Chłoniak opon mózgowo-rdzeniowych - objawy i leczenie

Co to są guzy wewnątrzczaszkowe?

Rozwój choroby nowotworowej jest możliwy w każdym narządzie, także w ośrodkowym układzie nerwowym. Występują dwa szczyty zachorowań pierwszy pojawia się w dzieciństwie (3-10. rok życia), drugi po 60. roku życia.
U dzieci najczęściej występują gwiaździaki móżdżku, rdzeniaki, czaszkogardlki oraz glejaki. U młodszych dorosłych najpowszechniejsze są gwiaździaki rozlane i skąpodrzewiaki. U starszych dorosłych najpowszechniejsze są nowotwory przerzutowe, złośliwe glejaki, oponiaki i gruczolaki przysadki.
Niektóre nowotwory występują częściej u poszczególnych płci, na przykład rdzeniaki występują częściej u mężczyzn, zaś oponiaki u kobiet.

Co to jest chłoniak opon mózgowo-rdzeniowych?

Pierwotny chłoniak ośrodkowego układu nerwowego (PCNSL) jest rzadkim nowotworem charakteryzującym się agresywnym przebiegiem i niekorzystnym rokowaniem. Stanowi około 4–6% chłoniaków pozawęzłowych. W 95% przypadków PCNSL rozpoznaje się chłoniak rozlany z dużych komórek B. Do najczęściej występujących objawów u pacjentów z PCNSL należą neurologiczne zmiany ogniskowe, zaburzenia osobowości oraz objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. W leczeniu pierwszej linii u pacjentów z PCNSL stosuje się duże dawki metotreksatu w monoterapii lub w skojarzeniu z arabinozydem cytozyny. Radioterapii najczęściej poddawani są pacjenci ze zmianami resztkowymi oraz niekwalifikujący się do chemioterapii z nawrotową postacią PCNSL.

Jakie są objawy chłoniaka opon mózgowo-rdzeniowych i jak przebiega diagnostyka?

Pierwsza kliniczna manifestacja PCNSL może obejmować objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego lub deficytu neurologicznego. Do najczęściej występujących nieprawidłowości należą niedowład połowiczy, zmiana zachowania, zaburzenia funkcji poznawczych i wyższych czynności nerwowych. Rzadziej pojawiają się: zespół móżdżkowy, uszkodzenie nerwów czaszkowych, napady drgawkowe, zaburzenia widzenia, zaburzenia wewnątrzwydzielnicze (moczówka prosta) czy zespół hipowentylacyjny, związany z podwyższonym stężeniem kwasu mlekowego w płynie mózgowo-rdzeniowym. W 80–90% przypadków PCNSL występuje w obrębie półkul mózgowych; lokalizacja wewnątrzgałkowa dotyczy 10–20% pacjentów. Bezobjawowe zajęcie opon mózgowo-rdzeniowych, rozpoznawane na podstawie cytologicznego badania płynu mózgowo-rdzeniowego, pojawia się u około 16% chorych. Najrzadszą manifestacją PCNSL jest naciek rdzenia kręgowego, najczęściej w dolnym odcinku szyjnym oraz piersiowym. Zajęcie nerwów rdzeniowych i zwojów nerwowych obserwuje się sporadycznie. Objawy typu B pojawiają się dość rzadko, tj. w około 2% przypadków.
W rozpoznaniu PCNSL kluczową rolę odgrywają badania obrazowe oraz biopsja zmiany. Preferuje się rezonans magnetyczny z podaniem środka kontrastowego. Pierwotny chłoniak ośrodkowego układu nerwowego najczęściej ma postać litej struktury zlokalizowanej w obrębie półkul mózgowych, zwojów podstawy mózgu, spoidła wielkiego mózgu lub okolicy komór mózgu. Guzowi towarzyszy szeroko rozprzestrzeniający się naciek, niezwiązany z uszkodzeniem bariery krew–mózg. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić przerzuty innych nowotworów, toksoplazmozę, sarkoidozę oraz leukoencefalopatię, zwłaszcza u pacjentów z niedoborami odporności. 
Dotychczas za metodę z wyboru, pozwalającą na uzyskanie materiału do badania histopatologicznego, uważano biopsję stereotaktyczną. Jej celem jest pobranie tkanki do oceny histologicznej bez podejmowania próby całkowitego usunięcia zmiany. Całkowita resekcja guza może prowadzić do istotnych ubytków neurologicznych i opóźnienia właściwej terapii u chorego. Jak wykazała metaanaliza oparta na przeglądzie około 50 publikacji, całkowita resekcja zmiany nowotworowej nie przynosi korzyści chorym i nie wpływa na czas całkowitego przeżycia (OS, overall survival). Jednak w opublikowanych wynikach badania III fazy German PCNSL Study Group, obejmującego 526 pacjentów, dowiedziono, że zarówno przeżycie bez progresji choroby (PFS, progression free survival), jak i OS są istotnie dłuższe u chorych poddanych częściowej lub całkowitej resekcji guza w porównaniu z chorymi, u których wykonano jedynie biopsję. Dane te kwestionują dotychczasowy standard diagnostyczny szczególnie w przypadkach pojedynczej zmiany w OUN 
U większości pacjentów z podejrzeniem PCNSL rutynowo stosuje się steroidy, które poprawiają stan neurologiczny chorego i zmniejszają ryzyko powikłań okołooperacyjnych. Należy jednak pamiętać o tym, że w związku z efektem cytolitycznym steroidy mogą się przyczyniać do fałszywie ujemnego wyniku biopsji, dlatego należy je odstawić 7–10 dni przed planowanym zabiegiem. Podawanie steroidów w czasie leczenia PCNSL powinno być modyfi kowane zależnie od stanu klinicznego pacjenta.

Jak wygląda obraz kliniczny chłoniaka w badaniach tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego?

Chłoniak (lymphoma malignum, non-Hodgin lymphoma) uwidacznia się w TK jako izo- lub słabo hiperdensyjne, lite ognisko, słabo ograniczone, zwykle z niewielkim otaczającym obrzękiem, które ulega intensywnemu, jednolitemu wzmocnieniu kontrastowemu. Chłoniaki w przebiegu zakażenia wirusem HIV mogą być pojedyncze lub mnogie. W MR widoczne są najczęściej jako hipointensywne w obrazach T1 -zależnych i hiper- lub izointensywne w obrazach T2-zależnych, z widoczną strefą obrzęku. Cechują się brzeżnym bądź jednorodnym, silnym wzmocnieniem kontrastowym 

Jak leczy się pierwotnego chłoniaka opon mózgowo-rdzeniowych?

W leczeniu pierwotnych chłoniaków OUN stosuje się glikokortykosteroidy, radioterapię i chemioterapię.

Glikortykosteroidoterapia

Pierwotne chłoniaki OUN są nowotworami wysoce wrażliwymi na glikokortykosteroidy. U 25-30% chorych w ciągu 48 godzin guz zmniejsza się wyraźnie pod wpływem leczenia (jakby się topił). Glikokortykosteroidy doprowadzają nowotworowe komórki limfoidalne do apoptozy. Odpowiedź na leczenie jest zazwyczaj krótkotrwała, odrost następuje szybko po zaprzestaniu terapii, aczkolwiek w pewnej grupie chorych remisja trwa dłużej. Po pewnym czasie efekt nie jest już tak spektakularny, a poza tym rozwijają się objawy niepożądane.

Radioterapia

Radioterapia jest podstawową formą leczenia pierwotnych chłoniaków OUN, ale powinna być stosowana po wstępnej chemioterapii. Ze względu na to, że nowotwór ma zwykle charakter wieloogniskowy, a przynajmniej nie można tego wykluczyć, w pierwszej kolejności stosuje się napromienianie całego mózgowia (WBRT – whole brain radiotherapy) w dawkach frakcjonowanych po 1,8 Gy, do łącznej dawki ok. 40 Gy. Po zakończeniu WBRT kolejne dawki skierowane są na okolicę guza i otaczającego obrzęku sprzed chemioterapii z marginesem 0,5 cm tkanki niezmienionej. Pozytywny efekt radioterapia daje u ponad 90% chorych, w tym u około połowy jest to remisja całkowita lub prawie całkowita. W wyniku WBRT może rozwinąć się późna encefalopatia popromienna w postaci otępienia, dyskoordynacji ruchowej, nietrzymania moczu.
U chorych z komórkami nowotworowymi w płynie mózgowo-rdzeniowym należy rozważyć również napromienianie kanału kręgowego. 

Chemioterapia

Leczenie cytostatyczne jest standardem terapeutycznym w pierwotnych chłoniakach OUN. Wykazano skuteczność wysokich dawek metotreksatu (HD-MTX). Ze względu na występowanie w  mózgowiu małych ognisk nowotworu, nieuszkadzających bariery krew-mózg, i  częstą lokalizację w oponach wymagana jest duża dawka dożylna MTX, zdolna do przełamania bariery (ponad 3,0 g/m2 w 3-5 cyklach z  przerwą 2-3-tygodniową). Można zwiększyć skuteczność HD-MTX, dołączając arabinozyd cytozyny, ale postępowanie to wymaga dużej ostrożności. Chemioterapia nie wywołuje na ogół powikłań neurologicznych, należy się jednak liczyć z leukopenią i mielosupresją. 
Dokanałowe podawanie MTX jest postępowaniem uzupełniającym do chemioterapii ogólnej u chorych z pierwotnym chłoniakiem OUN i zajęciem płynu mózgowo-rdzeniowego.
W chłoniaku śródnaczyniowym zalecane jest podawanie rytuksymabu w skojarzeniu z cyklofosfamidem, doksorubicyną, winkrystyną i prednizolonem (schemat R-CHOP).
Chorych zakażonych HIV powinno się leczyć w  podobny sposób jak pacjentów immunokompetentnych, po wcześniejszym zastosowaniu wysoce aktywnych schematów leczenia antyretrowirusowego.

Leczenie chirurgiczne

Rozlanego chłoniaka z dużych limfocytów B nie leczy się chirurgicznie. Z dobrym skutkiem podejmowano próby chirurgicznego usunięcia chłoniaków B-komórkowych o niskim stopniu złośliwości, występujących w formie masywnych nacieków twardówkowych.

Gdzie pójść na konsultację do chemioterapeuty i neurochirurga?

Onkolmed Lecznica Onkologiczna to prywatna przychodnia, w której działa Poradnia Nowotworów Głowy i Szyi i  Poradnia Neurochirurgii Ogólnej i Onkologicznej. Przyjmują w nich bardzo dobrzy lekarze z wieloletnim doświadczeniem w leczeniu nowotworów ośrodkowego układu nerwowego, kręgosłupa i nerwów obwodowych.
Onkolmed Lecznica Onkologiczna to prywatna przychodnia, do której warto przyjść na konsultację do chemioterapeuty i neurochirurga.

W celu umówienia się na konsultację u chemioterapeuty,  neurochirurga skontaktuj się z Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +4822902337

Źródła:
journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/article/download/20111/15814
echirurgia.pl/neurochirurgia/guzy_srodczaszkowe.htm
journals.viamedica.pl/hematologia/article/viewFile/34009/24949
podyplomie.pl/uploads/ksiazki/KS_Neurologia-T2-Chloniaki.pdf