Zastosowanie ekspandera w radioterapii prostaty

Dostarczanie wysokich dawek radioterapii do guzów jest często ograniczone bliskością otaczających zdrowych tkanek wrażliwych na promieniowanie, nawet przy użyciu nowoczesnych technik, takich jak radioterapia z modulacją intensywności (IMRT). Wcześniejsze badania wykazały, że umieszczenie ekspandera może skutecznie wypierać normalne tkanki. Tak, aby znajdowały się w pewnej odległości od zmiany, co pozwala na bezpieczne dostarczanie wysokiej dawki promieniowania. Zastosowanie ekspanderów radioochronnych zostało po raz pierwszy opisane 30 lat temu w związku z radioterapią nowotworów języka i jamy brzusznej; ostatnio coraz częściej stosuje się je w raku prostaty. 

Jaki jest cel wszczepienia ekspandera?

Wszczepienie ekspandera umożliwia odsunięcie gruczołu krokowego od odbytnicy, a co za tym idzie zmniejszenie ryzyka powikłań popromiennych w zakresie odbytnicy. Zabieg jest wykonywany w znieczuleniu miejscowym lub krótkim ogólnym, trwa około 15 min i jest dobrze tolerowany przez chorych. Jednocześni z ekspanderem wszczepiane są w obszar gruczołu krokowego znaczniki zwiększające precyzję radioterapii.

W jakim celu stosuje się znaczniki śródtkankowe?

Kontrolowanie dokładnej pozycji prostaty w trakcie kolejnych sesji radioterapii sterowanej obrazem poprawia precyzję i powtarzalność dostarczonych dawek. W tym celu stosuje się znaczniki śródtkankowe. Crook i Raymond opisali pierwsze użycie złotych znaczników do lokalizowania położenia prostaty u 56 chorych poddanych konwencjonalnej teleterapii 2DXRT w 1995 roku. Obecnie znaczników tych używa się również w radioterapii techniką radioterapii z modulowaną intensywnością wiązki. Zastosowanie trzech złotych znaczników śródtkankowych umożliwia zmniejszenie klinicznej objętości tarczowej oraz marginesów planowanego obszaru napromieniania. Stosowanie znaczników śródtkankowych to skuteczna metoda określania położenia prostaty. Złote ziarna znacznikowe są radiocieniujące i dobrze widoczne w badaniu rentgenowskim, tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym. Są one również niewielkie i chemicznie obojętne dla organizmu ludzkiego. Implantacja znaczników śródtkankowych jest zabiegiem prostym i dobrze tolerowanym przez chorych. Co istotne, znaczniki należy umieścić w taki sposób, aby tworzyły trójkąt w trzech wymiarach. Implantację można przeprowadzić przezkroczowo lub przezodbytniczo pod kontrolą ultrasonografii. Zwykle wszczepia się trzy ziarna, ale w niektórych ośrodkach wprowadza się cztery ziarna. Istnieje kilka rodzajów ziaren. Są one wykonane z czystego złota, mają cylindryczny kształt i specjalne wgłębienia zapobiegające ich przemieszczaniu się. Dostępne są ziarna w różnych rozmiarach i z różnymi nacięciami. Ziarna do tkanek miękkich mają zwykle długość 3 lub 5 mm oraz 0,8, 0,9, 1,0, 1,2 lub 1,6 mm średnicy. Igły wprowadzające mają 20 lub 20 cm długości i rozmiar 18, 17 lub 14 Ga. Dostępne są ziarna i igły pakowane osobno lub jałowe zestawy zawierające ziarna umieszczone fabrycznie w igłach wprowadzających.
Większość publikacji opisujących stosowanie znaczników śródtkankowych jest napisana przez onkologów. Celem niniejszego artykułu było przedstawienie aspektu urologicznego. Implantacja to prosty i krótkotrwały zabieg. Autorzy przedstawili swoje doświadczenia w zakresie wszczepiania znaczników śródtkankowych przed radioterapią u chorych na raka prostaty.

Co wykazały badania nad zastosowaniem ekspanderów w radioterapii raka prostaty?

Ekspander stał się obecnie ważnym instrumentem w radioterapii raka prostaty. Naturalnie przednia ściana odbytnicy znajduje się blisko prostaty i trudno jej uniknąć napromieniania wysokimi dawkami. Jeśli ekspander jest wstrzykiwany lub umieszczany między prostatą a przednią ścianą odbytnicy w celu osiągnięcia dystansu, odbytnica otrzymuje niższą dawkę, co zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych związanych z leczeniem. W kilku badaniach przeanalizowano zastosowanie ekspandera w raku prostaty, z naciskiem na dostarczanie RT, materiały i jakość życia pacjentów. W EBRT w raku prostaty Pinkawa i in. oceniali wymiary ekspanderów i zmienność położenia gruczołu krokowego podczas pełnego cyklu EBRT. Odkryli, że odległości między prostatą a przednią ścianą odbytu były dobrze utrzymane na wszystkich poziomach, a ochrona odbytnicy była zapewniona przez cały cykl leczenia. W prospektywnym wieloośrodkowym badaniu fazy II Uhl i in. oceniali bezpieczeństwo i efekty kliniczne hydrożelowego łącznika prostaty-odbytnicy PEG po 3, 6 i 12 miesiącach po napromienianiu. Według kryteriów Radiation Therapy Oncology Group/European Organisation for Research and Treatment of Cancer (RTOG/EORTC) częstość występowania ostrej lub późnej toksyczności żołądkowo-jelitowej (GI) i moczowo-płciowej (GU) była zmniejszona u pacjentów z rakiem prostaty otrzymujących IMRT. Wykazano wykonalność i skuteczność iniekcji hydrożelu. Kolejne randomizowane, kontrolowane badanie z udziałem łącznie 222 pacjentów przeprowadzono w celu oceny umieszczenia ekspandera u pacjentów otrzymujących IMRT w dawkach ≤79,2 Gy; odsetek zastosowań ekspanderów ocenionych jako „łatwe” lub „bardzo łatwe” osiągnął 98,7%, przy 99% wskaźniku sukcesu. Ponadto, ogólna częstość występowania późnych zdarzeń niepożądanych ze strony odbytnicy była znacząco zmniejszona i nie stwierdzono późnej toksyczności odbytniczej większej niż stopień 1 w grupie ze ekspanderami. Niedawno w tym prospektywnym, randomizowanym badaniu III fazy z pojedynczą ślepą próbą ( 37) przedstawił wyniki końcowe z medianą okresu obserwacji wynoszącą 3 lata. Wykazali, że hydrożelowy ekspander spowodował znaczne zmniejszenie dawki doodbytniczej, a znaczna część pacjentów odniosła korzyści z zastosowania ekspandera. Co zachęcająco, przedstawili również pierwszy dowód na poziomie 1, aby udowodnić, że korzyści obserwowane w przypadku hydrożelowego dystansera w zmniejszaniu toksyczności jelitowej. QOL po 15 miesiącach została utrzymana lub poprawiona w okresie obserwacji o medianie 3 lat.
W schemacie radioterapii hipofrakcjonowanej (20 frakcji po 3,1 Gy) z wstrzyknięciem HA Chapet et al. podali, że 19 pacjentów z rakiem prostaty doświadczyło toksyczności stopnia 2 z niedrożnością dróg moczowych i/lub częstością. Nie wystąpiła toksyczność 3 lub 4 stopnia. Analiza prospektywna z udziałem 76 pacjentów z klinicznymi stadiami raka gruczołu krokowego T1–T3a opisano w odniesieniu do korzyści dozymetrycznych, bezpieczeństwa ekspanderów i późnej toksyczności w obrębie przewodu pokarmowego po wstrzyknięciu hydrożelu. Wyniki wykazały, że objętość odbytnicy otrzymująca ≥70 Gy jest mniejsza niż 12%, a żaden pacjent nie doświadczył ostrej lub późnej toksyczności GI stopnia 2+. Ostatnio w badaniu oceniano zastosowanie wszczepianych hydrożelowych ekspanderów doodbytniczych u pacjentów z rakiem prostaty w stereotaktycznej radioterapii ablacyjnej (SABR) z modulowanym łukiem wolumetrycznym (SABR-VMAT) i stwierdzono, że objętość odbytnicy otrzymująca 36 Gy zmniejszyła się o ≥42% dla wszystkich pacjentów, a mediana NTCP dla krwawienia z odbytu stopnia 2. + istotnie zmniejszyła się z 4,9% do 0,8% przy użyciu ekspandera odbytniczego (p=0,031). Powyższe badania prowadzą do jednego wniosku, że wstrzyknięcie ekspandera w postaci hydrożelu jest korzystne dla pacjentów z rakiem prostaty poddawanych radioterapii.
W BT dla raka prostaty, Wilder i in. przeanalizowano prospektywnie, czy usieciowany żel hialuronianowy może zmniejszyć dawkę promieniowania w odbytnicy i występowanie ostrej toksyczności odbytowej. Nie było ostrej biegunki u dziesięciu pacjentów, którzy otrzymali ekspander Prada i in. opublikował pierwszy raport na temat HDR BT przy użyciu przekładki. Zabieg implantacji był dobrze tolerowany przez wszystkich pacjentów i nie wystąpiły żadne powikłania śródoperacyjne ani okołooperacyjne. Taggar i in. oceniła wpływ umieszczenia doodbytniczego dystansera hydrożelowego na dozymetrię i toksyczność ostrą bezpośrednio po LDR BT przy użyciu implantu do nasion Pd-103. Siedemdziesięciu czterech pacjentów miało założony hydrożelowy ekspander, a 136 pacjentów nie. W czasie pierwszej obserwacji żaden pacjent nie doświadczył toksyczności żołądkowo-jelitowej 2. stopnia. Umieszczenie ekspandera nie miało wpływu na dozymetrie prostaty i cewki moczowej. Wu i in. ocenili użyteczność i efekt dozymetryczny SpaceOAR (Augmenix, Inc., Waltham, MA) u osiemnastu pacjentów zakwalifikowanych do HDR BT w leczeniu raka prostaty. W porównaniu z 36 pacjentami leczonymi HDR BT bez ekspanderów, pacjenci, którzy otrzymali SpacerOAR mieli znacznie niższą dawkę do odbytnicy.
Ruciński i in. zbadali dzienne zmniejszenie dawki doodbytniczej za pomocą ekspandera żelowego w terapii jonami węgla w przypadku raka prostaty i doszli do wniosku, że ryzyko toksyczności odbytniczej zostało znacznie zmniejszone. Dzięki innowacjom technicznym terapia cząstkami stała się również coraz bardziej dostępna w leczeniu różnych nowotworów o wyraźnych zaletach dozymetrycznych i radiobiologicznych. Potrzebne są dalsze badania pod kątem bezpieczeństwa i innych cech, aby zbadać zastosowania ekspanderów w tej metodzie terapii.

Gdzie pójść na konsultację do lekarza radioterapeuty?

Przychodząc na konsultacje do radioterapeuty w Onkolmed Lecznica Onkologiczna można być pewnym, że lekarz dokładnie przeanalizuje posiadane wyniki badań przez pacjenta, jeśli to konieczne zleci dodatkowe badania i wdroży właściwe leczenie.

W celu umówienia się na konsultację do radioterapeuty skontaktuj sie z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Źródła:
pib-nio.pl/w-zakladzie-brachyterapii-przeprowadzono-zabieg-wszczepienia-ekspandera/
journals.viamedica.pl/onkologia_w_praktyce_klin_edu/article/download/45013/31084
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6037953/