Stany przednowotworowe szyjki macicy

Rak szyjki macicy stanowi w Polsce od wielu lat poważny problem epidemiologiczny. Liczba zachorowań stopniowo obniża się, pozostaje jednak wciąż na zbyt wysokim poziomie. Rocznie rozpoznawanych jest około 3450 nowych przypadków raka szyjki macicy – problemem głównym przy tej liczbie zachorowań jest fakt, że pomimo prowadzonych od kilku lat, powszechnie dostępnych, cytologicznych badań profilaktycznych i coraz szerszego dostępu do badań diagnostycznych, nadal przeważająca część nowo rozpoznawanych przypadków to raki w wysokim stopniu zaawansowania. Wpływa to niekorzystnie na efekty leczenia, gdyż, podobnie jak w przypadku innych nowotworów, u chorych na raka szyjki macicy stopień klinicznego zaawansowania procesu nowotworowego jest głównym czynnikiem determinującym szanse na wyleczenie – im wyższe jest zaawansowanie nowotworu w momencie rozpoznania, tym prawdopodobieństwo wyleczenia jest mniejsze.
Wśród licznych znanych czynników zwiększonego ryzyka rozwoju raka szyjki macicy wyodrębniono te, których udział w nowotworzeniu w szyjce macicy ma największe udowodnione znaczenie (poniżej pozycje 1-4) oraz te, których rola jest prawdopodobna, a ich znaczenie wzbudza kontrowersje wśród badaczy (poniżej pozycje od 5 do 11).
Czynnikami zwiększonego ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy, podawanymi najczęściej w literaturze, są:

• przewlekła infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV),
• wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego, duża liczba partnerów seksualnych,
• liczne ciąże i porody (powyżej 2), szczególnie w młodszym wieku,
• wiek i pochodzenie etniczne,
• przewlekłe stany zapalne pochwy (infekcje Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, wirusem opryszczki (HSV), wirusem Ebstein-Barr, wirusem cytomegalii),
• stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych,
• niski status socjoekonomiczny,
• niski poziom wykształcenia,
• palenie papierosów,
• niski poziom higieny osobistej,
• współistnienie zakażenia wirusem HIV,
• narażenie w życiu płodowym na dwuetylostylbestrol (DES).

Problemem głównym jest jednak rozpoznawanie tego nowotworu w zaawansowanych stadiach. Wydaje się, że problem tkwi w świadomości społecznej, w braku nawyku wykonywania badań profilaktycznych, w niskiej świadomości i małej wiedzy o możliwościach pełnego wyleczenia choroby, jeśli nowotwór zostanie wcześnie wykryty.
W postępowaniu diagnostycznym, czyli wykrywaniu stanów przedrakowych i raka duże znaczenie ma badanie cytologiczne, kolposkopia oraz mikrokolpocerwikoskopia. Rozpoznanie ostateczne stawiane jest oczywiście po uzyskaniu wyniku badania histopatologicznego. Diagnostyka cytologiczna to metoda, która opiera się na cytologii złuszczeniowej nabłonków, którą datuje się od 1943 roku, tj. od chwili opublikowania monografii przez Papanicolaou i Trauta. Prawidłowo pobrany rozmaz powinien zawierać złuszczone komórki, pobrane szczoteczką z tarczy części pochwowej oraz z kanału szyjki macicy. Pobrany rozmaz powinien być odpowiednio utrwalony i wybarwiony.
Zgodnie z klasyfikacją cytologiczną wg systemu Bethesda i jego modyfikacją z 2001 roku nieprawidłowości komórek nabłonka płaskiego odpowiadające stanom przedrakowym zostały podzielone na:

• atypowe komórki płaskonabłonkowe ASC: – o nieokreślonym znaczeniu – ASC-US, – nie można wykluczyć HSIL – ASC-H,
• zmiany śródnabłonkowe małego stopnia – LSIL,
• zmiany śródnabłonkowe dużego stopnia – HSIL.

Zgodnie z klasyfikacją i definicją WHO, wewnątrznabłonkowa neoplazja szyjki macicy to zmiany ograniczone do nabłonka, z których potencjalnie może rozwinąć się płaskonabłonkowy rak inwazyjny. Zmiany te, dawniej określane terminami dysplazja i rak przedinwazyjny, dzisiaj bardziej szczegółowo opisuje się akronimami CIN i SIL.
Histologicznie dysplazja/CIN/SIL obejmuje zaburzenia różnicowania (dojrzewania) komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego i dotyczy różnych poziomów grubości nabłonka, co stanowi podstawę do jej podziału na trzy stopnie:

• CIN1 (dysplazja małego stopnia): dojrzewanie komórkowe obecne jest w górnych 2/3 nabłonka, komórki powierzchowne cechuje umiarkowana atypia (koilocytoza). Nieprawidłowe jądra obecne są rzadko, nieliczne figury podziału obecne są w 1/3 podstawnej nabłonka.
• CIN2 (dysplazja średniego stopnia): dojrzewanie komórkowe obejmuje górną połowę nabłonka, atypia komórkowa jest obecna w całej grubości nabłonka, figury podziału obecne są w 2/3 dolnych nabłonka. Występują formy atypowe komórek.
• CIN3 (dysplazja dużego stopnia): brak dojrzewania komórek lub tylko w/w powierzchownej 1/3, nieprawidłowe komórki oraz liczne figury podziału obecne w całej grubości nabłonka, częste nieprawidłowe mitozy.

Neoplazja wewnątrznabłonkowa (CIN) pojawia się najczęściej w strefie transformacji (strefie przejściowej) w okolicy ujścia zewnętrznego. Zmiany mogą ulec progresji do raka inwazyjnego lub mogą przez wiele lat utrzymywać się w formie stacjonarnej. Dla dysplazji dużego stopnia (CIN3) ryzyko rozwoju raka inwazyjnego wynosi około 70%, a przynajmniej 10% tych zmian ulegnie progresji do postaci inwazyjnej w ciągu 10 lat. Dla dysplazji małego stopnia (CIN1) ryzyko rozwoju raka inwazyjnego jest znacznie niższe: około 50-60% zmian ulega regresji, ponad 20% pozostaje w stanie niezmienionym/stacjonarnym, poniżej 11% ulega progresji do CIN3, a ok. 1% do raka inwazyjnego.
Diagnostyka kolposkopowa jest cenną i uznaną metodą wykrywania zmian przednowotworowych w obrębie szyjki macicy. Po raz pierwszy została wprowadzona w 1925 roku przez Hinselmanna. W ostatnich latach rozwija się dynamicznie i odgrywa coraz większą rolę w diagnostyce ginekologiczno-położniczej, ginekologii onkologicznej w kwalifikacji terapeutycznej i kontrolnym badaniu po leczeniu. Kolposkopia jest niekonkurencyjną metodą diagnostyczną, uzupełniają cą w stosunku do diagnostyki cytologicznej. Badanie kolposkopowe powinno być częścią integralną badania ginekologicznego. Badania ginekologiczne, kolposkopowe, cytologiczne uzupełnione w niektórych przypadkach badaniem mikrokolpocerwikoskopowym pozwalają na wykrycie stanów przednowotworowych i wczesnych postaci raka szyjki macicy w około 100% przypadków. Charakter i nasilenie zmian w obrazie kolposkopowym w wysokim odsetku koreluje ze stopniem zaawansowania śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy. Większość ginekologów ogranicza wykorzystanie kolposkopii tylko do weryfikacji nieprawidłowych wyników badań cytologicznych i określenia miejsca pobrania wycinka do badania histopatologicznego. Charakterystycznymi obrazami zmian CIN1 i CIN2 są punkcikowanie i poletkowanie (mozaika) zwykłe, wtórne zmniejszenie przejrzystości – objawy podobne do tych, jakie obserwuje się w subklinicznym zakażeniu HPV. W przypadku zmian CIN1 i CIN2 granice zmian są jednak ostre. Zmianom CIN3 w największym odsetku odpowiadają obrazy kolposkopowe nietypowej strefy regeneracji, odmiana punkcikowania i mozaiki. Znaczenie kolposkopii w wykrywaniu stanów przedrakowych raka gruczołowego, tj. dysplazji gruczołowej, określanej jako śródnabłonkowa neoplazja gruczołowa, jest niejednoznaczna. Coppelson i Pixley w dysplazji i wczesnej postaci raka gruczołowego opisują obrazy kolposkopowe, które przypominają brodawki wykazujące zbielenie po kwasie octowym. Według opinii wielu autorów brak jest jakichkolwiek kolposkopowych cech charakterystycznych dla śródnabłonkowej neoplazji gruczołowej.

Jak leczy się stany przednowotworowe szyjki macicy?

Leczenie zmian CIN polega na usunięciu tkanki, w której toczy się ten proces chorobowy. W tym celu zastosować można zarówno metody ablacyjne, które niszczą zmienioną tkankę, jak również chirurgiczne, za pomocą których następuje wycięcie zmiany CIN. Do metod ablacyjnych zaliczamy: kriochirurgię, laseroterapię i koagulację termiczną. Wdrożenie postępowania ablacyjnego może być w pełni skuteczne w leczeniu zmian CIN, jednak muszą być spełnione ściśle określone warunki pozwalające na bezpieczne wykonanie tego typu procedur. Należy pamiętać, że po leczeniu ablacyjnym nie uzyskuje się materiału tkankowego do badania histologicznego. Tym samym nie jest możliwa ocena radykalności wykonanego zabiegu. Zastosowanie metod chirurgicznych umożliwia uzyskanie materiału do badania histologicznego i tym samym pozwala na ocenę radykalności wykonanego zabiegu. Do metod chirurgicznych zaliczamy: konizację chirurgiczną („zimnym nożem”), wycięcie zmiany za pomocą pętli elektrochirurgicznej (LLETZ/LEEP), konizację laserową oraz operację amputacji szyjki macicy lub całej macicy. Brak jest danych klinicznych mówiących o tym, że metody inne niż wymienione wyżej mogą być skuteczne w leczeniu CIN. Wybór metody leczenia powinien zawsze zależeć od oceny sytuacji klinicznej, dostępności metody oraz od doświadczenia lekarza wykonującego zabieg. W ocenie klinicznej należy wziąć pod uwagę wiek chorej, przebyte ciąże i plany dotyczące rozrodu, wynik poprzedzających badań cytologicznych i histopatologicznych oraz oczekiwania chorej. Znaczenie ma również fakt, czy biopsja, w wyniku której uzyskano wynik CIN, była wykonana pod kontrolą kolposkopu. Zmiany CIN mogą rozwijać się wieloogniskowo w różnych miejscach na szyjce macicy i mogą mieć różny stopień zaawansowania. Wynik badania histologicznego materiału tkankowego pobranego bez oceny kolposkopowej może nie odzwierciedlać rzeczywistego stopnia zaawansowania zmian dysplastycznych na szyjce macicy. W szczególnych sytuacjach klinicznych, jeśli wynik badania histopatologicznego jest niejednoznaczny lub nie wyłyżeczkowano kanału szyjki macicy, lub gdy obraz kliniczny sugeruje istnienie bardziej zaawansowanego procesu chorobowego, należy powtórnie wykonać całą procedurę diagnostyczną przed wdrożeniem leczenia. Żadna z metod terapeutycznych stosowanych w leczeniu CIN nie likwiduje zakażenia HPV.

Postępowanie w przypadku CIN1

W przypadku rozpoznania CIN1 u kobiet, u których w badaniu cytologicznym uzyskano wynik ASC lub LSIL, zaleca się następujący algorytm postępowania:

• test HR DNA HPV, co 12 miesięcy, lub
• powtarzanie cytologii, co 6 miesięcy.

Uzyskanie dodatniego wyniku testu DNA lub wyniku ASC-US (i powyżej) w cytologii powinno zadecydować o wykonaniu kolposkopii. Jeśli wynik testu był negatywny lub dwa kolejne wyniki badania cytologicznego były prawidłowe, można skierować kobietę do badania przesiewowego. W przypadku utrzymywania się zmian CIN1 przez 2 lata należy podjąć decyzję o zastosowaniu leczenia. Można zastosować metody ablacyjne pod warunkiem, że wynik badania kolposkopowego jest satysfakcjonujący, a zmiana nie jest obecna w kanale szyjki macicy. W przypadku niesatysfakcjonującej kolposkopii lub obecności zmiany CIN1 w kanale szyjki macicy rekomenduje się wykonanie diagnostycznego wycięcia zmiany z przekazaniem materiału tkankowego do badania histopatologicznego. Zmiany CIN1 poprzedzone cytologicznym wynikiem HSIL lub AGC można poddać obserwacji kolposkopowej lub/i cytologicznej, pod warunkiem, że badanie kolposkopowe jest satysfakcjonujące oraz wynik badania biopsji z kanału szyjki jest prawidłowy. Badania należy wykonać dwukrotnie, co 6 miesięcy. Nieprawidłowy wynik badań kontrolnych powinien zadecydować o diagnostyczno-terapeutycznym wycięciu zmiany. Prawidłowe wyniki kolposkopii i cytologii uzyskane dwukrotnie w ciągu roku pozwalają na powrót kobiety do rutynowych badań przesiewowych. Zmianę CIN1 poprzedzoną HSIL i AGC należy wyciąć, jeżeli kolposkopia jest niesatysfakcjonująca. Materiał tkankowy należy przekazać do badania histologicznego. Histerektomia nie powinna być stosowana jako metoda z wyboru w leczeniu CIN1.

Postępowanie w przypadku CIN2

Zmiany CIN2+ należy poddać leczeniu. Nie rekomenduje się (poza szczególnymi przypadkami, patrz niżej) postępowania polegającego na obserwacji kolposkopowej lub/i cytologicznej.
W leczeniu wybranych pacjentek można zastosować metody ablacyjne, jednak w takim przypadku muszą być spełnione następujące warunki: kolposkopia satysfakcjonująca, brak zmian dysplastycznych w kanale szyjki macicy, pełna zgodność wyniku badania kolposkopowego i wyniku badania histologicznego materiału pobranego ze zmiany, wykluczenia obecności raka szyjki macicy, średnica zmiany mniejsza niż 3 cm. Rekomendowanym sposobem leczenia zmian CIN2+ jest chirurgiczne wycięcie zmiany (konizacja „zimnym nożem”, zabieg LLETZ/LEEP, konizacja laserowa) z histopatologicznym badaniem materiału pooperacyjnego. Brak radykalności wykonanego zabiegu stwierdzony w badaniu histologicznym powoduje konieczność wykonania powtórnej diagnostyki histologicznej zmiany po upływie 4-6 miesięcy. Przypadki występowania nawracającego CIN2+ obecnego w kanale szyjki macicy mogą być wskazaniem do wykonania histerektomii. W zależności od preferencji pacjentki można także wykonać histerektomię, jako leczenie pierwszego rzutu w przypadku zmian CIN2+ obecnych na szyjce macicy. Niepowodzenia leczenia CIN stwierdza się u 1-25% kobiet. Większość nawrotów obserwuje się w ciągu pierwszych dwóch lat po leczeniu. Po przebyciu CIN2+ ryzyko rozwoju raka szyjki macicy przez 20 lat jest dziesięciokrotnie wyższe niż w populacji, która nie chorowała na CIN. Wszystkie kobiety, które przebyły CIN2+, powinny mieć wykonywane testy HR DNA HPV po 6-12 miesiącach oraz kolposkopię lub/i cytologię, co 6 miesięcy. U kobiet HPV DNA dodatnich oraz tych, u których stwierdzono nieprawidłowy wynik cytologii, należy wykonać kolposkopię (i biopsję, jeśli są wskazania) oraz pobrać materiał z kanału szyjki. Jeśli wynik testu HR DNA HPV jest ujemny, należy skierować pacjentkę do badań przesiewowych, które powinny być wykonywane co 12 miesięcy przez 20 lat.

Gdzie przyjmuje bardzo dobry ginekolog?

Bardzo dobry ginekolog, który leczy infekcje intymne przyjmuje w Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie.

W celu umówienia się nakonsultację u ginekologa skontaktuj sie z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Źródła:
pnmedycznych.pl/wp-content/uploads/2014/08/pnm_2013_466-474.pdf