Kłykciny kończyste olbrzymie (guzy Buschkego-Loewensteina) - leczenie

Co to są kłykciny kończyste?

Kłykciny kończyste są chorobą wirusową wywoływaną przez wirusy typu HPV. Obecnie zidentyfikowano ponad 200 typów wirusa HPV, najczęściej występujące to typy 6 i 11, których manifestacją kliniczną są brodawki skórne w różnej postaci. Rzadziej spotykane są typy onkogenne, do których należą głównie 16, 18, 33 i 54. Długotrwały wzrost brodawek może prowadzić do transformacji nowotworowej lub do osiągnięcia olbrzymich rozmiarów. Postać olbrzymia kłykcin przyjmuje formę guza lub guzów okolicy krocza i nazywana jest guzem Buschkego-Loewensteina. Obecnie tego typu zmianę uważa się za stadium przednowotworowe.

Objawy kliniczne wynikają głównie z rozmiarów guza oraz czasami z jego miejscowo złośliwego charakteru, są to głównie: krwawienia, dyskomfort, nawracające przetoki lub ropnie. W przypadku naciekania zwieraczy – również nietrzymanie gazów lub stolca.
Czynnikami ryzyka są choroby przebiegające z zaburzeniami odporności (HIV, immunosupresja), cukrzyca lub ryzykowne zachowania, w tym stosunki homoseksualne.
Rozpoznanie stawia się na podstawie badania przedmiotowego potwierdzonego badaniem histopatologicznym, w przypadku podejrzenia naciekania zwieraczy konieczne jest wykonanie badań obrazowych(TK, USG transrektalnego) i czynnościowych (anorektomanometrii lub sfinkterometrii).
Leczenie polega na operacyjnym usunięciu zmian w osłonie leków przeciwwirusowych. W większości przypadków usunięcia wymagają jedynie zmiany skórne, niekiedy operacja musi obejmować inne tkanki otaczające; w takich przypadkach może być konieczne leczenie etapowe z wyłonieniem stomii jelitowej. Radio- i chemioterapia uzupełniają leczenie w przypadku potwierdzenia transformacji nowotworowej w zmianach. Nie obserwuje się występowanie przerzutów.
Szczególnie trudnym problemem w leczeniu jest zaopatrzenie ubytków skóry powstałych po usunięciu zmian okrężnych lub mnogich w okolicy odbytu. Jednym ze sposobów leczenia jest etapowe wycinanie zmian, co znacznie wydłuża czas gojenia. W artykule autorzy prezentują sposób zaopatrzenia powstałych ubytków przez jednoczasowe obustronne przesunięcie płatów anodermalnych, bez wyłaniania stomii. Wyniki wczesne tej metody leczenia wydają się być obiecujące, wymagają jednak długoterminowej obserwacji na większej grupie pacjentów.

Jak leczy się guzy Buschkego-Loewensteina?

Ze względu na wielkość guza leczenie jest trudne. Najczęstszą metodą jest miejscowa resekcja. W dostępnej literaturze, wskaźnik sukcesu przy użyciu tej metody osiąga 45,5%. Stosuje się wieloetapową resekcję, niekiedy powstałe straty uzupełnia się przeszczepioną skórą. Jeśli to możliwe wykonuje się lekkie promieniowe (radioterapia) nacięcia kanału odbytu. Podczas cięcia chirurgicznego guza Buschke-Loewenstein należy przestrzegać następujących zasad:

• jeśli guz obejmuje obwodowo cały obwód obumierającego odbytu, pozostawia się zdrowe fałdy między ranami (a nawet brodawki) i usuwa w 2 etapie, aby zwiększyć możliwość gojenia się ran,
• ran nie należy zszywać blisko siebie,
• gdy stosuje się resekcję wieloetapową, kolejne zabiegi należy przeprowadzać w odstępach około 4 tygodni.

W przypadku naciekania guza na zwieraczach odbytu lub przylegających centymetrów, konieczna jest resekcja stomii, czasami jest potrzebna resekcja brzuszno-kroczowa odbytnicy. Profilaktycznie pachwinowe węzły chłonne usuwa się profilaktycznie ze względu na małe prawdopodobieństwo przerzutów.
Istnieją doniesienia dotyczące wyleczenia guza Buschke-Loewen po zastosowaniu szerokiej resekcji miejscowej zmiany za pomocą plastyki S bez wykonywania kolostomii. Niektórzy chirurdzy łączą klasyczną resekcję brodawek z laseroterapią, podczas gdy inni uzyskują dobre wyniki współistniejącej chemioradioterapii z lekami. W przypadku pacjentów zakażonych wirusem HIV chemioterapia może aktywować zaburzenia immunologiczne. Ogólnie rzecz biorąc, chemioterapię stosuje się w przypadku nawrotu guza. Opinie na temat skuteczności radioterapii w leczeniu guza Buschkego-Loewensteina są podzielone. Terapii telekobaltem daje dobre wyniki.  Leki antywirusowe w postaci działającego miejscowo cydofowiru 1,5% lub interferonu można stosować tylko po resekcji zmiany. Podobnie imikwimod, działający raczej lokalnie, jest używany w zapobieganiu nawrotom. Do profilaktyki nawrotów zalecane są również autologiczne szczepionki. W literaturze opisano jeden przypadek samoistnej remisji guza u ciężarnej po porodzie przez cięcie cesarskie. Po resekcji są konieczne regularne kontrole ze względu na częste nawroty i możliwą złośliwą metaplazję.

Powikłania choroby wynikają z dużej wielkości guza, który atakuje otaczające tkanki. Obejmują one:

• stany zapalne skóry i tkanki podskórnej,
• ropnie i przetoki,
• zwężenie kanału odbytu,
• nietrzymanie moczu (w przypadku infiltracji zwieracza)
• krwawienie z guza.

Powikłania związane z operacją to:

• krwawienie z rany,
• wady skórki i słabe efekty kosmetyczne,
• zwężające się blizny tkankowe w kanale odbytu.

Nawrót po operacji występuje w 61% przypadków. Nawroty są częstsze u osób zakażonych wirusem HIV i często wiąże się z obniżonymi poziomami CD4 (immunosupresja). Śmiertelność u pacjentów z guzem Buschke-Loewenstein dochodzi do 21% przypadków.

Jaka jest rola radioterapii w leczeniu kłykcin kończystych olbrzymich?

Leczenie promieniami nie jest obecnie traktowane jako postępowanie rutynowe. Z uwagi na rzadkość schorzenia i słabo udokumentowaną rolę radioterapii w tej chorobie nie ma jednoznacznych wytycznych zarówno co do dawek radioterapii, jak i schematu i sekwencji leczenia. Co więcej, ze względu na możliwość transformacji anaplastycznej guza w raka inwazyjnego i powstanie przerzutów odległych niektórzy autorzy poddają w wątpliwość zastosowanie radioterapii.
Radioterapię w przypadku kłykcin olbrzymich można rozważać w kilku przypadkach. Samodzielna radioterapia jest rzadko używana; jest ona zwykle stosowana jako leczenie pierwotne, gdy wycięcie guza nie jest możliwe lub w przypadku nawrotów. Radioterapia adiuwantowa może być rozważana jako uzupełnienie zabiegu w przypadku niekompletnego wycięcia.
Zadowalające wyniki radiochemioterapii w leczeniu raka płaskonabłonkowego odbytu zarówno w zakresie wyleczeń miejscowych, jak i zachowania funkcji czynnościowych odbytu, zachęciły do zastosowania takiego leczenia w kłykcinach olbrzymich, niemniej brak jest wyraźnych wytycznych co do schematu i dawek.
Najczęściej spotykane schematy chemioterapii są analogiczne do używanych w leczeniu skojarzonym raka odbytu. Są to zwykle schematy dwulekowe 5-fluorouracyl (5FU) + mitomycyna C (MitC) lub 5-fluorouracyl + cisplatyna (DDP). Autorzy podający wspomniane schematy chemioterapii nie odnotowali istotnych powikłań, jednak częste w tych guzach przetoki i szczeliny, powikłane ropniami i zlewną martwicą, przy immunosupresji w trakcie chemioterapii mogą być źródłem powikłań septycznych. Stąd Tytherleigh i wsp. zastosowali zredukowaną dawkę leków z uwagi na ryzyko powikłań infekcyjnych. Część autorów zaobserwowała także u pacjentów istotnego stopnia niedokrwistość. Obecność dużej masy nowotworu, powodując toksemię, działającą supresyjnie na hematopoezę, nasila niedokrwistość spowodowaną głównie krwawieniami z nacieku. Może to więc być kolejnym ograniczeniem do stosowania agresywnej chemioterapii Stopień anemizacji, rozległość nacieku nowotworowego, zły stan ogólny pacjenta i ryzyko powikłań bakteryjnych decydują często o rezygnacji ze schematu z mitomycyną C lub cisplatyną i o podaniu mniej agresywnej chemioterapii w oparciu o 5Fu+ LV (leukovorin). Z drugiej strony całkowita rezygnacja z chemioterapii nie musi oznaczać gorszych efektów leczenia. Sobrado i wsp. stosowali samodzielną RT bez chemioterapeutyku, uzyskując wielomiesięczną całkowitą regresję.
Dawka całkowita i frakcyjna radioterapii nie jest również jednoznacznie ustalona. Najczęściej stosowana jest dawka 45 Gy. Schemat leczenia podobny do leczenia raka odbytu w leczeniu kłykcin opisał Tytherleigh i wsp., którzy skojarzyli DDP i 5FU z radioterapią podawaną w dwóch etapach. Zarówno dawki, jak i obszary były zdefiniowane podobnie jak w leczeniu raka odbytu. W obu opisywanych przypadkach uzyskano regresję guza i zastosowano leczenie chirurgiczne jako ratunkowe na przetrwałe zmiany. W jednym przypadku doszło do kolejnej wznowy, i pacjent zmarł. Indinnimeo i wsp. zastosowali również podwyższenie dawki (boost) u 3 opisywanych pacjentów. W tym przypadku było stosowane leczenia dwuetapowe z napromienianiem całej miednicy oraz chemioterapią (5Fu + mitC). Tolerancja leczenia była dobra, a w materiale pooperacyjnym po planowych wycięciach nie stwierdzano cech raka i kłykcin.
Biorąc jednak pod uwagę fakt niewielkiego ryzyka przerzutowania do węzłów chłonnych, dyskusyjna wydaje się kwestia dwuetapowego leczenia i konieczności radioterapii elektywnej regionalnych węzłów chłonnych. W przypadku braku cech inwazyjnego raka uzasadnione jest ograniczenie pola napromieniania do obszaru guza z marginesem i leczenie jednoetapowe szczególnie w przypadku dużego nacieku, którego pole leczenia obejmuje również spływ chłonny.
Hyacynte i wsp. zastosowali dawkę całkowitą 46,8 frakcjonowaną po 1,8 Gy w połączeniu z dwulekową chemioterapią (5Fu + mitC) jako leczenie przedoperacyjne, uzyskując całkowitą regresję guza w histopatologicznym badaniu pooperacyjnym. Podobny schemat wcześniej zastosował Butler z takim samym efektem.
Część autorów stosowała pooperacyjne napromienianie. Bjorck opisał przypadek chorego leczonego pooperacyjną RT z ChT, z 4-letnim okresem obserwacji bez cech nawrotu, w przeciwieństwie do Chu i wsp., którzy przeanalizowali 42 przypadki z literatury i odnotowali chorego leczonego podobnie, u którego doszło do nawrotu po 8 miesiącach.
Dawka całkowita 45 Gy, spotykana najczęściej w literaturze, wydaje się niska jak na radykalną radioterapię raka płaskonabłonkowego z grupy brodawkowatych. Zwykle w przypadku raka inwazyjnego odbytu stosuje się dawki powyżej 50 Gy. Niemniej dane dotyczące wyników leczenia raka płaskonabłonkowego powstającego na tle infekcji wirusem HPV w innych lokalizacjach (np. w regionie głowy i szyi) wskazują, że te nowotwory są bardziej promieniowarażliwe i rokują lepiej. W związku z tym zastosowane dawki poniżej 50 Gy wydają się wystarczające, tym bardziej, że zwykle napromienianie kojarzy się z chemioterapeutykami, które mają działanie promieniouczulające.
Nie ma jednoznacznych doniesień co do minimalnej skutecznej dawki całkowitej. Jedyna sugestia wynika z pracy Radovanovica i wsp., którzy opisali przypadek nawrotowego guza leczonego radiochemioterapią. Zastosowano tam dawkę 25 Gy/5 dfx wraz z 4 cyklami cisplatyny i 5Fu, a w efekcie leczenia doszło do progresji guza. Sugeruje to, że dawka stosowana typowo jako przedoperacyjna w raku odbytnicy jest zbyt mała przy raku płaskonabłonkowym odbytu, nawet w skojarzeniu z chemioterapią.
W literaturze brak jest jednoznacznych danych co do postępowania chirurgicznego po radykalnej radiochemioterapii. W części cytowanych prac radioterapia była leczeniem neoadiuwantowym, po którym chorzy poddawani byli planowej operacji. W innych przypadkach leczenie chirurgiczne było leczeniem ratunkowym po niewyleczeniu lub nawrocie. Również zakres zabiegu nie jest ostatecznie określony: częściej opisywano miejscowe wycięcie, natomiast brzuszno-kroczowe resekcje stosowano w bardziej zaawansowanych przypadkach.

Gdzie pójść na konsultację do onkologa?

Onkolmed Lecznica Onkologiczna to prywatna przychodnia, w której pracują najlepsi specjaliści w różnych dziedzinach zajmujący się leczeniem chorób onkologicznych. Działa tu Poradnia Radioterapii, Poradnia Ginekologii Ogólnej i Onkologicznej a także Poradnia Urologii do których można zgłosić się z guzem Buschkego-Loewensteina. Podczas konsultacji lekarze specjaliści przeprowadzą szczegółowy wywiad, zbadają pacjenta i przeanalizują wyniki badań przez niego przyniesione. Na podstawie tego zalecą jak najlepsze (ich zadaniem) leczenie.

W celu umówienia się na konsultację do ginekologa, urologa, chirurga, radioterapeuty skontaktuj się z Onkolmed Lecznica Onkologiczn pod numerem telefonu: +48222902337

Źródła:
nowamedycyna.pl/wp-content/uploads/2016/01/nm_2015_077-080.pdf
pnmedycznych.pl/wp-content/uploads/2014/08/pnm_2013_577-580.pdf
journals.viamedica.pl/nowotwory_journal_of_oncology/article/view/NJO.2015.0024/29464