Neuroliza układu współczulnego w odcinku lędźwiowym - wskazania i przeciwwskazania

Co to jest neuroliza?

Neuroliza polega na zniszczeniu włókien nerwowych za pomocą substancji chemicznej. Najczęściej jest to alkohol etylowy, ale może to być też fenol lub glicerol. Zabieg może obejmować zwoje autonomiczne lub włókna czuciowe. Wykonanie neurolizy powoduje „przerwanie” drogi przewodzenia od tkanek do rdzenia kręgowego. Jej zablokowanie znosi odczucie bólu powstającego w rejonie unerwianym przez zniszczone nerwy.

Dzięki zabiegowi neurolizy pacjent może nie odczuwać dolegliwości bólowych przez kilka, a nawet kilkanaście miesięcy.
Bardzo dobre efekty przeciwbólowe neurolizy uzyskuje się w przypadku bólu trzewnego zlokalizowanego w nadbrzuszu, spowodowanego nowotworem trzustki, żołądka, wątroby lub zajęciem węzłów chłonnych jamy brzusznej. Powinna ona być wykonana zaraz po pojawieniu się bólu, gdyż wtedy przyniesie najlepszy i długotrwały efekt. W wyniku zastosowanej neurolizy ustąpić mogą również bóle trzewne i neuropatyczne w rejonie miednicy i krocza.
Zabieg wykonuje się na bloku operacyjnym w znieczuleniu miejscowym. Kontrolę miejsca podania środka niszczącego nerwy uzyskuje się za pomocą aparatu rentgenowskiego. Zabieg neurolizy trwa około 1-1,5 godziny. W zależności od miejsca, w którym była wykonywana neuroliza, pacjent musi pozostać pod obserwacją lekarską od kilku do 24 godzin.

Co to jest neuroliza układu współczulnego w odcinku lędźwiowym?

Pień współczulny odcinka lędźwiowego jest przedłużeniem pnia współczulnego w części piersiowej. Włókna nerwowe układu współczulnego leżą w powięziowej przestrzeni przykręgowej na przednio-bocznej powierzchni trzonów kręgów, przyśrodkowo od mięśnia lędźwiowego większego. Po stronie prawej pień współczulny leży ku tyłowi od żyły głównej dolnej, po stronie lewej, do tyłu i bocznie od aorty w bezpośrednim sąsiedztwie naczyń chłonnych. Na całej długości ze splotem krzyżują się żyły i tętnice lędźwiowe, biegnące bardziej ku tyłowi. Wyjątkiem jest poziom piątego kręgu lędźwiowego, gdzie naczynia, zwłaszcza żyły, krzyżują pień od przodu i bardzo łatwo jest je przypadkowo nakłuć w trakcie wykonywania blokady. Liczba nerwów nie zawsze odpowiada liczbie zwojów – zazwyczaj jest to 2–6 zwojów po każdej stronie.
Przestrzeń, w której znajdują się zwoje współczulne, od góry ograniczona jest przez trzon kręgu L1, z boku przez powięź mięśnia lędźwiowego większego, powięź otrzewnej i trzony kręgów. Od nerwów rdzeniowych mięsień lędźwiowy większy i jego powięź oddziela pień współczulny. Z części lędźwiowej pnia wywodzą się gałęzie łączące, gałęzie trzewne i gałęzie naczyniowe.
Nerwy trzewne łączą się ze splotami jamy brzusznej: trzewnym, międzykrezkowym i podbrzusznym górnym. Razem tworzą unerwienie współczulne jamy brzusznej i miednicy, najczęściej w postaci 4 nerwów lędźwiowych trzewnych.
Gałęzie naczyniowe biegną do aorty i żyły głównej górnej, dużych pni limfatycznych i tętnic biodrowych wspólnych. Włókna zaopatrujące kończyny dolne mają przebieg równoległy do nerwów rdzeniowych i tętnic, tworzą sploty okołotętnicze.
Większość włókien przedzwojowych ma swój początek na poziomie L2. Na tym poziomie najczęściej wykonuje się neurolizę w celu zablokowania zwoju współczulnego i poprawy ukrwienia kończyny.
Najczęściej stosowanymi technikami są:

• klasyczna dwuigłowa wykonywana w ułożeniu chorego na brzuchu,
• dwuetapowa w ułożeniu na brzuchu lub boku,
• jednoetapowa w ułożeniu na boku.

Ważne jest równorzędne poznanie obu technik i możliwość wymiennego ich stosowania, ponieważ niektórych pacjentów możemy ułożyć jedynie w wybranej (wynikającej z bólu) pozycji.
Sympatektomia chemiczna przezskórna jest zabiegiem zdecydowanie mniej inwazyjnym niż sympatektomia operacyjna, nawet wykonana metodą endoskopową. Nie wymaga znieczulenia ogólnego.

Jakie są wskazania do neurolizy układu współczulnego w odcinku lędźwiowym?

Najlepiej znane i wymieniane są wskazania w chorobach naczyniowych, takich jak niewydolność krążenia obwodowego kończyn dolnych (niedrożność pourazowa, mikrozatory, stan po embolektomii, miażdżyca zarostowa tętnic, wczesny okres odmrożenia kończyn).
W bólach nienowotworowych sympatektomia stosowana jest w leczeniu bólu po przebytym półpaścu, zespołach bólowych typu kauzalgii i zespole wieloobjawowego bólu miejscowego.
W bólach nowotworowych głównym wskazaniem są bóle neuropatyczne stymulowane współczulnie, ból fantomowy i ból kikuta. Na oddziale, na którym pracuje autorka niniejszej pracy, wykonuje się sympatektomię w odcinku lędźwiowym również w bólach będących wynikiem rozwijającego się nowotworu lub przerzutu nowotworowego (w tym przerzutu do sąsiadujących struktur kostnych), bólach promieniujących do kończyny dolnej i bólach pachwiny powodowanych uciskiem pakietów węzłów chłonnych. Odpływ chłonki w tej okolicy odbywa się drogą węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych, biodrowych i lędźwiowych. Węzły unerwione są ze splotów mających zarówno włókna pochodzenia współczulnego, jak i przywspółczulnego. Wskazaniem są również bóle neuropatyczne z objawami wegetatywnymi, do których zalicza się spazm odbytu towarzyszący nowotworom jelita grubego bądź guzom zlokalizowanym w miednicy małej. Sympatektomię w przypadku spazmu odbytu wykonuje się na poziomie L3, obustronnie lub w odstępach 1–2-tygodniowych po każdej stronie. W przypadku braku powodzenia w drugim etapie przeprowadza się neurolizę zwoju Walthera.
Blokada układu sympatycznego zwiększa przepływ krwi do elementów układu nerwowego i mikrokrążenia, powodując pośrednio efekt zmniejszenia zmian zapalnych i odczuć bólowych.
Jednym ze wskazań do wykonania zabiegu jest ból neuropatyczny związany z przebyłą lub kontynuowaną chemioterapią lekiem wywołującym neuropatię obwodową. Do chemioterapeutyków kojarzonych z występowaniem przejściowych lub trwałych neuropatii należą: cisplatyna i karboplatyna (neuropatia przewlekła), winkrystyna, winblastyna (neuropatia przewlekła – ok. 30%), oksaliplatyna (ostra neuropatia – ok. 90%, przewlekła), paklitaksel lub docetaksel (neuropatia przewlekła – ok. 25%), bortezomib (neuropatia przewlekła – ok. 35%), talidomid (neuropatia przewlekła, trudna do leczenia).

Jakie są przeciwwskazania do neurolizy układu współczulnego w odcinku lędźwiowym?

Nie ma wielu bezwzględnych przeciwwskazań do zabiegu. Jak w przypadku wszystkich metod inwazyjnych są to zaburzenia krzepnięcia, stany zapalne skóry i tkanki podskórnej w okolicy wkłuwanej igły. Zwykle wymieniane jest również uczulenie na środki znieczulenia miejscowego lub na kontrast. Doświadczenia własne wskazują jednak, że nie są to przeszkody bezwzględne. W szerokim wyborze środków znieczulenia miejscowego mało prawdopodobne jest występowanie uczulenia na wszystkie grupy stosowanych środków. Wskazane jest wykonanie próby alergicznej. Podobnie jest z preparatami stosowanymi jako kontrast. Mniejszą toksycznością charakteryzują się niskoosmolarne monomery. Reakcje uczuleniowe pojawiają się natychmiast po podaniu lub do 20 min od wstrzyknięcia. W przypadku wywiadu alergicznego autorka niniejszej pracy podaje kontrast bardzo rozcieńczony 1 : 10. Jest to wystarczająca koncentracja, aby uzyskać obraz zacienienia na monitorze. W przypadku powikłania wystąpią objawy klasyfikowane jako lekkie (nudności, wymioty, pokrzywka, uczucie ciepła). Zabieg może być wykonywany jako procedura ambulatoryjna lub w trybie jednodniowej hospitalizacji.

Jakie są powikłania i skuteczność neurolizy?

Nie obserwuje się istotnych powikłań. W piśmiennictwie opisywane są rzadziej występujące powikłania, takie jak niezamierzona blokada motoryczna, podrażnienie nerwów rdzeniowych na poziomie L3, uszkodzenie struktur nieneurologicznych – skóry, nakłucie nerki, moczowodu, zawał nerki.
Dobry wynik blokady, wczesny i po 3 miesiącach, może utrzymywać się u 70% chorych. Po 6 miesiącach obserwuje się go u 55% chorych, a po roku u 43%.

Gdzie pójść na konsultację do neurochirurga?

Jest wiele ośrodków zdrowia gdzie można pójść na konsultację do neurochirurga. Najważniejsze by przyjmował tam bardzo dobry specjalista. Jednym z takich miejsc jest Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie, gdzie w Poradni Nowotworów Głowy i Szyi przyjmuje pacjentów bardzo dobry neurochirurg.

W celu umówienia się na konsultację do neurochirurga skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod nr tel. +48222902337

Źródła:
zwrotnikraka.pl/neuroliza-termolezia-blokada-zabiegi/
termedia.pl/Zastosowanie-neuroliz-w-leczeniu-bolu-nowotworowego,59,18626,1,0.html