Bezsenność u pacjentów z chorobą nowotworową - przyczyny, leczenie

Szacuje się, że na bezsenność oraz inne zaburzenia snu cierpi blisko połowa pacjentów onkologicznych. Obok dolegliwości bólowych, duszności i ogólnego osłabienia, to właśnie bezsenność jest najczęściej zgłaszaną lekarzom dolegliwością. Zaburzenia snu są problemem złożonym. Przede wszystkim dlatego, że mało kiedy występują jako zaburzenie samodzielne. Znacznie częściej stanowią tylko objaw dolegliwości fizycznych lub psychicznych np. depresji albo zaburzeń lękowych. Wprowadzenie odpowiedniej terapii należy zawsze rozpocząć od postawienia szczegółowej i rzetelnej diagnozy, która odpowie na pytanie o pochodzenie problemów ze snem u danego pacjenta.

Jakie są przyczyny bezsenności u pacjentów z chorobą nowotworową?

Zakłada się, że dla powstawania bezsenności mają znaczenie trzy rodzaje czynników: indywidualne (głównie wrodzone predyspozycje pacjenta), wydarzenia bezpośrednio wyzwalające kłopoty ze snem oraz tzw. czynniki podtrzymujące, które utrwalają zaburzenie. Można powiedzieć, że każdy z nas jest z natury mniej lub bardziej podatny na kłopoty ze snem. Jedni śpią zawsze świetnie, inni natomiast reagują bezsennością na problemy w pracy, na zbyt wysoką temperaturę w sypialni czy zbyt późny posiłek. Te powody, dla których nie śpimy, to właśnie czynniki wyzwalające.
Czynnikiem podtrzymującym kłopoty ze snem, może być np. wprowadzenie zwyczaju drzemek w ciągu dnia, aby „odespać” nieprzespaną noc. Podobny mechanizm zachodzi również w przypadku zaburzeń snu towarzyszących chorobom nowotworowym. Każdy pacjent ma indywidualnie i osobowościowo uwarunkowaną podatność na zaburzenia snu czy skłonność do reakcji bezsennością na stres. Istnieje wiele biologicznych uwarunkowań takich jak wiek, płeć czy schorzenia towarzyszące i na taki mniej lub bardziej podatny na bezsenność „grunt” trafia choroba nowotworowa, którą można uznać za czynnik wywołujący zaburzenia snu.
Oczywiście pod hasłem „choroba nowotworowa” mieści się wiele składowych, które mogą spowodować kłopoty ze spaniem. U każdego pacjenta wzorzec może być nieco inny. Do najbardziej znaczących czynników wywołujących zaburzenia snu należy zaliczyć wzmożony poziom lęku i napięcia oraz ogólny kryzys emocjonalny towarzyszący rozpoznaniu i leczeniu raka, ale także dolegliwości fizyczne spowodowane przez samą chorobę lub terapię onkologiczną. Wśród częstych czynników wzmacniających zaburzenia snu należy wymienić styl życia pacjenta, złe dawkowanie leków czy nieregularny rytm dobowy.
Powszechnym czynnikiem utrwalającym jest zmniejszona aktywność fizyczna. Deficyt snu w nocy powoduje zmęczenie i gorsze funkcjonowanie w dzień. Dlatego pacjenci polegują, prowadzą mniej aktywny, oszczędzający tryb życia. To zwykle skutkuje mniejszym zmęczeniem, utrwala problemy z zasypianiem i dereguluje rytm dobowy. Oczywiście dokładny wzorzec może być różny. Taki model powstawania bezsenności pokazuje jednak, że na zaburzenia snu mają wpływ nie tylko wydarzenia wyzwalające, takie jak choroba, ale też w dużym stopniu czynniki podtrzymujące, na które pacjent ma osobisty, dość duży wpływ.

Jak przebiega leczenie bezsenności u pacjentów z chorobą nowotworową?

Leczenie farmakologiczne
Najpowszechniej rozumiane leczenie farmakologiczne bezsenności polega przede wszystkim na podawaniu agonistów receptora benzodwuazepinowego. Do tej grupy należą wszystkie tradycyjne benzodwuazepiny oraz leki nasenne niebenzodwuazepinowe nowej generacji.
Wyboru określonego preparatu benzodwuazepinowego dokonuje się zgodnie ze znajomością jego farmakokinetyki, na przykład oksazepam. Lek ten wchłania się powoli i powoli wnika do tkanki mózgowej, ma ograniczone zastosowanie jako środek nasenny. Powtarzanie dawek leku w odstępach czasu krótszych niż czterokrotna wartość jego okresu półtrwania prowadzi do kumulacji. Należy pamiętać o dawkach równoważnych, gdy na przykład aktywność 1 tabletki jednego preparatu jest równoważna 4 tabletkom innego. Obiektywne wyniki leczenia środkami nasennymi są skromne: latencja skraca się o 15 minut, a całkowity czas snu wydłuża się o około 30 minut. Pochodne benzodwuazepiny nie poprawiają jakości snu. Pochodne benzodwuazepiny szybko tracą swoje działanie nasenne, czasem już po kilku dniach. Uzależnienie rozwija się po regularnym przyjmowaniu przez kilka tygodni. Przeciwdziałanie tolerancji i uzależnieniu polega na podawaniu leków nasennych nie częściej niż 4 razy w tygodniu i w jak najmniejszej dawce. Długotrwałe przyjmowanie benzodwuazepin można tłumaczyć tym, że tolerancja na inne działania, na przykład anksjolityczne, nie rozwija się tak szybko.
Leki nowej generacji wydają się znaczącym krokiem do przodu w porównaniu z tradycyjnymi lekami benzodwuazepinowymi. Są to jednak dane, które wymagają dalszych obserwacji klinicznych.
Warto w tym miejscu podkreślić, że w przypadku bezsenności należy mieć świadomość, że podanie środka o działaniu nasennym jest wyłącznie postępowaniem objawowym. Oczywiście działanie leków nasennych może być pomocne w ogólnej terapii (czy nawet psychoterapii) bezsenności przy ponownym „uczeniu” pacjenta spania, ale pozostawienie pacjenta bez kompleksowego wsparcia psychoterapeutycznego zmniejsza skuteczność leczenia i bardzo łatwo prowadzi do uzależnienia. W ostatnich latach coraz częściej we wspomagającym leczeniu bezsenności proponuje się także stosowanie leków z innych grup, a na szczególną uwagę zasługują leki przeciwdepresyjne. W praktyce klinicznej w przypadku konieczności długotrwałego stosowania leku nasennego alternatywą jest coraz częściej podawanie leków przeciwdepresyjnych (oprócz bezpośredniego działania nasennego zmniejszają one lęk przed bezsennością).

Leczenie farmakologiczne bezsenności u osób w podeszłym wieku i obciążonych somatycznie
Osoby w podeszłym wieku są szczególnie podatne na niepożądane działania środków nasennych. Metabolizm leków ulegających reakcjom utleniania, takich jak na przykład diazepam czy nitrazepam, jest zwolniony. Nie zmienia się on natomiast w przypadku leków sprzęganych z kwasem glukuronowym, takich jak oksazepam, lorazepam i temazepam. Wrażliwość ośrodkowego układu nerwowego u osób w podeszłym wieku jest zwiększona. Podawanie pochodnych benzodiazepiny, zwłaszcza o długim okresie półtrwania, u osób starszych zwiększa ryzyko zaburzeń świadomości, upadków i złamania szyjki kości udowej. W nocnym niepokoju w przebiegu zespołów otępiennych benzodiazepiny pogarszają przebieg choroby. W otępieniu alzheimerowskim i wielozawałowym lub mieszanym można podać neuroleptyki. Nie należy stosować żadnych leków psychotropowych. Pewną poprawę można uzyskać za pomocą niefarmakologicznych metod leczenia, takich jak higiena snu lub fototerapia. Hospitalizowanym pacjentom w podeszłym wieku należy umożliwić swobodne poruszanie się po oddziale w nocy, co zmniejszy ich niepokój. U osób w podeszłym wieku w leczeniu zaburzonego rytmu snu i czuwania skuteczna może być melatonina.

Metody niefarmakologiczne
Znane są liczne metody niefarmakologicznego leczenia bezsenności, zwłaszcza techniki behawioralne. Należą do nich: informacja o zasadach higieny snu, kontrola bodźców, ograniczenie snu, techniki relaksacyjne, sprzężenie zwrotne, terapia poznawcza, chronoterapia, fototerapia. Przestrzeganie higieny snu obejmuje powstrzymanie się od drzemek w ciągu dnia, udawanie się na spoczynek i wstawanie o stałej porze, abstynencję od kofeiny, alkoholu i nikotyny, unikanie wysiłku fizycznego i angażujących emocjonalnie działań tuż przed snem, zapewnienie ciszy i neutralnej temperatury w sypialni. Przede wszystkim istotne jest ograniczenie napojów zawierających kofeinę, ponieważ w subpopulacji osób wolno metabolizujących ten związek okres półtrwania kofeiny może być wydłużony ponad przeciętną wartość 4,8 godzin nawet do 11 godzin.
Technika kontroli bodźców polega na ustaleniu stałego rytmu snu i czuwania i przestrzeganiu reżimu ułatwiającego kojarzenie sypialni i łóżka wyłącznie ze snem. Pacjent powinien kłaść się do łóżka tylko wtedy, gdy jest śpiący, zakazane jest czytanie, jedzenie i oglądanie telewizji w łóżku. Jeśli po położeniu się, sen nie nadchodzi w ciągu najbliższych dziesięciu minut, trzeba wstać, wyjść do innego pomieszczenia i wrócić dopiero wtedy, gdy pojawi się senność. Budzik powinien być nastawiony zawsze na tę samą godzinę, niezależnie od tego, ile trwa sen nocny. Należy się także powstrzymać od drzemek w ciągu dnia.
Ograniczenie snu polega na przebywaniu w łóżku tylko tyle czasu, ile według subiektywnej oceny pacjenta trwa jego sen nocny. Ponieważ czas ten jest zazwyczaj subiektywnie zaniżony, częściowa deprywacja snu prowadzi do zmniejszenia liczby wybudzeń następnej nocy. Celem terapii poznawczej jest uświadomienie pacjentowi, że może sobie poradzić z problemem bezsenności. Jedną z metod jest tu intencja paradoksalna. Aby zmniejszyć lęk oczekiwania, zaleca się pacjentowi, by czuwał tak długo, jak tylko jest to możliwe. Intencja paradoksalna jest kojarzona z metodą blokowania myśli i ujawnieniem irracjonalności poglądów dotyczących snu.
Spośród wymienionych powyżej metod najskuteczniejszą techniką jest ograniczenie snu i kontrola bodźców. Samo pouczanie pacjenta o zasadach higieny snu jako jedyna metoda interwencji może być nieskuteczne. Niezależnie od rodzaju stosowanej metody celem tej formy terapii jest ponowne „nauczenie” pacjenta spania.
Należy również bardzo wyraźnie podkreślić, że przedstawione tu niefarmakologiczne behawioralne metody leczenia, mimo że początkowo opracowane przede wszystkim dla pacjentów z bezsennością pierwotną, są również skuteczne u pacjentów z wtórną bezsennością, w tym także z bezsennością towarzyszącą chorobom nowotworowym, co wykazano w ciągu ostatnich lat.

Gdzie pójść na konsultację do onkologa i psychoonkologa?
W Onkolmed Lczenica Onkologiczna w Warszawie przyjmuje psychoonkolog dr n. med. Ewa Anna Kosakowska która prowadzi bardzo skuteczne terapie oraz przyjmują bardzo dobrzy specjaliści  onkolodzy różnych dziedzin.

W celu umówienia się na konsultację u psychoonkologa, onkologa skontaktuj się z placówką Onkolmed Lczenica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Źródła:
zwrotnikraka.pl/bezsennosc-i-zaburzenia-snu-w-chorobie-nowotworowej/
core.ac.uk/download/pdf/268440312.pdf
google.pl/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Fwww.medicover.pl%2Fo-zdrowiu%2Fsen-ilosc-a-jakosc-zycia%2C3937%2Cn%2C178...