Ból kostny w chorobie nowotworowej

Zmiany nowotworowe objawiają się w różny sposób zależnie od lokalizacji i ich wielkości. W przebiegu choroby nowotworowej pacjenci cierpią z powodu różnego rodzaju bólów, z których ból kostny jest jednym z najczęstszych. Nawet 2/3 pacjentów w zaawansowanym stadium choroby odczuwa dolegliwości związane z destrukcją kości. Bóle kostne mogą być spowodowane rakiem kości, przerzutami do kości lub stanami towarzyszącymi, np. złamaniami i przeciążeniami.

Jakie są przyczyny bólu kostnego w chorobie nowotworowej?

Ból kostny nowotworowy (BKN) jest najczęściej spowodowany przerzutami do kości. Ich następstwa, to złamania patologiczne (w tym powikłania neurologiczne, np. kompresja rdzenia) i hiperkalcemia (często zagrażająca życiu), ograniczenie ruchu i niesprawność chorego, lęk, depresja, zwiększone ryzyko infekcji układu oddechowego, choroby zakrzepowo-zatorowej oraz powstawania odleżyn. Bogate unaczynienie szpiku kostnego, spowolnienie przepływu krwi w  naczyniach kości, szczególne właściwości tych naczyń i komórek zrębu kostnego, warunki anatomiczne (splot Batsona) decydują o predylekcji przerzutów do kości. Powstają one dzięki interakcji komórek zrębu kostnego i nowotworowych, prowadzącej do aktywacji osteoklastów lub osteoblastów. 

Jakie są objawy bólu kostnego w chorobie nowotworowej?

Najczęstszym objawem klinicznym zmian przerzutowych do kości, często wyprzedzającym pojawienie się zmian radiologicznych, jest ból. U około 20% chorych na nowotwory ból lub patologiczne złamanie kości są pierwszymi objawami rozwijającego się nowotworu. Dolegliwości bólowe pojawiają się na ogół samoistnie i, w zależności od stadium rozwoju choroby mają różne nasilenie: od umiarkowanego do bardzo silnego. Ból kostny ulega nasileniu podczas wykonywania ruchów, często pod wpływem ciepła, u części pacjentów obserwowane są stany podgorączkowe lub gorączka. Dolegliwości bólowe najczęściej nasilają się w nocy. Zazwyczaj stwierdza się bolesność uciskową w okolicy zmiany przerzutowej w kości. W późniejszym okresie, gdy dochodzi do znacznego stopnia destrukcji kości, mogą wystąpić złamania patologiczne, ucisk i uszkodzenie struktur układu nerwowego (rdzenia kręgowego, korzeni nerwowych, splotów nerwowych lub nerwów obwodowych). Ten ostatni mechanizm stanowi jedną z przyczyn komponentu neuropatycznego bólu kostnego u chorych na nowotwory.
Z klinicznego punktu widzenia, ból towarzyszący nowotworowej destrukcji kości stanowi połączenie bólu podstawowego i przebijającego. Ten ostatni określany jest jako czasowe nasilenie bólu u chorych, u których występuje stabilny i skutecznie leczony ból podstawowy. Ból przebijający może mieć charakter:

• spontaniczny — pojawia się wówczas w spoczynku, bez ewidentnych czynników wyzwalających,
• incydentalny, kiedy wywołany jest przez różne czynniki, najczęściej przez ruch.

Obserwacje pacjentów z przerzutami do kości w codziennej praktyce klinicznej wykazują, że ból przebijający stanowi zazwyczaj znacznie większy problem terapeutyczny, w porównaniu do bólu podstawowego. Fakt ten wynika nie tylko ze względów epidemiologicznych — ból przebijający występuje u około 75% chorych z bólem kostnym, ale także z powodu charakterystyki czasowej tego rodzaju bólu:

• u ponad połowy chorych bardzo szybki początek (poniżej 5 minut) i krótki czas trwania (poniżej 15 minut),
• jego nieprzewidywalności,
• silnego natężenia i istotnego negatywnego wpływu bólu na codzienne funkcjonowanie i jakość życia pacjentów.

Jak leczy się się ból kostny w chorobie nowotworowej?

Leczenie bólu kostnego u chorych na nowotwory jest wielokierunkowe. Obejmuje ono:

• leczenie objawowe (bólu i hiperkalcemii);
• leczenie miejscowe (radioterapia, postępowanie chirurgiczne, zaopatrzenie ortopedyczne);
• leczenie systemowe (chemioterapia, hormonoterapia, immunoterapia, leczenie molekularne, izotopy promieniotwórcze, dwufosfoniany, denosumab).

Farmakoterapia bólu kostnego u chorych na nowotwory powinna być prowadzona zgodnie z zasadami drabiny analgetycznej WHO i w zależności od natężenia bólu obejmuje:

• nieopioidowe leki przeciwbólowe (paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne), opioidy (słabe, silne),
• adjuwanty analgetyczne (koanalgetyki). Ze względu na znaczący komponent neuropatyczny bólu należy rozważyć dołączenie do terapii pregabaliny lub gabapentyny. U wielu chorych istnieją wskazania do stosowania kortykosteroidów i dwufosfonianów. U około 10% chorych, u których farmakoterapia bólu kostnego jest nieskuteczna, znajdują zastosowanie techniki znieczulenia przewodowego (blokady nerwów i splotów nerwowych, blokady centralne).

Radioterapia stanowi podstawową i skuteczną metodę leczenia przerzutów do kości, którą należy zawsze rozważyć u chorych na nowotwory. Radioterapia pozwala na zmniejszenie natężenia bólu u około 80% chorych, często również udaje się zmniejszyć rozległość zmian nowotworowych w kościach. Wskazania do radioterapii, obejmują także ucisk rdzenia kręgowego i dokonane lub zagrażające złamanie patologiczne. 
Leczenie chirurgiczne może być rozważane u niektórych pacjentów, a kandydatami do leczenia operacyjnego zmian przerzutowych do kości są chorzy z patologicznymi złamaniami kości długich i kręgów, które zagrażają uciskiem rdzenia kręgowego i wystąpieniem poważnych powikłań neurologicznych.
Leczenie systemowe obejmuje chemioterapię nowotworów wrażliwych na cytostatyki (między innymi szpiczak mnogi, raka prostaty u mężczyzn, rak jajnika i piersi u kobiet), hormonoterapię nowotworów piersi (przy obecnych receptorach dla estrogenów i/lub progestagenów), gruczołu krokowego oraz radioterapię izotopami (stront, samar). Zmniejszenie natężenia bólu i wydłużenie czasu do wystąpienia zdarzeń kostnych (skeletal-related events) związanych z rozwojem przerzutów osteolitycznych (złamania patologiczne, epizody hiperkalcemii, konieczność stosowania leków przeciwbólowych i radioterapii, ucisk struktur układu nerwowego) zapewnia zastosowanie dwufosfonianów i denosumabu, który jest ludzkim przeciwciałem monoklonalnym klasy IgG2 skierowanym przeciwko RANKL. 

Gdzie pójść na konsultację z bólem kostnym w chorobie nowotworowej?

Onkolmed Lecznica Onkologiczna to prywatna przychodnia onkologiczna, w której przyjmują jedni z najlepszych specjalistów w leczeniu chorób nowotworowych. Przychodząc na konsultację do lekarza zajmującego się leczonym nowotworem można uzyskać wsparcie w leczeniu nie tylko samej choroby ale też bólu jej towarzyszącemu.
W Onkolmed Lecznica Onkologiczna działa też Poradnia Leczenia Bólu, w której można odbyć konsultację u lekarza medycyny paliatywnej i uzyskać pomoc przy leczeniu bólu.

W celu umówienia się na konsultację u onkologa, lekarza medycyny paliatywnej, skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Źródła:
.h-ph.pl/pdf/hyg-2017/hyg-2017-1-048.pdf
journals.viamedica.pl/palliative_medicine_in_practice/article/download/51854/41619