Przerzuty nowotworowe do mózgu i mózgowia

Co to są guzy wewnątrzczaszkowe?

Rozwój choroby nowotworowej jest możliwy w każdym narządzie, także w ośrodkowym układzie nerwowym. Występują dwa szczyty zachorowań pierwszy pojawia się w dzieciństwie (3-10. rok życia), drugi po 60. roku życia.
U dzieci najczęściej występują gwiaździaki móżdżku, rdzeniaki, czaszkogardlki oraz glejaki. U młodszych dorosłych najpowszechniejsze są gwiaździaki rozlane i skąpodrzewiaki. U starszych dorosłych najpowszechniejsze są nowotwory przerzutowe, złośliwe glejaki, oponiaki i gruczolaki przysadki.
Niektóre nowotwory występują częściej u poszczególnych płci, na przykład rdzeniaki występują częściej u mężczyzn, zaś oponiaki u kobiet.

Co to są przerzuty nowotworowe do mózgu i móżdżku? 

Przerzuty do mózgu  i móżdżku są najczęściej rozpoznawanymi guzami śródczaszkowymi i najczęstszym powikłaniem neurologicznym rozsianej choroby nowotworowej. Podstawą rozpoznania i różnicowania są badania obrazowe (tomografia komputerowa, jądrowy rezonans magnetyczny), a w przypadkach wątpliwych — biopsja mózgu. W leczeniu wykorzystuje się kortykosteroidy oraz, zależnie od sytuacji klinicznej, radioterapię (napromienianie całego mózgu, radiochirurgia, brachyterapia), metody chirurgiczne i chemioterapię. Największe korzyści, mierzone średnim czasem przeżycia, odnoszą pacjenci poddani resekcji chirurgicznej lub radiochirurgii w skojarzeniu z radioterapią całego mózgu. Wprowadzenie do leczenia nowego leku cytotoksycznego — temozolomidu — budzi nadzieję na poprawę efektów leczenia u pacjentów kwalifikowanych do chemioterapii.

Jaka jest patomorfologia przerzutów nowotworów do mózgu i móżdżku?

Przerzutowe guzy mózgu pojawiają się najczęściej w przebiegu takich nowotworów, jak rak płuca (zwłaszcza drobnokomórkowy i gruczolakorak) i rak piersi oraz dość często w przebiegu czerniaka złośliwego, raka nerki i gruczolakoraków jelita grubego. U pacjentów poniżej 21 rż. rozpoznawane są głównie w przebiegu mięsaków i guzów zarodkowych. Natomiast rak stercza, rak przełyku czy raki nabłonkowe skóry charakteryzują się szczególnie rzadkim przerzutowaniem do ośrodkowego układu nerwowego (OUN).
Około 30% przerzutów to zmiany pojedyncze, stwierdzane częściej w przebiegu raka jelita grubego, raka piersi i raka nerki. Przerzuty mnogie są dość charakterystyczne dla czerniaka i raka płuca [7]. Większość guzów przerzutowych wykrywa się w półkulach mózgu (85%), rzadziej w móżdżku (10– –15%) i pniu mózgu (1–3%) [6]. Ciekawym zjawiskiem jest predylekcja niektórych nowotworów, w tym drobnokomórkowego raka płuca, raka macicy czy raka jelita grubego do przerzutowania do tylnej jamy czaszki [7]. Zmiany przerzutowe mogą obejmować, poza samą tkanką mózgową, nerwy czaszkowe, naczynia krwionośne (w tym zatoki żylne), opony mózgu i blaszkę wewnętrzną kości czaszki.

Jak rozpoznaje się przerzuty nowotworowe do mózgu i móżdżku?

W przypadku dużych guzów przerzutowych oraz zmian prezentujących objawy szybko narastającej ciasnoty wewnątrzczaszkowej, badaniem podstawowym jest tomografia komputerowa, która najczęściej ukazuje sferyczną masę wewnątrzczaszkową, i która często otoczoną jest dodatkowo palczastą strefą obrzęku okołoguzowego. Większość guzów przerzutowych wyraźnie wzmacnia się w badaniu TK po podaniu kontrastu naczyniowego. Z uwagi ma niską czułość badania TK mózgu względem małych ognisk przerzutowych oraz tych zlokalizowanych w tylnej jamie czaszki, zawsze należy uzupełnić je o diagnostykę MRI z podaniem paramagnetycznego środka kontrastowego.

Czym charakteryzują się przerzuty nowotworowe do mózgu i móżdżku  w badaniach tomografi komputerowej i rezonansu?

Przerzuty nowotworowe do mózgu i móżdżku (metastases) w 60–80% przypadków są ogniskami mnogimi, a w około 80% lokalizują się nadnamiotowo. Współczynnik osłabienia w TK i intensywność sygnału w MR zależą od typu tkanki guza, stopnia jego unaczynienia, obecności zmian wstecznych oraz ukrwotocznienia. Przerzuty pochodzenia nabłonkowego są zwykle hipodensyjne, ale niektóre guzy, na przykład: czerniak, nabłoniak kosmówkowy, gruczolakorak okrężnicy, kostniak mięsakowaty, mogą być źródłem przerzutów hiperdensyjnych, zawierających ogniska krwotoczne. W szybko rosnących i bogato unaczynionych guzach przerzutowych, na przykład czerniaka, raka nerki i tarczycy, stwierdza się krwotoki. Małe ogniska są zwykle okrągłe, o wyraźnych granicach i jednolitym wzmocnieniu, większe zaś w części centralnej zawierają obszar (hipodensyjny w TK, a w MR — hipointensywny w obrazach T1-zależnych i w sekwencji FLAIR) odpowiadający martwicy. Przerzuty czerniaka zawierające melaninę wykazują podwyższony sygnał w obrazach T1- i obniżony w obrazach T2-zależnych. Większość ognisk przerzutowych cechuje się silnym wzmocnieniem kontrastowym, głównie torebki guza; słabsze wzmocnienie charakteryzuje przerzuty raka płaskonabłonkowego płuc. Typowa dla przerzutów jest wyraźnie zaznaczona strefa obrzęku oraz duży efekt masy. Odmienna symptomatologia cechuje wewnątrzczaszkowe zmiany w przebiegu białaczki, występujące w 3 formach: nacieków oponowych (jako wykładnik ostrej białaczki limfoblastycznej [aLL, acute lymphoblastic leukemia]), zmian guzowatych (chloroma) i zmian o typie zatorów wewnątrznaczyniowych komórkami nowotworowymi (zbliżone obrazem do vasculitis). W badaniu MR największą skutecznością w wykrywaniu ognisk przerzutowych cechuje się sekwencja FLAIR, która pozwala bezpośrednio zróżnicować przerzuty torbielowate, krwotoczne i ulegające rozpadowi z otaczającym je obrzękiem, zwłaszcza gdy są położone w typowej lokalizacji pogranicza korowo-podkorowego. Dodatkową zaletą FLAIR jest możliwość wykazania przerzutów naciekających opony i rakowatości opon miękkich, bez potrzeby podawania środka kontrastowego. Drugą metodą o wysokiej przydatności jest obrazowanie transferu magnetyzacji (MT, magnetization transfer) po podaniu pojedynczej dawki środka kontrastowego, której skuteczność diagnostyczna w wykrywaniu przerzutów jest porównywana ze standardową sekwencją SE, po zastosowaniu dawki potrójnej.

Jak leczy się przerzuty nowotworowe do mózgu i móżdżku?

W leczeniu zastosowanie ma kilka technik. Wybór metody zależny jest od stanu ogólnego chorego, charakteru guza pierwotnego i stopnia wyleczenia, a także czasu od prowadzenia leczenia zmiany pierwotnej. Ocenia się również czy występują inne zmiany przerzutowe, jaka jest lokalizacja przerzutów oraz spodziewany czas przeżycia.
Jedną z metod jest leczenie operacyjne. Najczęściej przed operacją stosuje się leczenie, które ma na celu zmniejszenie obrzęku znajdującego się w otoczeniu przerzutów. Następnie wykonuje się kraniotomię, oddziela guza od tkanek i usuwa. Metoda ta pozwala na ustalenie rozpoznania mikroskopowego i określenie skąd pochodzi zmiana przerzutowa. Pozwala także na zmniejszenie obrzęku i miejscowego ucisku na tkankę mózgową. Guz może zostać usunięty w całości lub jedynie częściowo, co jednak może doprowadzić do zmniejszenia objawów neurologicznych.
Stosowana jest również radioterapia. Zwykle leczenie przebiega w kilku cyklach. Obarczone jest powikłaniami, takimi jak otępienie, ubytki ogniskowe w zakresie dróg ruchowych i wzrokowych. W niektórych przypadkach stosuje się pooperacyjne naświetlanie całego mózgu.
Zastosowanie ma także brachyterapia, która polega na wprowadzeniu do guza lub miejsca po jego usunięciu izotopów promieniotwórczych (najczęściej pierwiastków jodu lub irydu). Pozwala na zmniejszenie dawki konwencjonalnego napromieniania. Stosowana jest głównie w przypadku, gdy występuje pojedynczy duży guz, który umiejscowiony jest głęboko w tkance mózgowej.
Stereotaktyczna radioterapia stosowana jest najczęściej w przypadku małych i pojedynczych ognisk przerzutowych, gdy istnieją przeciwwskazania do operacji. Polega na bardzo precyzyjnym napromieniowaniu zmiany. Stosowanych jest w tym celu kilka wiązek promieniowania, które za każdym razem padają w ten sam punkt. W tym celu konieczne jest bardzo dokładne unieruchomienie i identyczne ustawienie chorego w każdym cyklu leczenia. W tym celu stosuje się specjalną ramę przymocowywaną do czaszki. Zwykle umożliwia stabilizację lub poprawę stanu neurologicznego u większości chorych.
Chemioterapia polega na podawaniu wielu cykli leków cytostatycznych. Jest możliwa w niektórych typach nowotworów, które są wrażliwe na stosowane leczenie (tak zwane chemiowrażliwe). Obarczona jest wieloma powikłaniami i objawami niepożądanymi (między innymi występują nudności, wymioty, uszkodzenie szpiku, w wyniku którego nie są tworzone krwinki, neuropatie obwodowe, zaburzenia funkcji narządów). Niestety większość stosowanych chemioterapeutyków w słabym stopniu przenika do tkanki mózgowej.

Gdzie pójść na konsultację do neurochirurga?

Onkolmed Lecznica Onkologiczna to prywatna przychodnia, w której działa Poradnia Neurochirurgii Ogólnej i Onkologicznej. Przyjmują w niej bardzo dobrzy lekarze z wieloletnim doświadczeniem w leczeniu nowotworów ośrodkowego układu nerwowego, kręgosłupa i nerwów obwodowych.
Onkolmed Lecznica Onkologiczna to prywatna przychodnia, do której warto przyjść na konsultację do neurochirurga.

W celu umówienia się na konsultację u neurochirurga skontaktuj się z Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +4822902337

Źródła:
journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/article/download/20111/15814
echirurgia.pl/neurochirurgia/guzy_srodczaszkowe.htm
journals.viamedica.pl/advances_in_palliative_medicine/article/download/29566/24318
echirurgia.pl/neurochirurgia/guzy_przerzutowe_mozgu.htm