Odpływ pęcherzowo-moczowodowy u dziecka - przyczyny i rozpoznanie

Co to jest odpływ pęcherzowo-moczowodowy i jakie są jego przyczyny?

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy (OPM) polega na cofaniu się moczu z pęcherza moczowego do moczowodów i układu kielichowo-miedniczkowego nerki.
Może mu towarzyszyć odpływ wewnątrznerkowy (z kielichów miedniczki nerkowej do cewek zbiorczych), który jest bezpośrednio odpowiedzialny za bliznowacenie nerki, zwłaszcza przy współistnieniu zakażenia moczu. Prawidłowo nie dochodzi do cofania się moczu z pęcherza do moczowodu dzięki istnieniu tzw. zastawki pęcherzowo-moczowodowej. Działanie tej zastawki wynika z odpowiedniej budowie ujścia moczowodu do pęcherza.
Odpływ pęcherzowo-moczowodowy może być pierwotny (wada wrodzona), spowodowany niedojrzałością lub wadą mechanizmu zastawki pęcherzowo-moczowodowej, lub wtórny, spowodowany wysokim ciśnieniem w pęcherzu lub zniszczeniem zastawki pęcherzowo-moczowodowej.
Liczne dane wskazują, że wrodzony odpływ pęcherzowo-moczowodowy, przynajmniej w części przypadków, może mieć charakter dziedziczny, gdyż obserwuje się jego rodzinne występowanie (prawdopodobnie autosomalny dominujący sposób dziedziczenia).
Na podstawie wyniku cystoureterografii mikcyjnej (badanie polegające na wprowadzeniu środka kontrastowego do pęcherza a następnie wykonaniu zdjęć rentgenowskich podczas oddawania moczu) zaawansowanie choroby dzieli się na 5 stopni:

• odpływ pęcherzowo-moczowodowy I stopnia – odpływ tylko do moczowodu
• odpływ pęcherzowo-moczowodowy II stopnia – odpływ do układu kielichowo-miedniczkowego nerki, który jest prawidłowy
• odpływ pęcherzowo-moczowodowy III, IV i V stopnia – odpływ do moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego nerki, moczowód i miedniczka są poszerzone, a kielichy zniekształcone; im wyższy stopień, tym nieprawidłowości są większe

Jak rozpoznaje się  odpływ pęcherzowo-moczowodowy u dzieci?

Najczęstszym objawem odpływu pęcherzowo-moczowodowego jest zakażenie. Ma ono z reguły charakter nawracający ze znamiennymi, krótkotrwałymi na ogół napadami gorączki i dreszczy. Odpływ, niekiedy znacznego stopnia, może się manifestować jedynie bezobjawową bakteriurią lub nawet przebiegać bez żadnych objawów. Niekiedy wykrywa się go u dzieci nie mających zakażenia układu moczowego, u których badania radiograficzne wykonuje się z powodu uporczywego moczenia nocnego.
Odpływ pęcherzowo-moczowodowy rozpoznaje się na podstawie cysografii mikcyjnej. Korzystniejszym od podania środka cieniującego przez cewnik wprowadzony do pęcherza przez cewkę jest wstrzyknięcie go drogą nakłucia nadłonowego. Ten sposób pozwala uniknąć ryzyka zakażenia lub nadkażenia układu narządów moczowych i umożliwia jałowe pobranie moczu do badań. Pęcherz można nakłuć bezpiecznie, jeśli jest odpowiednio wypełniony moczem. Dlatego należy polecić dziecku, aby przed badaniem wstrzymało się od mikcji. Pęcherz jest wówczas wyczuwalny nad spojeniem łonowym. W razie wątpliwości można wykonać zdjęcie przeglądowe okolicy pęcherza lub ocenić stopień jego wypełnienia za pomocą ultrasonografii. Podanie środka cieniującego drogą punkcji, jeśli wykonuje się ją prawidłowo, nie wiąże się, wbrew panującej jeszcze u nas opinii, z istotnym ryzykiem. Ten sposób wypełniania pęcherza stosujemy w naszej Klinice z powodzeniem od kilku lat. Cystografii mikcyjnej nie należy wykonywać w znieczuleniu ogólnym. Bardzo pobudliwym dzieciom wystarczy podać lek uspokajający. Pęcherz wypełnia się powoli środkiem cieniującym do chwili, w której dziecko odczuwa potrzebę oddania moczu. U bardzo małych dzieci należy ostrożnie podawać środek cieniujący, aby nie doszło do przepełnienia pęcherza. Niekiedy pomocną jest obserwacja wypełniania pęcherza na ekranie telewizora sprzężonego z aparatem rentgenowskim. Zdjęcia wykonuje się w czasie mikcji w projekcji przednio-tylnej i w projekcjach skośnych. Zdjęcia skośne mogą ujawnić uchyłek okołomoczowodowy i najlepiej uwidaczniają zarysy cewki moczowej u chłopców. Zawsze należy wykonać zdjęcie pod koniec mikcji, gdyż stwarza to najlepszą możliwość wykrycia odpływu niewielkiego stopnia. Zdjęcie po mikcji pozwala ocenić wielkość zalegania moczu w pęcherzu. Cystografia mikcyjna może nie ujawnić istniejącego odpływu wstecznego, szczególnie jeśli jest on niewielki. Wielkość odpływu zmieniać się może w różnych fazach mikcji. Tak więc stopień odpływu oceniany na podstawie niewielkiej liczby zdjęć wykonanych w czasie oddawania moczu przez dziecko, może być mniejszy od rzeczywistego. Dlatego najkorzystniejsze jest śledzenie całej mikcji na ekranie telewizyjnym i wykonanie zdjęć w najwłaściwszym czasie.
Cystografia mikcyjna może wykazać odpływ kielichowo-kanalikowy. Uwidocznia się on w postaci miotełkowatych zacienień rozchodzących się promieniście od szczytu kielicha w głąb miąższu nerkowego. Odpływ kielichowo-nerkowy przedstawia rycina 3. Nie ujawnianie się odpływu kie­lichowo-kanalikowego na zdjęciach cystograficznych nie dowodzi, że odpływ nie istnieje. Brak radiograficznego obrazu odpływu donerkowego może być wynikiem sporadycznego występowania odpływu lub znacznego rozcieńczenia środka cieniującego moczem znajdującym się w górnych drogach moczowych.
Badaniem, które zawsze wykonuje się przed Cystografią mikcyjną jest urografia. Na jej podstawie ocenia się czynność wydzielniczą nerek, ich zarysy i wielkość, kształt kielichów nerkowych oraz stopień poszerzenia górnych dróg moczowych. Badanie urograficzne pozwala na ogół wykryć zmiany bliznowate w nerkach. O zbliznowaceniu nerki świadczy jej zmniejszenie, zniekształcenie zarysów, wygładzenie załamków kielichów oraz ścieńczenie miąższu nerkowego widoczne zwykle naprzeciw kolbo-wato zmienionych kielichów nerkowych. Urografia nie zawsze ujawnia wszystkie obszary zwłóknienia nerki. Zmiany bliznowate powodujące wklęśnięcie przedniej lub tylnej powierzchni nerki zwykle się nie uwidaczniają. Pomocne dla ich wykrycia są badania radioizotopowe. Należy również podkreślić wartość ultrasonografii w rozpoznawaniu zmian bliznowatych miąższu nerkowego oraz poszerzenia górnych dróg moczowych. Zalety tego badania sprawiają, że powinno się je wykonywać u dzieci z zakażeniem układu moczowego jako badanie wstępne jeszcze przed przeprowadzeniem badań radiograficznych.
Badaniem pozwalającym ocenić położenie, wygląd i dynamikę ujść moczowodowych, które pośrednio świadczą o stopniu niedorozwoju podśluzówkowego odcinka moczowodu jest cystoskopia. Za prawidłową długością odcinka podśluzówkowego przemawia prawidłowy wygląd ujścia moczowodowego. Kształt ujścia, przypominający stadion sportowy lub podkowę i jednoczesne przemieszczenie ujścia ku górze i bokowi, świadczy o skróceniu podśluzówkowe] części moczowodu. W braku odcinka podśluzówkowego ujście jest dołkowate i ziejące. Niektórzy polecają mierzenie długości podśluzówkowego odcinka moczowodu za pomocą specjalnie kalibrowanych cewników.
Należy podkreślić, że cystoskopię u dzieci z odpływem wstecznym nie wykonujemy często. Głównym powodem powściągliwości jest ryzyko zakażenia, jakie badanie to stwarza. Bierzemy również pod uwagę fakt, że wziernikowanie pęcherza wymaga ogólnego znieczulenia dziecka. Dlatego decydujemy się na nie jedynie u dzieci, u których ustalenie wskazań do chirurgicznego leczenia lub kontynuowania postępowania zachowawczego, na podstawie badań radiograficznych i klinicznego przebiegu choroby, jest trudne. Diagnostykę cystoskopową przeprowadzamy także u dzieci, u których nie stwierdza się ustąpienia odpływu po co najmniej sześciomiesięcznym leczeniu zachowawczym. Pozwala ona wówczas ustalić czy dalsze leczenie zachowawcze jest celowe, czy też dziecko należy operować. Do cystoskopii przygotowuje się dzieci tak, aby w razie znalezienia wskazań do operacji można było ją bezpiecznie przeprowadzić w czasie tego samego znieczulenia.

Gdzie w Warszawie przyjmuje bardzo dobry urolog dziecięcy?

W Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie działa Poradnia Urologii Dziecięcej, w której przyjmuje bardzo dobry urolog dziecięcy specjalizujący się w leczeniu chorób układu moczowo-płciowego u dzieci.
Podczas wizyty lekarz urolog przeprowadzi dokładny wywiad z dzieckiem i rodzicem, przeanalizuje wyniki badań i zbada pacjenta.

W celu umówienia się na konsultację do urologa dziecięcego, onkologa skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Żródła:
https://www.mp.pl/pacjent/pediatria/choroby/ukladmoczowy/55077,odplyw-pe...
http://www.urologiapolska.pl/artykul.php?1652