Polsce odbywa się w ramach tak zwanych programów terapeutycznych, czyli dokumentów określających dokładnie jakie warunki musi spełnić chory, aby terapię można refundować ze środków publicznych.
Leczenie drobnokomórkowego raka płuca przebiega odmiennie niż pozostałych typów raka płuca. W tym typie histologicznym raka określenie stopnia zaawansowania choroby ma ogromne znaczenie. Leczenie polega przede wszystkim na stosowaniu skojarzonej radiochemioterapii (przeważnie jest to jednak leczenie paliatywne, ze względu na obecność przerzutów odległych w momencie rozpoznania choroby). Leczenie operacyjne praktycznie nie jest stosowane.

Gdzie pójść na konsultację do chemioterapeuty, chirurga?

Onkolmed Lecznica Onkologiczna to przychodnia w której działa Poradnia Nowotworów Płuca i Torakochirurgii. Pracują w niej bardzo dobrzy lekarze chirurdzy i chemioterapeuci.

W celu umówienia się na konsultację do chirurga, chemioterapeuty, onkologa skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337.

Źródła
europeanlung.org/pl/information-hub/factsheets/rzadkie-typy-raka-pluca/
mp.pl/pacjent/onkologia/chorobynowotworowe/84436,rak-pluca
medonet.pl/choroby-od-a-do-z/choroby-nowotworowe,rak-pluc--nowotwor-pluc----przyczyny--objawy--leczenie,artykul,1655769.html