Zespół gumiastych pęcherzyków - badania, leczenie

Co to jest zespół gumiastych pęcherzyków (BRBNS) i jak się go diagnozuje?

Zespół gumiastych pęcherzyków (BRBNS) jest wrodzony; jego nazwa pochodzi od charakterystycznego wyglądu pęcherzyków żylnych, które wyglądają jak gumowe sutki. Są one obecne na tułowiu i kończynach i mogą z czasem zwiększać swój rozmiar i liczbę. Mogą również nawracać po wycięciu chirurgicznym.

Charakterystyczne wyniki badania fizykalnego

Zmiany skórne są zazwyczaj małe, niebieskawe, miękkie, łatwo ściśliwe i bezbolesne. Czasami są bolesne, zwykle z powodu zakrzepicy lub zwapnień. Nie są kruche i nie krwawią łatwo (w przeciwieństwie do uszkodzeń przewodu pokarmowego). W niektórych przypadkach opisano nadmierną potliwość.
Oprócz charakterystycznych zmian skórnych, pacjenci mogą wykazywać niedokrwistość z niedoboru żelaza z powodu utajonego krwawienia z przewodu pokarmowego z malformacji żylnych przewodu pokarmowego. Rzadziej może wystąpić melena lub hematochezia.

Malformacje żylne mogą pojawić się w dowolnym miejscu od ust do odbytu i wszyscy pacjenci z podejrzeniem BRBNS powinni być poddani endoskopii górnej i dolnej. Najczęstsze lokalizacje przewodu pokarmowego to jelito cienkie i dystalna część okrężnicy. Poza krwawieniem zmiany w przewodzie pokarmowym mogą prowadzić do wgłobienia, skrętu, zawału lub wypadania odbytnicy. Ból brzucha u tych pacjentów należy zawsze traktować poważnie i odpowiednio oceniać.
Rzadziej malformacje żylne mogą wystąpić w mózgu, oczach, drogach oddechowych, wątrobie, śledzionie, płucach, sercu, układzie moczowo-płciowym i mięśniach szkieletowych. Zajęcie kości może wynikać z ucisku sąsiednich malformacji żylnych lub hipertrofia może wystąpić z powodu hiperwaskularyzacji. W ciężkich przypadkach dochodziło do amputacji kończyn. Obrazowanie należy prowadzić u pacjentów objawowych.

Oczekiwane wyniki badań diagnostycznych

Badanie histologiczne ujawnia ektatyczne, rozgałęzione, cienkościenne przestrzenie naczyniowe wyłożone pojedynczą warstwą spłaszczonych komórek śródbłonka, które mogą być otoczone wiązkami mięśni gładkich. Opisano proliferację gruczołu ekrynowego, co odpowiada za kliniczną obserwację nadmiernej potliwości.
Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI), tomografia komputerowa (CT), badania baru i angiografia były wykorzystywane jako badania diagnostyczne, ale endoskopia górna i dolna pozostaje złotym standardem w ocenie zajęcia jelit ze względu na poziom czułości. Endoskopia pokazuje polipowate guzki naczyniowe błony śluzowej, a biopsja endoskopowa wykaże wyścielone komórkami śródbłonka przestrzenie torbielowate zawierające rozproszone krwinki czerwone w błonie śluzowej.
Zwykłe zdjęcia rentgenowskie będą normalne, chyba że w obrębie malformacji żylnych występują zwapnienia.
Badania laboratoryjne mogą mieć znaczenie dla niedokrwistości mikrocytarnej, małopłytkowości i niskiego poziomu ferrytyny. Rozmaz krwi obwodowej może wykazywać anizopikilocytozę.

Potwierdzenie diagnozy

Inne schorzenia, które należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej BRBNS, to zespół Mafucciego, zespół Oslera-Webera-Rendu, mnogie naczyniaki krwionośne, zespół Klippela-Trenaunaya-Webera i mięsak Kaposiego.
W zespole Mafucciego powinny występować enchondromy (łagodne guzy chrzęstne widoczne na paliczkach i kościach długich), których nie ma w BRBNS. W zespole Oslera-Webera-Rendu, znanym również jako dziedziczna teleangiektazja krwotoczna, występuje krwawienie z nosa. Krwawienie z nosa nie powinno być obecne w BRBNS. Ponadto pacjenci z zespołem Oslera-Webera-Rendu powinni mieć na skórze raczej teleangiektazje niż wady rozwojowe. Teleangiektazje nie są obecne przy urodzeniu, ale rozwijają się z czasem.
Glomangiomy można również łatwo pomylić z BRBNS. W obu przypadkach na skórze mogą pojawić się podobnie wyglądające grudki naczyniowe, które mogą być bolesne lub bezbolesne. Jednak pacjenci z glomangioma nie mają zajęcia przewodu pokarmowego, a biopsja skóry glomangioma wykaże komórki kłębucha, a nie naczynia wyścielone śródbłonkiem. W zespole Klippela-Trenaunaya-Webera dochodzi do przerostu kończyny z powodu hiperwaskularyzacji. Nie ma zaangażowania w GI.
Objawy dermatologiczne mięsaka Kaposiego mogą być podobne do BRBNS. Guzki o barwie czerwonej do niebieskiej tworzą się dyfuzyjnie w całym ciele i można je również znaleźć w błonie śluzowej przewodu pokarmowego. Choroba ta rozwija się w kontekście ciężkiego niedoboru odporności, co może pomóc w rozróżnieniu tych dwóch zaburzeń.

Kto jest zagrożony rozwojem tej choroby?

BRBNS w równym stopniu dotyka mężczyzn i kobiety. Większość przypadków ma charakter sporadyczny, ale opisano dwa przypadki autosomalne dominujące. Ze względu na brak innych doniesień o dziedziczeniu autosomalnym dominującym przypadki te mogą w rzeczywistości oznaczać pseudodominację (dziedziczenie autosomalne recesywne w zamkniętej populacji, w której nosicielstwo genów recesywnych jest powszechne).
Opisano zespół rodzinnych malformacji żylnych (VMCM) z dziedziczeniem autosomalnym dominującym w dużej rodzinie. Kilku członków rodziny miało krwawienie z przewodu pokarmowego z powodu zajęcia jelit. Zespół ten jest spowodowany mutacjami w genie TEK. Możliwe, że przypadki BRBNS, które zostały opisane jako mające dziedziczenie autosomalne dominujące, są w rzeczywistości przypadkami VMCM. Niektórzy autorzy sugerują, że BRBNS i VMCM to ta sama choroba.
BRBNS jest niezwykle rzadki, z nieco ponad 200 przypadkami opisanymi w literaturze angielskiej. Został opisany we wszystkich grupach wiekowych i rasach.

Jaka jest przyczyna choroby?

Etiologia
Podstawowa etiologia nie jest znana. BRBNS wydaje się być zdarzeniem sporadycznym (chociaż zgłoszono niewielką liczbę przypadków autosomalnych dominujących).

Patofizjologia
Nie wiadomo, czy BRBNS występuje wtórnie do angiogenezy, waskulogenezy lub powiększenia uśpionych naczyń.

Implikacje i powikłania ogólnoustrojowe

Największym problemem w BRBNS jest zaangażowanie GI. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem BRBNS powinni zostać poddani endoskopii górnej i dolnej. Może również wystąpić zajęcie innych układów narządów i należy wykonać odpowiednie obrazowanie, gdy dziecko ma objawy.
Niektóre dzieci z BRBNS mogą mieć ograniczoną zdolność do uprawiania sportu z powodu zajęcia kończyny.

Możliwości leczenia

Malformacje żył skórnych na ogół nie są leczone, chyba że są one szpecące kosmetycznie lub upośledzające funkcję. W razie potrzeby można wykonać wycięcie lub leczenie laserowe. Istnieją doniesienia o skutecznym leczeniu laserem ablacyjnym za pomocą lasera dwutlenku węgla, ale długo impulsowy laser Nd:YAG może również przynieść korzyści ze względu na jego korzystny wpływ na leczenie innych malformacji żylnych skóry. Sugerowanym ustawieniem Nd:YAG 1064 nm byłoby użycie rękojeści 7 mm i rozpoczęcie od 100 J/cm2 z szerokością impulsu 30 ms. Ustawienia mogą wymagać dostosowania, jeśli wystąpi owrzodzenie lub jeśli potrzebna jest większa odpowiedź.
Skleroterapia prowadzona przez przeszkolonego radiologa interwencyjnego jest opcją leczenia mniejszych wad rozwojowych. Krioterapia jest również z powodzeniem stosowana w leczeniu małych wad rozwojowych. Te dwie metody powinny zapewnić dobry efekt kosmetyczny, jeśli zmiany są wyłącznie skórne.
Większe malformacje żylne mogą wymagać, jeśli to możliwe, odzieży uciskowej. Etidronian był już wcześniej stosowany u pacjentów z wieloma bolesnymi zmianami spowodowanymi zwapnieniem. Zwapnienie wad rozwojowych BRBNS jest rzadkie, a etiologia jest nieznana. Uzasadnieniem zastosowania bisfosfonianów jest to, że hamują one tworzenie kryształów fosforanu wapnia in vitro. Kiedy krwawienie z przewodu pokarmowego jest znaczne, pomocne może być leczenie laserem. Resekcja jelita jest opcją, gdy zajęta jest tylko niewielka część jelita.
Ostatnie badania z Sirolimusem wykazały ustąpienie krwawienia z przewodu pokarmowego i stabilizację poziomu hemoglobiny, co powoduje, że pacjenci nie wymagają już transfuzji. Długotrwałe leczenie środkami antyangiogennymi może mieć niekorzystny wpływ na czynność nerek i szpiku kostnego. Na szczęście skuteczne okazały się dawki tak niskie, jak 0,025 mg/kg.
Jeśli pacjent zaczyna wymagać transfuzji krwi z powodu przewlekłego krwawienia z przewodu pokarmowego, może być uzasadniona interwencja chirurgiczna. Należy zwizualizować cały układ przewodu pokarmowego, aby zapewnić całkowitą eliminację wszystkich zmian żylnych malformacji; wszelkie pozostałe zmiany mogą się rozmnażać i rozprzestrzeniać, aby odtworzyć chorobę kliniczną. U pacjentów z nadmiernymi zmianami można wykonać zabiegi etapowe. Alternatywnie u osób z niedokrwistością oporną na leczenie można zastosować laparotomię z endoskopią śródoperacyjną.

Optymalne podejście terapeutyczne dla tej choroby

W przypadku pierwszego podejrzenia BRBNS należy wykonać biopsję skóry w celu potwierdzenia obecności malformacji żylnych. Próbka kału powinna być sprawdzona na obecność krwi utajonej i, jeśli jest obecna, należy podać suplementację żelazem. Endoskopię górną i dolną należy wykonać nawet przy braku krwawienia utajonego. Wszelkie duże wady rozwojowe przewodu pokarmowego można usunąć, jeśli to możliwe. Jeśli pacjent ma objawy niedokrwistości, można rozważyć transfuzję krwi.

Zarządzanie pacjentem

Pacjenci z podejrzeniem BRBNS powinni mieć endoskopię górną i dolną w celu wykrycia malformacji żylnych. W przypadku dużej wady rozwojowej ograniczonej do jednego odcinka przewodu pokarmowego można rozważyć resekcję chirurgiczną lub podwiązanie opaski. W innych przypadkach można zastosować ablacyjną terapię laserową. Istnieją również doniesienia o stosowaniu ogólnoustrojowych kortykosteroidów, interferonu-alfa, winkrystyny, propranololu i oktreotydu w celu stabilizacji krwawienia. Dawka i czas trwania leczenia tymi środkami nie zostały dobrze określone, a zmiany mogą powrócić do rozmiaru sprzed leczenia po przerwaniu leczenia. W przypadku braku krwawienia z przewodu pokarmowego powinno wystarczyć leczenie zachowawcze.
W przypadku ciężkiej anemii może być konieczna transfuzja krwi. Powtarzające się transfuzje niosą ze sobą ryzyko allosensytyzacji lub, rzadziej, zapalenia wątroby. W przeciwnym razie należy wymienić żelazo.

Niezwykłe scenariusze kliniczne do rozważenia w postępowaniu z pacjentem

Jak wspomniano wcześniej, niezbędne jest potwierdzenie diagnozy. Często pacjenci z glomangioma są błędnie diagnozowani jako mający BRBNS.
Istnieją dwa doniesienia o przypadkach BRBNS prezentujących się jednostronnie na ciele pacjenta. Inne doniesienia o nietypowych prezentacjach dotyczą wyłącznie zmian na twarzy, z pominięciem częstszego rozmieszczenia tułowia i kończyny górnej. Chociaż te przypadki są rzadkie, pokazuje to, że geograficzne położenie zmian nie może być wykorzystane do wykluczenia zaburzenia.
Chociaż najczęstszą przyczyną zgonu w BRBNS jest krwawienie z przewodu pokarmowego, odnotowano przypadek krwawienia do OUN zjedzonego przez niemowlę. Jeśli podejrzewa się to powikłanie, rezonans magnetyczny mózgu pokaże okrągłe zmiany naczyniowe w całym miąższu mózgu. Jeśli te zmiany krwawią bez spowodowania śmierci, pacjent może cierpieć na ogniskowe objawy neurologiczne, ataksję lub otępienie.

Gdzie mogę pójść na konsultację do chirurga, onkologa?

Jest wiele ośrodków zdrowia gdzie można odbyć konsultację u onkologa. Jednym z takich miejsc jest Onkolmed Lecznica Onkologiczna, w której konsultują jedni z najlepszych specjalistów w Polsce, zajmujących się diagnostyką i leczeniem nowotworów układu pokarmowego. W Onkolmed Lecznica Onkologiczna oprócz konsultacji można wykonać badania (w tym USG).

W celu umówienia się na konsultację u chirurga, onkologa, skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337.

Źródła:
dermatologyadvisor.com/home/decision-support-in-medicine/dermatology/blue-rubber-bleb-nevus-syndrome-bean-syndrome/