Przerzuty glejaka wielopostaciowego poza układ nerwowy

Co to jest glejak wielopostaciowy?

Glejak wielopostaciowy (GBM, glioblastoma multiforme) należy do pierwotnych nowotworów ośrodkowego układu nerwowego (OUN), o dużym stopniu złośliwości zarówno pod względem histopatologicznym, jak i klinicznym. Przypisuje się mu najwyższy, IV stopień złośliwości według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization). Stanowi 10–18% wszystkich guzów wewnątrzczaszkowych i 50–60% nowotworów gleju gwiaździstego. Roczna zapadalność na GBM wynosi około 5 przypadków na 100 tys. osób. Częstość występowania u dorosłych wzrasta z wiekiem, a najwyższa zachorowalność przypada na 5. i 6. dekadę życia.

Wyróżnia się dwie postaci GBM — pierwotną i wtórną. Pierwsza z nich występuje najczęściej u osób powyżej 55. roku życia. Charakteryzuje się szybką manifestacją kliniczną i odpowiada guzom powstającym de novo, które już w początkowym okresie wzrostu prezentują utkanie typowe dla GBM. W postaci wtórnej, dotyczącej zwykle osób poniżej 45. roku życia, guz rozwija się na podłożu glejaka o niższym stopniu złośliwości. W tych przypadkach czas transformacji do formy złośliwej i manifestacji klinicznej może wynosić 1–10 lat (średnio 4–5 lat). Oba podtypy GBM różnią się również profilem molekularnym, determinującym transformację nowotworową i rokowanie. W glejaku pierwotnym częstą nieprawidłowością jest amplifikacja lub nadekspresja receptora nabłonkowego czynnika wzrostu (EGFR, epidermal growth factor receptor) oraz białka MDM2, utrata heterozygotyczności na chromosomach 10p i 10q, delecja supresorowego p16, kontrolującego wzrost komórek przez inhibicję kinaz CDK4 i CDK6 oraz delecja supresorowego PTEN na chromosomie 10. Wtórny glejak niejednokrotnie jest związany z mutacją genu białka p53, utratą heterozygotyczności na chromosomach 10q, 17p, 19q oraz nadekspresją receptora czynnika płytkowego.

Jak wygląda obraz makroskopowy glejaka wielopostaciowego?
Obraz makroskopowy glejaka wielopostaciowego jest niejednorodny. W obrębie tego samego guza obserwuje się zmienne utkanie histologiczne oraz duże zróżnicowanie komórkowe z wyraźną atypią i bardzo licznymi podziałami komórkowymi. Cechą reprezentatywną rozrostu jest jego naciekający charakter, znamienna angiogeneza z tworzeniem struktur kłębuszkowatych, niekontrolowana aktywność proliferacyjna, obecność ognisk martwicy otoczonych strefami pseudopalisad oraz ognisk krwotocznych o różnym czasie powstania. Glejak wielopostaciowy bywa niekiedy tak mocno unaczyniony, że przypomina malformację naczyniową lub zawał mózgu ze strefą nadmiernego przepływu krwi. Guz może rozwinąć się w dowolnej okolicy mózgu, zazwyczaj jednak jest zlokalizowany nadnamiotowo. Zwykle wykazuje rozrost w kierunku podkorowym. Rzadko daje przerzuty poza OUN.

Jakie są rokowania w leczeniu glejaka wielopostaciowego?
Rokowanie w GBM jest niepomyślne, niezależnie od stosowania optymalnego, zgodnego z aktualnym stanem wiedzy leczenia. Większość chorych przeżywa jedynie kilkanaście miesięcy, umiera najczęściej po około 15 miesiącach od ustalenia rozpoznania a mediana przeżycia jest określana na 11–12 miesięcy. Jak wynika z badań, tylko 3–8% chorych żyje dłużej niż 3 lata. Taki okres przeżycia, równy i większy niż 2,5–3 lat od ustalenia rozpoznania jest określany mianem wieloletniego przeżycia (LTS, long-term survival).

Przerzuty glejaka wielopostaciowego poza układ nerwowy

Częstość rozsiewu glejaka wielopostaciowego poza układ nerwowy określa się poniżej 2% przypadków, a według niektórych autorów nawet poniżej 0,5%. Zaobserwowano jednak, że liczba tego typu przerzutów wzrasta, co wiąże się zapewne z poprawą efektywności leczenia w odniesieniu do pierwotnego ogniska nowotworowego, a tym samym wydłużeniem okresu przeżycia. Wzrost rozpoznawalności przerzutów glejaka wielopostaciowego poza układ nerwowy może być również związany z rozwojem nowoczesnych technik diagnostycznych.
Ogniska przerzutowe GBM występują głównie w płucach i opłucnej (60%), węzłach chłonnych - najczęściej szyjnych (50%), kościach (30%) i wątrobie (22%). Bardzo rzadkie umiejscowienie obejmuje trzustkę, śledzionę, jelito cienkie, przyusznice, skórę, a nawet serce i szpik kostny. Wśród zajętych kości najczęściej opisywano kręgi, chociaż ogniska przerzutowe znajdowano również w żebrach, mostku, łopatce, czy panewce kości biodrowej. Przerzuty do kości mają zwykle charakter izolowany lub ograniczony, jakkolwiek obserwowano również zmiany mnogie. W przypadku przerzutów do szpiku występowały silne bóle pleców oraz małopłytkowość z krwawymi wybroczynami na skórze.
Większość opisywanych przypadków rozsiewu glejaka wielopostaciowego poza układ nerwowy dotyczy chorych operowanych, u których całkowicie lub częściowo usunięto ognisko pierwotne, założono zastawkę otrzewnową, dosercową lub opłucnową, przeprowadzono brachyterapię lub biopsję stereotaktyczną. Frank i wsp. opisali przypadek 36-letniego mężczyzny z rozpoznanym glejakiem wielopostaciowym, u którego po zabiegu operacyjnym wystąpiły przerzuty do mięśnia skroniowego. W kontrolnym badaniu MR głowy wykazano obecność przykomorowego guza po stronie przeciwnej do ogniska pierwotnego. Wykryto również przerzuty do płuc, skóry twarzy i węzłów chłonnych. Zgon chorego nastąpił po 15 miesiącach od operacji. Istnieją również nieliczne doniesienia dotyczące przerzutów GBM poza układ nerwowy, które nie były poprzedzone leczeniem operacyjnym. Obserwowano wyjątkowo rzadkie przypadki przerzutów GBM, których objawy kliniczne poprzedzały ujawnienie się guza śródczaszkowego lub przypadki z jednoczesnym ujawnieniem się ogniska pierwotnego i zmian przerzutowych. Dolman i wsp. opisali 35-letnią kobietę, u której pierwszym objawem choroby było powiększenie węzłów chłonnych ślinianki przyusznej, a dopiero trzy tygodnie później ujawnił się klinicznie pierwotny guz mózgu. W tym przypadku badanie pośmiertne potwierdziło obecność GBM w lewej okolicy czołowej z naciekiem opony twardej i przerzutami do węzłów chłonnych głowy.
Pozaczaszkowe przerzuty glejaka wielopostaciowego ujawniają się często wraz z objawami wznowy pierwotnego procesu śródczaszkowego, opisano także przypadki, w których rozsiew nowotworowy nie był związany ze wznową guza pierwotnego. Mujic i wsp. obserwowali chorego, u którego po dwóch latach od usunięcia guza, bez jego wznowy, ujawniły się ogniska przerzutowe do trzustki, jelita cienkiego oraz opłucnej.
Patomechanizm rozsiewu GBM poza układ nerwowy nie został jeszcze całkowicie wyjaśniony. Przerzuty guza mogą być następstwem uszkodzenia opon mózgowo-rdzeniowych i ich naczyń, nacieku kości i tkanek miękkich czaszki oraz struktur szyi i klatki piersiowej. Gezen i wsp. opisali 28-letniego mężczyznę z wielopostaciowym glejakiem, u którego proces nowotworowy obejmował lewy płat ciemieniowy i potyliczny, oponę twardą, kości czaszki, tkanki miękkie i mięśnie szyi, górną część lewego splotu barkowego oraz śródpiersia, wraz z dużymi naczyniami oraz przytchawiczymi i przyoskrzelowymi węzłami chłonnymi po stronie lewej. W opisie Horiuchiego śródczaszkowy glejak wielopostaciowy umiejscowiony w płacie skroniowym rozprzestrzenił się w oczodole, jamie ustnej i nosowej. Sugerowano trzy drogi ekspansji nacieku komórek nowotworowych: przez szczeliny okołonaczyniowe lub oponowe, nerwy czaszkowe (np. węchowe) lub rdzeniowe oraz w wyniku bezpośredniej destrukcji. Zabiegi operacyjne z naruszeniem ciągłości opon i ich naczyń także sprzyjają przedostawaniu się komórek nowotworowych do naczyń pozaczaszkowych, w wyniku czego powstają warunki do tworzenia się przerzutów poza układem nerwowym. Frank i wsp. wskazywali na możliwość limfogennej drogi szerzenia się przerzutów, sugerując jednocześnie, że podczas interakcji komórek glejaka z sąsiadującą zdrową tkanką dochodzi do zmiany ekspresji genów, co sprzyja powstawaniu przerzutów. Cytologiczne badania krwi żylnej wykonywane podczas i po zabiegu operacyjnym wykazały, że komórki glejaka mogą być w czasie zabiegu uwalniane do układu krążenia. Założone podczas zabiegów neurochirurgicznych zastawki komorowo-otrzewnowe stanowią najprawdopodobniej drogę ich rozsiewu z mózgowia na obwód. Przedstawione hipotezy dotyczące mechanizmów rozprzestrzeniania się komórek GBM nie tłumaczą jednak przerzutów obserwowanych u chorych nieleczonych operacyjnie. Czynnikiem hamującym rozsiew nowotworu jest brak układu limfatycznego w mózgowiu oraz szczególna budowa wewnątrzczaszkowych zatok i naczyń żylnych, utrudniająca penetrację komórkom guza. Nie bez znaczenia może być także immunologiczna odpowiedź narządów wewnętrznych oraz krótki okres przeżycia chorych. Rozsiew GBM w większości przypadków poprzedzony jest radio- i chemioterapią przedłużającą choremu życie, co jednocześnie może stwarzać warunki dla powstawania przerzutów.
Smith i wsp. opisali 23 chorych z przerzutami GBM poza układ nerwowy, których średnia wieku była niższa (38,5 lat) niż u pacjentów umierających z powodu GBM. Podobne wyniki opublikowali Lun i wsp.. Młody wiek chorych z rozsiewem GBM potwierdzają również pojedyncze doniesienia kazuistyczne innych autorów. Średni czas od rozpoznania GBM do wykrycia przerzutów pozaczaszkowych wynosi około 8,5 miesiąca, a czas od wykrycia przerzutów do zgonu - 1,5 miesiąca. W oparciu o analizę piśmiennictwa można stwierdzić, że od kilku dziesięcioleci obserwuje się wydłużanie czasu przeżycia od chwili wykrycia ognisk metastatycznych. Chorzy leczeni kompleksowo (operacyjnie, radio- i chemioterapią), mieli dłuższy okres przeżycia w porównaniu z chorymi, u których stosowano ograniczone metody terapii, jednak rokowanie w przypadku rozsiewu nowotworu zawsze było niepomyślne.

Gdzie pójść na konsultację do neurochirurga?

Jest wiele ośrodków zdrowia gdzie można pójść na konsultację do neurochirurga. Najważniejsze by przyjmował tam bardzo dobry specjalista. Jednym z takich miejsc jest Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie, gdzie w Poradni Nowotworów Głowy i Szyi przyjmuje pacjentów bardzo dobry neurochirurg.

W celu umówienia się na konsultację do neurochirurga skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod nr tel. +48222902337