Zespół rowka nerwu łokciowego - przyczyny, rozpoznanie, leczenie

Co to jest zespół rowka nerwu łokciowego?

Zespół rowka nerwu łokciowego (zespół kanału nerwu łokciowego) jest, zaraz po zespole cieśni nadgarstka, jedną z najczęściej występujących neuropatii uciskowych kończyn górnych. To choroba związana z uszkodzeniem nerwów pod wpływem stałego ucisku lub drażnienia. Neuropatia nerwu łokciowego przeważnie wynika ze zwężenia kanału łokciowego powstałego w wyniku urazu bądź zmian zapalnych lub zwyrodnieniowych. Dotyczy przede wszystkim mężczyzn w wieku 40-65 lat, choć diagnozuje się ją również u osób młodszych.
Nerw łokciowy jest jednym z odgałęzień nerwowych splotu ramiennego. Ciągnie się od barku do nadgarstka, po czym przechodzi do części grzbietowej ręki, rozdzielając się na gałąź powierzchowną biegnącą do palców (IV i V) oraz na gałąź głęboką unerwiającą mięśnie ręki. Neuropatia nerwu łokciowego przeważnie wynika z ucisku ręki dominującej, w punkcie:

• przebicia przegrody międzymięśniowej przyśrodkowej ramienia,
• bruzdy nerwu łokciowego kości ramiennej,
• zginacza łokciowego nadgarstka.

Jakie są przyczyny zespołu rowka nerwu łokciowego?

Przyczynami ucisku nerwu łokciowego w okolicy łokcia mogą być:

• urazy stawu łokciowego,
• bezpośrednie uderzenie w okolicę rowka,
• przeciążenia,
• długotrwała pozycja ucisku (stosowanie kul łokciowych, opieranie łokcia o otwarte okno w samochodzie, leżenie w śpiączce),
• choroby narządu ruchu (choroba zwyrodnieniowa stawów, reumatoidalne zapalenia stawów),
• blizny pourazowe,
• zaburzenia ukrwienia okolicy,
• przemieszczanie się nerwu łokciowego spowodowane zbytnią płytkością rowka lub brakiem rozcięgna, które zwykle go pokrywa,
• guzy kanału nerwu łokciowego (gangliony, tłuszczaki),
• inne (cukrzyca, alkoholizm, zatrucia chemiczne, zapalenia wirusowe lub bakteryjne, zaburzenia hormonalne, niektóre leki, niedobór witamin).

Na skutek wymienionych zaburzeń dochodzi do pogrubienia tkanek miękkich, powstają blizny, zmiany kostne lub chrzęstne, które konfliktują z przebiegającym w ich pobliżu nerwem łokciowym. W efekcie dochodzi do przewlekłego podrażnienia lub ucisku nerwu łokciowego w obrębie bruzdy na wysokości nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie zespołu kanału nerwu łokciowego?

Lekarz najpierw zbierze wywiad, aby poznać szczegółowy opis dolegliwości zgłaszanych przez chorego. Istotne są także informacje o okolicznościach pojawienia się objawów, urazach okolicy łokcia, chorobach towarzyszących oraz charakterze wykonywanej pracy. W trakcie badania pacjenta lekarz ocenia siłę poszczególnych mięśni w obrębie kończyny górnej, ze szczególnym uwzględnieniem dłoni, a także czucie na tym obszarze. Lekarz dodatkowo może ocenić ruchomość stawu łokciowego i bolesność dotykową tej okolicy.
W celu potwierdzenia rozpoznania niezbędne jest przeprowadzenie badania przewodzenia impulsów w nerwie łokciowym (elektromiografia - EMG, elektroneurografia - ENG), dzięki któremu można określić stopień oraz dokładną lokalizację uszkodzenia. Badania obrazowe (rezonans magnetyczny, RTG stawu łokciowego) mogą być pomocne w ustaleniu bezpośredniej przyczyny ucisku, jednak nie są niezbędne do postawienia diagnozy zespołu kanału nerwu łokciowego.

Jak leczy się zespół rowka nerwu łokciowego? Metody operacyjne i nieoperacyjne?

Leczenie zespół rowka nerwu łokciowego można podzielić na operacyjne i nieoperacyjne. Nieoperacyjne leczenie jest pierwszym etapem leczenia w łagodnych postaciach neuropatii. W bardziej zaawansowanych stadiach stosuje się je przede wszystkim u pacjentów niewyrażających zgody na zabieg oraz u pacjentów z przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego. Leczenie ma na celu uśmierzenie objawów, natomiast nie zwalcza przyczyny. Wśród stosowanych metod można wymienić leczenie farmakologiczne oraz fizykoterapię, a także zakaz forsownych ruchów w stawie łokciowym powodujących rozciąganie nerwu i zwiększających jego ucisk. Niektórzy autorzy zalecają nawet unieruchomienie czasowe w łusce z tworzywa termoplastycznego w ustawienie stawu łokciowego w 45° zgięciu, co zmniejsza nacisk na nerw.
W przypadku leczenia operacyjnego opisanych zostało wiele metod. Pomimo jednak ponad stuletniej historii zabiegowego leczenia nadal brakuje ścisłego konsensusu, która z metod jest najlepsza dla danego pacjenta. Pierwsze doniesienie o leczeniu operacyjnym w zespole uciskowym nerwu łokciowego na poziomie łokcia zostało opisane w 1816 r. przez Henry’ego Earle. Jego metoda polegała na przedzieleniu nerwu proksymalnie do kanału łokciowego. Zabieg ten przeprowadził u pacjentki, która po zabiegu nie miała już dolegliwości bólowych ze strony łokcia, jednakże całkowicie straciła czucie w zakresie unerwienia nerwu łokciowego, a palec V pozostał w pozycji odwiedzonej od reszty palców.
Dla wielu autorów i chirurgów historia operacyjnego leczenia zespołu rowka nerwu łokciowego rozpoczęła się dopiero w 1878 r. W roku tym Photinos Panas opisał przypadek tego zespołu wywołany zwapnieniami więzadła. Więzadło zostało odnalezione śródoperacyjnie i przecięte. Niestety, z uwagi na powikłania septyczne pacjent zmarł i dlatego metoda ta nie była w pełni akceptowana przez ówczesne środowisko. W tym samym roku swoją metodę leczenia operacyjnego opisali Antoine Marchand i Emile-Paul Fèvre. Zabieg polegał na uwolnieniu nerwu i jego wydłużeniu. Technika wydłużenia była prosta: po uwolnieniu nerwu, forsownie wyjmowano go z loży i rozciągano przy pomocy tępego narzędzia bez przerywania ciągłości nerwu. Efektem tej procedury była utrata pobudliwości nerwu. Technika ta nie zyskała wielkiego poparcia i była używana przez krótki okres, nie odgrywając ważnej roli w historii leczenia neuropatii nerwu łokciowego.
Kolejna technika została opisana przez Mathieu Ponceta w 1888 r. u pacjenta z pourazowym podwichnięciem nerwu łokciowego na poziomie łokcia. Poncet stworzył nową bruzdę dla nerwu w miejscu jego podwichnięcia, a z okostnej wytworzył dach dla nowego tunelu nerwu. Ta procedura zyskała dość znaczne uznanie wśród lekarzy.
W 1898 r. Benjamin Curtis opisał technikę obecnie nazywaną transpozycją podskórną przednią. Wykonał ten zabieg u pacjenta z objawami neuropatii nerwu łokciowego po przezkłykciowym złamaniu dalszego odcinka kości ramiennej uzyskując dobry wynik pooperacyjny. Zabieg ten polegał na tym, że po uwolnieniu nerwu na wysokość ok. 8 cm powyżej nadkłykcia przyśrodkowego oraz po przecięciu rozcięgna mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka, unosiło się nerw z jego łożyska wraz z towarzyszącymi naczyniami i przemieszczało pod przygotowany wcześniej płat podskórny. Zabieg ten jest wykonywany do dnia dzisiejszego.
Albert Mouchet w 1912 r. opisał kolejną metodę leczenia operacyjnego neuropatii nerwu łokciowego – osteotomię klinową nadkłykciową kości ramiennej. Mouchet zaobserwował, że złamania kłykcia bocznego w dzieciństwie prowadzą do rozwoju koślawości stawu łokciowego, co w wieku późniejszym powoduje objawy zespołu rowka nerwu łokciowego. W swojej metodzie z małego cięcia w okolicy przyśrodkowej ramienia dokonywał osteotomii klinowej nadkłykciowej korygującej koślawość stawu łokciowego. Po zabiegu kończynę górną unieruchamiał na 6 tygodniu w opatrunku gipsowym Velpeau. Uzyskał on bardzo zadowalające wyniki swojej metody. Podobny zabieg 6 lat przed Mouchet opisał Pelthesohn, jednak to Mouchet uważany jest za wynalazcę tej techniki.
Transpozycja przednia pod- i międzymięśniowa została opisana w 1942 r. przez Jamesa Learmontha. Wcześniej próby opisania takiej techniki podjęli w 1917 r. Rudolf Klauser oraz w 1926 r. Harry Platt. W zabiegu tym w celu przemieszczenia nerwu pod mięśnie konieczne jest odcięcie przyczepów ścięgien zginaczy od nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. Następnie uwolniony wcześniej nerw łokciowy transponuje się pod mięśnie. Staw łokciowy ustawia się w zgięciu do zszycia mięśni. Ważne jest w tej technice, aby uważać, żeby nie stworzyć nowego miejsca ucisku na nerw. Dodatkowo przecina się powięź w 1/3 bliższej przedramienia, aby stworzyć miejsce dla obrzęku.
Geoffrey Osborne w 1957 r. zaobserwował obecność pasma tkanki włóknistej w pobliżu głów mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka. Stwierdził, że jest ono luźne podczas prostowania stawu łokciowego natomiast napina się podczas ruchu zgięcia. Pasmo to zostało nazwane od jego imienia więzadłem Osborne’a. Zabieg opisany przez tego ortopedę polegał na przecięciu więzadła.
Epicondylektomia, czyli wycięcie nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej, to zabieg zaproponowany w 1959 r. przez Thomasa Kinga i Francis Morgana. Zabieg ten polegał na odcięciu nadkłykcia przyśrodkowego przy pomocy osteotomu, po wcześniejszym zdjęciu okostnej i zabezpieczeniu nerwu łokciowego. Miejsce po osteotomii należało wygładzić, a odsuniętą okostną należało zszyć w celu przywrócenia czynnościowego przyczepu mięśni zginaczy.
Wiele z prezentowanych metod stosuje się do dnia dzisiejszego. Można je podzielić na dwie kategorie: procedury uwolnienia oraz procedury z transpozycją. Procedury uwolnienia to zwykła dekompresja nerwu z lub bez epikondylektomii. Natomiast procedury z transpozycją to transpozycja podskórna przednia oraz transpozycja pod/międzymięśniowa przednia. Zwykłą dekompresję nerwu wykonuje się najczęściej w przypadkach tkliwości nerwu na opukiwanie w kanale łokciowym. Skuteczność tego typu zabiegu wynosi ponad 90%. Wielu autorów opisuje wyższość tej techniki nawet przy wskazaniach do innych metod. Resekcja nadkłykcia przyśrodkowego wykonywana jest w przypadkach zmian zwyrodnieniowych stawu łokciowego lub w przypadku deformacji pourazowych. Spora liczba publikacji opisuje powikłania po zabiegu epicondylektomii w postaci opóźnionego gojenia się rany, obecności krwiaka, przykurczu zgięciowego stawu łokciowego, przeczulicy okolicy przyśrodkowej łokcia czy nawet niestabilności.
Podwichanie się nerwu z rowka, koślawość łokcia, (+) test zginania łokcia oraz brak poprawy po 6-12 miesiącach od prostej dekompresji są najczęstszymi wskazaniami do transpozycji przedniej. Transpozycja nerwu wymaga rozległego uwolnienia jego pnia dogłowowo i obwodowo na odcinku co najmniej 10 cm, aby w nowym ustawieniu nie dochodziło do zaginania się nerwu w żadnym miejscu. Należy uważać na gałązki mięśniowe, które nerw oddaje poniżej stawu łokciowego od strony promieniowej. Wszystkie metody transpozycji przedniej mogą wpływać niekorzystnie na ukrwienie nerwu, niekiedy może dojść do uszkodzenia gałązek mięśniowych. Przy transpozycji podskórnej przedniej nerw jest ułożony bardziej powierzchownie przez co jest bardziej narażony na urazy. Często opisywana jest także zwiększona tkliwość okolicy przyśrodkowej łokcia. Przy transpozycji między i podmięśniowej z powodu znacznego rozdzielenia mięśni zginaczy czasem może dojść do osłabienia siły mięśniowej.
Obecnie coraz częściej opisywane są metody małoinwazyjne oraz metody endoskopowej dekompresji nerwu. Doniesienia o wykorzystaniu endoskopii podczas zabiegu uwolnienia nerwu łokciowego zaczęły pojawiać się od około 2000 r. Zabieg polega na wykonaniu niewielkiego cięcia ok. 2 cm długości nieco do tyłu od nadkłykcia przyśrodkowego. Początkowo odnajduje się dach kanału łokciowego i otwiera się go. Po uwidocznieniu nerwu dokonuje się dalszego uwolnienia proksymalnie i dystalnie. Dalszą dekompresję wykonuje się po wprowadzeniu endoskopu. Zaletami tej metody podkreślanymi przez autorów są mniejsze blizny (co ma znaczenie szczególnie u kobiet) oraz mniejsze dolegliwości bólowe. Większość autorów sugeruje jednak, że aby chirurg mógł podjąć się leczenia endoskopowego, musi być doświadczonym operatorem w metodach „na otwarto”. Autorzy podają także, że być może w niedalekiej przyszłości zespół rowka nerwu łokciowego będzie leczony wyłącznie poprzez dekompresję endoskopową.

Gdzie pójść na konsultację do neurochirurga?

Jest wiele ośrodków zdrowia gdzie można pójść na konsultację do neurochirurga. Najważniejsze by przyjmował tam bardzo dobry specjalista. Jednym z takich miejsc jest Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie, gdzie w Poradni Nowotworów Głowy i Szyi przyjmuje pacjentów bardzo dobry neurochirurg.

W celu umówienia się na konsultację do neurochirurga skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod nr tel. +48222902337

Źródła:
itami.pl/zespol-kanalu-lokciowego-objawy-przyczyny-leczenie/
mp.pl/pacjent/reumatologia/choroby/143719,zespol-kanalu-nerwu-lokciowego
wylecz.to/kosci-i-stawy/zespol-rowka-nerwu-lokciowego/
annales.gumed.edu.pl/articles/190.pdf