Stany przednowotworowe sromu i pochwy

Stany przednowotworowe sromu

Zmiany przednowotworowe to stany, w obrębie których częściej niż w tkance zdrowej rozwijają się nowotwory złośliwe. Klasyfikacja zmian sromu została zaproponowana w 1987 roku przez Międzynarodowe Towarzystwo do Badań Chorób Sromu skupiające ginekologów, dermatologów i patomorfologów oraz Międzynarodowe Towarzystwo Patologów Ginekologicznych.

Zmiany nabłonkowe:

• dystrophia hyperplastica sine atypia,
• dystrophia hyperplastica cum atypia,
• lichen sclerosus,
• dystrophia mixta sine atypia,
• dystrophia mixta cum atypia.

Zmiany śródnabłonkowe:

• morbus Boweni – w obrębie skóry sromu,
• erytroplasia Queyrata – w obrębie błony śluzowej sromu,
• VIN I, II, III,
• carcinoma in situ.

Zmiany śródnabłonkowe niedotyczące nabłonka wielowarstwowego płaskiego:

• morbus Pageti – nieinwazyjny rak z komórek gruczołów apokryfowych,
• melanoma malignum in situ.

Zmiany typu VIN rozpoznaje się obecnie u 2 na 100 000 kobiet. Badania nad chorobami sromu wskazują na wzrost częstości występowania stanów przednowotworowych u kobiet 20-40-letnich (26-28). Etiologią tych zmian jest zakażenie wirusem HPV typu 5, 9, 16, 18, 31, 33, 35, 41, 49, 54, 56, 66, 69. U kobiet starszych z VIN istotną rolę odgrywają czynniki związane z przewlekłym procesem zapalnym, zaburzeniem trofiki nabłonka i tkanki podnabłonkowej oraz z nadmierną proliferacją płaskonabłonkową. Zarówno u młodszych, jak i starszych kobiet proces kancerogenezy rozpoczyna się od utraty prawidłowej funkcji białka p53 – dzieje się tak z powodu spontanicznej mutacji strażnika genomu.Dysplazja rozwija się wieloogniskowo, najczęściej na wargach sromowych większych oraz w okolicy łechtaczki i cewki moczowej. Rzadziej zajęte są wargi sromowe mniejsze i okolica odbytu. Zakażenie wirusem HPV następuje podczas kontaktu płciowego. Pierwszymi objawami klinicznymi u większości kobiet są nocny świąd, ból i pieczenie podczas mikcji i współżycia. U części kobiet proces przebiega bez żadnych objawów subiektywnych.
W preparatach histopatologicznych dają się uwidocznić komórki koilocytarne, pleomorfizm komórkowy i jądrowy, przesunięcie stosunku jądrowo-cytoplazmatycznego na korzyść jądra, nadbarwliwość jądra, nieregularne rozmieszczenie chromatyny jądrowej, przedwczesne dojrzewanie komórek, nieprawidłowe figury podziału oraz zaburzenia warstwowości nabłonka (37, 38). Zgodnie z definicją WHO zmianę określa się jako VIN I gdy zmienione morfologicznie komórki obejmują dolną 1/3 nabłonka. Jeśli tak znamienne morfologicznie komórki zajmują 2/3 grubości, mamy do czynienia ze zmianą VIN II, a jeśli powyżej 2/3 –VIN III. W zmianach z ciężką dysplazją występuje zwykle aneuploidalna zawartość DNA.
Wprowadzone do profilaktyki chorób sromu (oraz chorób szyjki macicy) dwu- i czterowalentne szczepienia przeciwko HPV są nadzieją na zmniejszenie zachorowalności na HPV-zależne schorzenia narządów płciowych
Z obserwacji klinicznych wynika, iż VIN występuje w czterech postaciach: brodawczakowatej, bowenoidalnej, bazaloidalnej i dobrze zróżnicowanej.
Postać brodawczakowata dotyczy głównie kobiet młodych. Makroskopowo widoczne są zmiany o charakterze kłykcin kończystych. Występują wieloogniskowo. Obok ww. mogą być obecne ogniska mikrobrodawczakowate z wtórnie zmniejszoną przejrzystością, spotykane w obrębie przedsionka pochwy, dobrze widoczne w kolposkopie.
Postać bowenoidalna to zmiany zaliczane do VIN III. Zmianom tym towarzyszą choroby przednowotworowe pochwy (VAIN) i szyjki macicy (CIN).
Choroba Bowena rozpoznawana jest u kobiet 40-60-letnich. Występuje jako pojedyncza zmiana o brązowo-granatowym lub żółtym zabarwieniu (44). Postać bazaloidalna występuje pomiędzy 38-60 rokiem życia. Morfologicznie charakteryzuje się niskim zróżnicowaniem. Atypowe komórki obejmują całą grubość nabłonka. Podlega w największym odsetku progresji do raka inwazyjnego.
Postać dobrze zróżnicowana rozpoznawana jest w okresie menopauzy. Są to zmiany VIN I lub II. Dają dolegliwości subiektywne.
Czynnikami zwiększającymi ryzyko progresji VIN do raka inwazyjnego są: starczy wiek, rozrost płaskonabłonkowy, leczenie immunosupresyjne oraz infekcja HPV o wysokim potencjale onkogennym.
Postępowanie diagnostyczne polega na pobraniu wycinka, najkorzystniej pod kontrolą kolposkopu, i badaniu histopatologicznym tkanki. Niezbędne jest również badanie bakteriologiczne ze względu na koincydencję zakażeń drobnoustrojami z rodzaju Candida, Trichomonas, Chlamydia.
Leczenie uzależnione jest od stopnia zaawansowania zmian, wieku kobiety, postaci (jedno- lub wieloogniskowa). Zaburzenia trofiki, dolegliwości subiektywne oraz współistniejące zakażenia można leczyć skutecznie zachowawczo (48). W ostatnich latach zmiany VIN I (tylko po zdiagnozowaniu i wykluczeniu ognisk inwazyjnych) oprócz typowego leczenia chirurgicznego leczy się laseroterapią lub kriodestrukcją. W przypadku zmian VIN II i III należy zastosować chirurgiczne wycięcie zmiany z 5-10 mm marginesem zdrowych tkanek, hemivulvectomię lub vulvectomię prostą.
Choroba Pageta sromu to najczęstsza, poza sutkiem, lokalizacja tej patologii. Obecność receptora Her-2/neu na komórkach tego guza jest czynnikiem predykcyjnym wysokiego stopnia agresywności choroby i kwalifikuje pacjentkę do terapii herceptyną.

Stany przednowotworowe pochwy

Stany przednowotworowe w obrębie pochwy zostały sklasyfikowane w 1992 roku przez ISGYP. W terminologii zalecanej przez system Bethesda dzielą się na zmiany LGSIL (VAIN I i II) oraz HGSIL równoznaczne z VAIN III. Czynnikami ryzyka dla rozwoju w/w zmian jest zakażenie HPV oraz promieniowanie jonizujące. Leczeniem z wyboru zmian przedinwazyjnych jest chirurgiczne wycięcie zmiany.
Melanoma malignum in situ to według klasyfikacji Clarka lub Breslowa zmiana, której grubość nie przekracza 0,76 mm. Może być umiejscowiony na skórze lub błonie śluzowej zarówno sromu, jak i pochwy. Występuje dość rzadko, stanowi około 2% wszystkich nowotworów. Spotyka się go w trzech postaciach: nabłonkowej, wrzecionowatokomórkowej oraz w postaci niezawierającej melaniny. Wywodzi się z tkanki barwnikotwórczej. Jest to guzek płaski lub brodawkowaty o nierównym brzegu i barwie od ciemnowiśniowej do czarnej lub pozbawiony barwnika. Zmiany podejrzane o czerniaka należy wyciąć z przynajmniej 2-milimetrowym marginesem. W przypadku potwierdzenia w badaniu histopatologicznym czerniaka, należy poszerzyć marginesy wycięcia i wykonać biopsję węzła wartowniczego w celu wykrycia przerzutów czerniaka do regionalnych węzłów chłonnych. Procedurę tę przeprowadza się u pacjentek po wycięciu ogniska pierwotnego, w przypadku niepowiększonych węzłów chłonnych.

Gdzie przyjmuje bardzo dobry ginekolog?

Bardzo dobry ginekolog, który leczy infekcje intymne przyjmuje w Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie.

W celu umówienia się nakonsultację u ginekologa skontaktuj sie z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Źródła:
pnmedycznych.pl/wp-content/uploads/2014/08/pnm_2013_466-474.pdf