Jakie są możliwości leczenia raka pęcherza moczowego w zależności o stadium choroby?

Co to jest rak pęcherza moczowego?

Rak pęcherza moczowego należy do częściej występujących nowotworów u starszych osób – jest czwarty pod tym względem wśród mężczyzn i ósmy wśród kobiet. Nowotwory pęcherza moczowego rozpoznawane są głównie u mężczyzn po 45. roku życia (98% przypadków). Największa zachorowalność obserwowana jest w grupie wiekowej 80-84 lata. Nowotwór ten trzykrotnie częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet, częściej spotykany jest u rasy kaukaskiej niż czarnej. W momencie rozpoznania u około 75-85% procent chorych nowotwór ograniczony jest do pęcherza moczowego. U pozostałych 15-25% choroba jest stwierdzana w stadium z przerzutami odległymi.
Jakie są możliwości leczenia raka pęcherza moczowego w zależności o stadium choroby?

Leczenie zwykle polega na połączeniu kilku metod, które:

    działają na guz miejscowo, takich jak zabieg chirurgiczny, radioterapia, miejscowa chemioterapia i miejscowa immunoterapia,
    działają na komórki nowotworowe w całym ciele jako cchemioterapia ogólnoustrojowa (systemowa).

Dokładny zakres leczenia zależy od stadium zaawansowania nowotworu, charakterystyki guza i związanych z nim zagrożeń dla pacjenta.
Wymienione poniżej metody leczenia mają swoje korzyści, zagrożenia i przeciwwskazania. Zalecamy, aby pacjent zapytał lekarza prowadzącego o spodziewane korzyści i działania niepożądane związane z każdą z nich, aby mieć świadomość możliwych konsekwencji leczenia. W niektórych przypadkach możliwe jest zastosowanie kilku metod leczenia. Ostateczny wybór metody powinien być omówiony z uwzględnieniem bilansu oczekiwanych korzyści i zagrożeń.
Plan leczenia choroby nienaciekającej mięśniówki (stadium 0a, stadium 0is, stadium I)

W stadiach tych guz ograniczony jest do powierzchniowej warstwy ściany pęcherza moczowego (błony śluzowej) i nie nacieka jego warstwy mięśniowej. Gł%wnym celem leczenia jest usunięcie miejscowo zaawansowanego guza metodą chirurgiczną podczas zabiegu TURBT. Jednakże zalecane jest zastosowanie dodatkowego leczenia podawanego miejscowo w pęcherzu (zwanego adjuwantowym leczeniem dopęcherzowym), bowiem zmniejsza to ryzyko wznowy lub progresji guza.
Rodzaj zastosowanego leczenia adjuwantowego zależy od ryzyka progresji i wznowy: dla każdego pacjenta z guzem w stadium 0a lub stadium I ryzyko to wylicza się przy użyciu systemu oceny opartego na kilku cechach związanych z guzem.
Cystoskopia i przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego (TURBT)

Po wstępnej cystoskopii wszyscy pacjenci przechodzą TURBT. Często usunięty zostaje cały guz i w
takim przypadku TURBT stanowi ostateczne leczenie. Jednakże niekiedy zalecane jest zastosowanie dodatkowego leczenia (adjuwantowego) w postaci leków podawanych bezpośrednio do pęcherza (co nazywa się leczeniem dopęcherzowym). Rodzaj zastosowanego leczenia adjuwantowego zależy od ryzyka progresji i wznowy, ale także od zdolności pacjenta do tolerowania działań niepożądanych.
U wybranych pacjentów z guzami o wysokim ryzyku zaleca się przeprowadzenie drugiego zabiegu TURBT przed lub po leczeniu dopęcherzowym, co umożliwia wykrycie ewentualnej choroby resztkowej i dokładniejszą ocenę stadium zaawansowania.
Chemioterapia lub immunoterapia dopęcherzowa

W celu zmniejszenia ryzyka wznowy i progresji, wszyscy pacjenci przechodzący TURBT otrzymują jednorazowe dopęcherzowe podanie leku chemioterapeutycznego bezpośrednio po zabiegu. W większości przypadków stosowanym lekiem jest mitomycyna C, ale do pęcherza podawana może być także epirubicyna lub doksorubicyna.
W przypadku pacjentów z guzem o małym ryzyku wznowy i progresji leczenie kończy się na jednorazowym podaniu. W przypadku pacjentów z guzem o pośrednim ryzyku wznowy i progresji, po pierwszym dopęcherzowym podaniu leku należy kontynuować leczenie chemioterapią dopęcherzową lub immunoterapią dopęcherzową przy użyciu szczepionki BCG. Wybór chemioterapii lub immunoterapii zależy od indywidualnego profilu ryzyka. Chemioterapię stosuje się przez maksymalnie 1 rok. Immunoterapię stosuje się przez co najmniej 1 rok.
Dopęcherzowa immunoterapia szczepionką BCG

W przypadku pewnych pacjentów o określonym profilu ryzyka zaleca się dopęcherzowe leczenie szczepionką BCG (bacillus Calmette-Guérin) stosowaną w celu ochrony przed gruźlicą. Mechanizm działania dopęcherzowego leczenia szczepionką BCG nie jest dokładnie poznany. Uważa się, że szczepionka BCG wywołuje reakcję odpornościową, która zabija komórki nowotworowe. W związku z tym leczenie BCG uważane jest za immunoterapię.
Zwykle stosuje się wstępny, 6-tygodniowy cykl leczenia (zwany leczeniem indukcyjnym), a następnie tzw. leczenie podtrzymujące przez co najmniej 1 rok. Niekiedy schemat leczenia podtrzymującego kontynuowany jest przez dwa lata.
Cystektomia

Cystektomia (usunięcie pęcherza) zalecana jest u pacjentów z guzem w stadium 0is lub stadium I, który nie reaguje na adjuwantowe leczenie dopęcherzowe.
Plan leczenia raka pęcherza moczowego naciekającego mięśniówkę (stadium II, stadium III)

W stadiach tych guz nacieka warstwą mięśniową ściany pęcherza lub rozprzestrzenia się przez ścianę do tkanek otaczających pęcherz. Celem leczenia jest chirurgiczne usunięcie całego pęcherza moczowego, jak również węzłów chłonnych i okolicznych narządów. Przed zabiegiem chirurgicznym podaje się chemioterapię w celu zmniejszenia wielkości guza, zniszczenia kom!rek nowotworowych w przerzutach zbyt małych, by można je było wykryć oraz zmniejszenia ryzyka rozprzestrzeniania się kom!rek nowotworowych do innych części ciała podczas operacji.
Radykalna cystektomia

Standardowe leczenie raka pęcherza moczowego naciekającego mięśniówkę obejmuje radykalną cystektomię. U mężczyzn obejmuje to całkowite usunięcie pęcherza moczowego i wszystkich widocznych tkanek guza, ale także cewki moczowej, prostaty, pęcherzyków nasiennych, dolnych części moczowodów oraz węzłów chłonnych obecnych w miednicy. U kobiet radykalna cystektomia obejmuje całkowite usunięcie pęcherza moczowego, wszystkich widocznych i możliwych do usunięcia guzów, całej cewki moczowej, dolnych części moczowodów, przylegającej części pochwy, macicy oraz węzłów chłonnych obecnych w miednicy.
U niektórych pacjentów zabieg ten może być nieco zmodyfikowany w celu oszczędzenia pewnych struktur. Możliwość takiego ograniczenia zakresu operacji zależy od zasięgu rozprzestrzeniania się nowotworu i należy ją dokładnie ocenić indywidualnie u każdego pacjenta.
Radykalna cystektomia prowadzi do utraty czynności pęcherza, tzn. magazynowania moczu. W związku z tym chirurg łączy moczowody z nowym ujściem, aby umożliwić usuwanie moczu (nazywa się to odprowadzeniem moczu). Takim nowym ujściem może być cewka moczowa, skóra jamy brzusznej lub ostatni odcinek jelita grubego (nazywa się to odprowadzeniem esiczoodbytniczym). Wybór metody odprowadzenia zależy od wielu czynników, takich jak stadium zaawansowania guza, struktur, jakie udało się zachować podczas radykalnej cystektomii, stanu ogólnego pacjenta oraz jego preferencji.
Ponadto radykalna cystektomia może obejmować usunięcia pewnych narządów układu rozrodczego. Może to prowadzić do zaburzenia czynności seksualnych i/lub utraty zdolności rozrodczych.
Chemioterapia

W przypadku pacjentów z chorobą w stadium T2 lub T3 zaleca się stosowanie neoadjuwantowej chemioterapii skojarzonej. Oznacza to podanie skojarzenia leków chemioterapeutycznych przed cystektomią lub definitywną radioterapią. Zalecane schematy chemioterapii skojarzonej to połączenie gemcytabiny i cisplatyny (określane skrótem GC) lub połączenie metotreksatu, winblastyny, doksorubicyny i cisplatyny (w skrócie MVAC). Celem terapii neoadjuwantowej jest usunięcie mikroprzerzutów, zmniejszenie wielkości guza oraz zmniejszenie ryzyka rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych do innych części ciała podczas operacji.
Radioterapia

Sama radioterapia może być wskazana u pacjentów, których stan ogólny nie pozwala na przejście tak rozległej operacji, jak radykalna cystektomia. W wybranych przypadkach, gdy celem leczenia jest zachowanie pęcherza moczowego, radioterapia może być zastosowana w ramach leczenia skojarzonego.
Leczenie oszczędzające narząd

Leczenie oszczędzające narząd oznacza metodę leczenia polegającą na zachowaniu pęcherza moczowego. Leczenie takie proponuje się pacjentom, którzy nie zgadzają się na radykalną cystektomię lub których stan ogólny nie pozwala na taką operację. Leczenie takie może obejmować: agresywną TURBT, TURBT w skojarzeniu z radioterapią lub chemioterapią lub TURBT w skojarzeniu z chemioradioterapią. Tę ostatnią metodę nazywa się skojarzeniem potrójnym (ang. trimodality) i jest metodą preferowaną.
Leczenie oszczędzające narząd można także rozważyć u wybranych pacjentów z wczesnym stadium raka pęcherza, pod warunkiem spełnienia licznych innych surowych kryteriów medycznych.
Leczenie oszczędzające narząd wymaga ścisłej obserwacji do końca życia pacjenta, obejmującej cystoskopię i cytologię moczu, w celu oceny reakcji na leczenie i wykrycia ewentualnej wznowy choroby. W razie wykrycia wznowy lub opornej na leczenie choroby zaleca się natychmiastową cystektomię, o ile jest to możliwe.
Plan leczenia nowotworu zaawansowanego i przerzutowego (stadium IV)

W tym stadium guz przerósł przez ścianę pęcherza moczowego do ściany miednicy lub jamy brzusznej,
bąd rozprzestrzenił się poza jamę brzuszną do odległych narząd w. Ponieważ całkowite usunięcie guza jest niemożliwe lub niewskazane ze względów medycznych, głównym celem leczenia jest dotarcie do komórek nowotworowych przy użyciu chemioterapii podawanej dożylnie, czyli działającej ogólnoustrojowo.

Chemioterapia

Standardowy schemat chemioterapii skojarzonej to połączenie gemcytabiny i cisplatyny (określane skrótem GC) lub połączenie metotreksatu, winblastyny, doksorubicyny i cisplatyny (w skrócie MVAC). Schemat MVAC powoduje więcej toksycznych działań niepożądanych niż schemat GC. Pacjenci z ograniczoną zaawansowaną chorobą (zajęcie węzłów chłonnych ale bez przerzutów w narządach trzewnych) oraz w odpowiednim stanie ogólnym mogą kwalifikować się do leczenia schematem MVAC w dużych dawkach w skojarzeniu z czynnikiem stymulującym wzrost kolonii granulocytów (G-CSF), czynnikiem wzrostu, który może poprawić tolerancję leczenia.
Stan medyczny około połowy pacjentów uniemożliwia zastosowanie cisplatyny z powodu złego stanu ogólnego, słabej czynności nerek lub obecności innych chorób. Pacjenci tacy leczeni są połączeniem karboplatyny i gemcytabiny (określanym skrótem CarboGem), połączeniem metotreksatu, karboplatyny i winblastyny (w skrócie M-CAVI) lub tylko samym taksanem lub gemcytabiną. W tym przypadku leczeniem odniesienia jest połączenie CarboGem. Schemat M-CAVI powoduje nieco więcej działań toksycznych niż CarboGem.
Lekarz ocenia tolerancję leczenia po każdym cyklu chemioterapii, a ocena reakcji na leczenie przeprowadzana jest po każdych 2 lub 3 cyklach przy użyciu tych samych metod obrazowych, jakie stosowane są do wykrywania zmian nowotworowych.
Leczenie chirurgiczne i radioterapia po chemioterapii ogólnoustrojowej
W przypadku wybranych pacjentów z miejscowo zaawansowaną chorobą, można rozważyć wykonanie cystektomii i usunięcia węzłów chłonnych lub radioterapii po chemioterapii ogólnoustrojowej.
Radioterapia

Radioterapia może być przydatna w łagodzeniu bólu lub krwawień
Leczenie wznowy (nawrotu)

Aktualnie zalecane leczenie w razie ponownego wystąpienia choroby po leczeniu choroby przerzutowej chemioterapią opartą na związku platyny obejmuje stosowanie winfluniny w połączeniu z optymalną opieką podtrzymującą. Winflunina, jako chemioterapia drugiego rzutu, proponowana jest w razie wystąpienia progresji przed upływem 12 miesięcy po leczeniu pierwszego rzutu. W takim przypadku można zaproponować chemioterapię opartą na taksanie lub udział w badaniu klinicznym. W razie wystąpienia progresji po upływie 12 miesięcy po leczeniu pierwszego rzutu można rozważyć ponowne zastosowanie chemioterapii opartej na związku platyny.
Leczenie powikłań choroby
Zablokowanie przepływu moczu

Rak pęcherza moczowego może zahamować przepływ moczu i spowodować jego gromadzenie się w nerkach. Może to z kolei powodować dolegliwości bólowe i pogorszenie czynności nerek. Jeśli cystektomia jest niemożliwa z powodu zaawansowanej choroby lub stanu ogólnego pacjenta, konieczne może być odprowadzenie moczu na zewnątrz inną drogą. Można tego dokonać metodą chirurgiczną, łącząc nerkę lub moczowód z powierzchnią skóry jamy brzusznej. Określa się to jako, odpowiednio, nefrostomię lub ureterostomię. Wydalany mocz zbierany jest do plastikowego worka przyklejonego do skóry.
Gdzie pójść na konsultację do lekarza urologa?

Jest wielu lekarzy urologów pracujących w szpitalach czy to w przychodniach. Jedną z nich jest Onkolmed Lecznica Onkologiczna gdzie działa jedna z najlepszych Poradni Nowotworów Układu Moczowego, w której pracują jedni z najlepszych urologów, onkologów.
Przychodząc na konsultacje do urologa w Onkolmed Lecznica Onkologiczna można być pewnym, że lekarz dokładnie przeanalizuje posiadane wyniki badań przez pacjenta, jeśli to konieczne zleci dodatkowe badania i wdrąży właściwe leczenie.

W celu umówienia się nakonsultację u urologa skontaktuj sie z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Żródła:
https://www.esmo.org/content/download/88652/1621545/file/ESMO-ACF-Rak-Pe...
http://onkologia.org.pl/nowotwory-pecherza-moczowego/