Czy moczenie nocne u dzieci to duży problem?

Kiedy nietrzymanie moczu u dziecka staje się problemem?

Moczenie dzienne u dziecka jest bardziej niepokojące niż samo moczenie nocne, choć często mu towarzyszy. W nocy, podczas snu dziecko ma mniejszą kontrolę nad swoimi potrzebami fizjologicznymi i nauka powstrzymywania ich oraz sygnalizowania ich nadejścia jest o wiele trudniejsza niż w ciągu dnia. W dzień nauka jest o wiele prostsza. Trzylatek ma zazwyczaj rozwiniętą kontrolę nad wypróżnianiem i potrafi powstrzymać na parę minut oddanie moczu. Jeśli dziecko nie trzyma moczu w dzień, choć ma już skończone 3 lata (nie mówimy tu o sporadycznych „wpadkach”), problem wymaga porady specjalisty, który skieruje dziecko na odpowiednie badania.

Jakie są przyczyny moczenia nocnego u dziecka?

Od dawna próbowano wyjaśnić przyczyny moczenia nocnego, tłumacząc je głównie zaburzeniami natury emocjonalnej czy zbyt głębokim snem utrudniającym wybudzanie się.
Przyczyny moczenia nocnego okazały się zróżnicowane.
Obecnie przyjęto 3 główne nieprawidłowości, które uważa się za przyczyny moczenia nocnego:

1. Zbyt duża ilość moczu oddawanego w godzinach nocnych – przyczyną jest brak prawidłowego dobowego rytmu produkcji wazopresyny – hormonu regulującego m.in. ilość moczu produkowanego przez nerki:

• u dzieci bez moczenia nocnego podczas snu nerki „produkują” mniejsze ilości moczu, co tłumaczy się zwiększoną produkcją wazopresyny,
• u dzieci moczących się w nocy nie zwiększa się (fizjologicznie) produkcja wazopresyny, dlatego w nocy produkują one więcej moczu, a pęcherz nie może utrzymać tej ilości moczu mimo prawidłowej pojemności,
• u dzieci, u których ten mechanizm jest przyczy nmoczenia nocnego u dziecią rozpoznaje się pierwotne izolowane moczenie nocne, które jest najczęstszą postacią moczenia nocnego u dzieci.

2. Zbyt mała pojemność pęcherza moczowego:

• pojemność pęcherza rośnie z wiekiem dziecka, ale nie zawsze proporcjonalnie,
• dzieci moczące się w nocy często mają zbyt „mały” pęcherz, który nie może pomieścić prawidłowej objętości wytworzonego moczu,
• przy takim mechanizmie moczenia nocnego częste jest popuszczanie moczu w dzień, duża ilość mikcji w ciągu dnia przy małej objętości oddanego moczu.

3. Czynnościowe zaburzenia dolnych dróg moczowych:

• nieprawidłowa koordynacja mięśnia wypieracza pęcherza i zwieracza cewki,
• tzw. „leniwy” pęcherz,
• u tych dzieci często pojawiają się inne dolegliwości ze strony układu moczowego (moczenie dzienne, częstomocz, naglące parcia, niemożność powstrzymania mikcji)
• zaburzenia czynnościowe mogą mieć charakter pierwotny lub wtórny.
• Wszystkie ww. przyczyny moczenia nocnego mogą ze sobą współistnieć.

Moczenie nocne u dzieci może mieć też tylko tło emocjonalne, występuje z reguły wtórnie, można często znaleźć przyczynę (rozwód rodziców, śmierć bliskiej osoby, rozłąka, problemy szkolne, pojawienie się młodszego rodzeństwa).
Jak widać moczenie nocne u dzieci nie jest jednorodną jednostką chorobową. Może wynikać z różnych przyczyn, dlatego należy podjąć próbę znalezienia przyczyny w celu wdrożenia odpowiednio ukierunkowanego leczenia.
Tak naprawdę głównym celem diagnostyki różnicowej jest odpowiedź na pytanie: czy u dziecka występuje pierwotne izolowane moczenie nocne (czyli najczęstsza postać moczenia nocnego), czy też moczenie jest objawem chorobowym związanym z innymi chorobami (np. zakażeniem dróg moczowych, wadą układu moczowego, nerwowego, cukrzycą, przewlekłą niewydolnością nerek).

Jak wygląda postępowanie diagnostyczne w moczeniu u dziecka?

Wywiad
Wywiad rodzinny ma istotne znaczenie ze względu na rodzinne występowanie:

• izolowanego MN,
• wad wrodzonych układu moczowego,
• kamicy układu moczowego,
• moczówki prostej,
• wrodzonych tubulopatii,
• chorób metabolicznych,
• alergii.

Dokładne zebranie wywiadu chorobowego pozwala ukierunkować postępowanie diagnostyczne. MNP można podejrzewać u dziecka, jeśli w wywiadzie stwierdza się, że:

• moczy się od urodzenia (bez przerwy >6 miesięcy)
• moczy się częściej niż 3 razy w tygodniu
• w ciągu dnia nie popuszcza moczu
• nie ma gwałtownie pojawiającej się potrzeby oddania moczu (tzw. naglące parcie)
• nie zgłasza dolegliwości podczas oddawania moczu
• obficie moczy łóżko, przeważnie w pierwszej połowie nocy, często nawet kilkakrotnie w ciągu jednej nocy.

MNW podejrzewa się, gdy moczenie pojawia się po okresie prawidłowego kontrolowania oddawania moczu oraz gdy występują następujące objawy:

• moczenie dzienne
• częstomocz
• naglące parcie
• objaw kucania
• trudności z rozpoczęciem mikcji
• używanie tłoczni brzusznej przy oddawaniu moczu
• wyciekanie moczu z cewki kroplami
• zakażenie (nawracające) układu moczowego
• krwinkomocz lub krwiomocz
• wielomocz
• nadmierne pragnienie
• zaparcia, popuszczanie stolca
• chrapanie podczas snu
• drgawki lub inne niepokojące objawy neurologiczne.
• Badanie przedmiotowe
• Badanie przedmiotowe dziecka z MN powinno obejmować:
• ocenę stanu ogólnego
• pomiar ciśnienia tętniczego (co najmniej trzy razy)
• badanie palpacyjne jamy brzusznej
• ocenę zewnętrznych narządów płciowych - głównie okolicy ujściazewnętrznego cewki moczowej
• ocenę okolicy lędźwiowo-krzyżowej
• sprawdzenie odruchów w obrębie kończyn dolnych.

Badaniem palpacyjnym jamy brzusznej można wyczuć powiększone nerki, przepełniony pęcherz moczowy lub zalegające masy kałowe.
Badanie zewnętrznych narządów płciowych powinno obejmować ocenę czucia w obrębie krocza, wyglądu okolicy ujścia zewnętrznego cewki moczowej oraz pochwy, odruchów opuszkowo-jamistego i analnego. U chłopców należy wyłączyć istnienie stulejki, a u dziewcząt zrośnięcie warg sromowych. Blizny, zadrapania lub oznaki urazu mogą wskazywać na molestowanie seksualne. Wywiad ciągłego nietrzymania moczu u dziewczynek wymaga szczegółowego badania krocza w kierunku ektopii pozazwieraczowej ujścia moczowodu.
W ocenie okolicy lędźwiowo-krzyżowej należy zwrócić uwagę na zmiany w postaci guzów pokrytych zdrową lub scieńczałą skórą oraz tzw. stygmatów uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w postaci owłosionych znamion, przebarwień, wgłębień, zatok skórnych. Badanie powinno obejmować obecność i stopień nasilenia niedowładów kończyn dolnych oraz deformacji kręgosłupa.
Badania laboratoryjne i obrazowe
Należy zalecić:

• trzykrotne badanie ogólne moczu (trzeba zwrócić uwagę na ciężar właściwy) oraz badanie bakteriologiczne (jeśli badanie ogólne wykazuje wzmożoną leukocyturię)
• badanie krwi w celu oznaczenia stężenia kreatyniny, glukozy, sodu, potasu, chloru i wapnia
• wykonanie USG układu moczowego z oceną zalegania moczu w pęcherzu po mikcji.

Zlecenie rodzicom przeprowadzenia kilkakrotnie bilansu płynów u dziecka pozwoli uzyskać następujące informacje [5, 16]:

• przeciętna pojemność czynnościowa pęcherza moczowego
• częstotliwość oddawania moczu
• nasilenie moczenia w dzień i występowania epizodów parcia naglącego
• ilość oraz rozłożenie płynów wypijanych w ciągu dnia i nocy
• częstość epizodów MN
• ilość moczu oddawanego w godzinach nocnych w stosunku do ilości moczu w ciągu dnia.

Rodzice powinni ponadto przeprowadzić dwie zbiórki moczu (z godzin 8-20 i osobno 20-8), zapisując równocześnie ilość i porę wypitych płynów oraz spożytych owoców, co pozwoli na ocenę ciężaru właściwego moczu i zagęszczania moczu w godzinach nocnych. Jeśli nie stwierdza się nieprawidłowości w badaniu fizycznym ani w badaniach dodatkowych, a objętość oddanego przez dziecko moczu nie wskazuje na wielomocz, można rozpoznać izolowane moczenie nocne i zrezygnować z dalszych badań diagnostycznych.
Stwierdzenie nieprawidłowości anatomicznych w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, zaburzeń czucia okolicy krocza, obecność zaburzeń w oddawaniu moczu i/lub zakażenia układu moczowego nakazują wykonanie cystografii mikcyjnej, a (w zależności od wskazań) również zdjęcia rentgenowskiego okolicy lędźwiowo-krzyżowej oraz urografii, badania izotopowego nerek, badania urodynamicznego, cystoskopii, NMR okolicy lędźwiowej kręgosłupa i/lub potencjałów wywołanych. W przypadku wielomoczu należy przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne zmierzające do wykrycia jego przyczyny. Prawidłowe rozpoznanie może wymagać konsultacji różnych specjalistów: neurologa, diabetologa, gastrologa, alergologa, laryngologa.

Jak wygląda leczenie moczenia nocnego u dziecka?

Leczenie jest żmudne. Prawidłowa terapia polega przede wszystkim na wytwarzaniu u dziecka nawyku kontroli oddawania moczu. Upominanie lub karanie nic nie daje. To tak jakby namawiać garbatego, aby się wyprostował. Niektórzy psychoterapeuci uważają, że używanie pieluszek lub środków pomagających opanować bezwiedne nocne siusianie nie rozwiązuje podstawowego problemu. Inni natomiast polecają pieluszki na noc lub specjalne urządzenia, bo dają poczucie bezpieczeństwa i wzmacniają więź z rodzicami, którzy zamiast karcić, starają się pomóc. Jedno z takich urządzeń to alarm wilgotnościowy. Jego działanie polega na wytworzeniu odruchu warunkowego trzymania moczu. Kiedy dziecko zaczyna siusiać, budzi je sygnał dźwiękowy. Sonda alarmu musi być umieszczona w kieszonce przyszytej w kroku majteczek. Jeśli zdarzy się „mokra katastrofa", dziecko powinno pójść do łazienki, zrobić siusiu i włożyć suche majtki. Po pewnym czasie powstaje odruch trzymania moczu i alarm jest niepotrzebny.
W naturalny sposób wyrastają z moczenia nocnego także dzieci, które korzystają ze specjalnych majteczek pod piżamkę. Są one bardzo chłonne i prawie niezauważalne pod piżamą, przez co zapewniają najmłodszym komfort, dyskrecję i dobre samopoczucie. Pozwalają też ograniczyć do minimum stres, jaki u dzieci powoduje moczenie łóżka i przysparzanie rodzicom dodatkowej pracy. Majteczki pod piżamkę Huggis (DryNites) dla dzieci w wielu od 4 do 10 lat można kupić w dużych aptekach.

W celu umówienia się na konsultację u urologa dziecięcego, onkologa skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337