Brachyterapia w leczeniu raka prostaty

Brachyterapia HDR jest sprawdzoną i bezpieczną metodą, umożliwiającą radioterapeutom leczenie raka gruczołu krokowego z większą precyzją, w sposób mniej obciążający dla chorych. Oferuje lekarzom i pacjentom korzyści, z jednej strony umożliwiając podanie wyższej niż standardowej dawki promieniowania, z drugiej powodując jednoczesną ochronę zdrowych tkanek otaczających gruczoł. To powoduje, że kurs leczenia jest znacznie krótszy i mniej uciążliwy niż inne metody terapii raka.
Brachyterapia HDR może być zastosowana jako leczenie samodzielne lub w skojarzeniu z teleradioterapią konformalną. Wybór postępowania zależy od wspólnej decyzji lekarza i pacjenta.

Brachyterapia raka prostaty

Konwencjonalne metody leczenia

Brachyterapię raka gruczołu krokowego po raz pierwszy zastosowano już w 1911 roku. Jako radioizotopów używano substancji promieniotwórczych w postaci płynów, które podawano przez cewniki wprowadzane do światła cewki moczowej. Kolejnym etapem było wykorzystanie w Instytucie Gustava Roussy we Francji plastikowych tubek zawierających iryd – 192 (LDR). Planowanie leczenia oparte było na dwóch zdjęciach ortogonalnych (lokalizacja implantu) i badaniu tomograficznym (okonturowanie prostaty). Plan przygotowany był zgodnie z zasadami systemu paryskiego (implant 4 – igłowy zbudowany w kształcie kwadratu).
Kolejną techniką była i nadal jest technika implantów stałych, z wykorzystaniem jodu – 125 lub palladu – 103 w postaci ziaren. Są to źródła o niskiej mocy dawki i dość niskich energiach, co pozwala na stosowanie ich bez szczególnych warunków ochrony radiologicznej. Aplikacja polega na przygotowaniu planu wstępnego w oparciu o tomografię komputerową lub USG, a następnie zaplanowaniu liczby i rozmieszczenia radioaktywnych ziaren. Po implantacji przygotowany zostaje rozkład dawki rzeczywistej, jednak bez możliwości poprawienia położenia źródeł i wprowadzenia ewentualnych korekt.
Brachyterapia HDR w leczeniu raka prostaty została zastosowana po raz pierwszy w latach 80 – tych ubiegłego stulecia w Niemczech. Możliwość dokładnego pozycjonowania źródła, wyboru pozycji i czasu postoju oraz stabilność obszaru napromienianego w czasie leczenia to kilka zalet wynikających z zastosowania źródła kroczącego. Brachyterapia HDR może być stosowana jako samodzielna metoda leczenia (monoterapia) lub w połączeniu z teleradioterapią (boost). Dużą zaletą brachyterapii w odróżnieniu od wiązek zewnętrznych jest możliwość osiągnięcia wysokiej dawki w ograniczonej objętości, z szybkim spadkiem dawki poza obszarem PTV. Jest to idealne rozwiązanie w leczeniu raka prostaty, gdzie obszar leczony leży w bezpośrednim kontakcie z tkankami zdrowymi, szczególnie z tylną ścianą odbytu i podstawą pęcherza moczowego.
Nowoczesne techniki, w których używa się transrektalnego USG (TRUS) do kontroli aplikacji igieł w połączeniu z brachyterapią HDR umożliwiają objęcie obszaru napromienianego (PTV) dawką terapeutyczną. Gruczoł prostaty można uwidocznić w badaniu tomograficznym, rezonansem magnetycznym oraz ultrasonograficznym przez powłoki brzuszne. Jednak USG transrektalne pozwala na uzyskanie bardziej czytelnego obrazu. Sonda ultrasonograficzna jest umieszczona w bezpośrednim sąsiedztwie prostaty (w odbytnicy), co pozwala na otrzymanie obrazu sonograficznego o wysokiej rozdzielczości (częstotliwość sygnału 6 – 10 MHz). Używane zwykle do brachyterapii prostaty wyposażenie ultrasonograficzne często ma jeden lub więcej formatów wyjściowych wideo, włączając w to obrazy „na żywo”. Najbardziej bezpośrednia metoda akwizycji obrazów oraz import do systemu planowania odbywa się przez tzw. „frame – grabbing”. Jest to metoda konwertowania „ramek” wideo na obraz komputerowy, przedstawiony jako mapa bitowa lub obraz JPG.
Najbardziej znaczące czynniki prognostyczne z najwyższym wskaźnikiem przeżywalności to wstępne wyniki PSA, skala Gleason i stadium choroby. Wskazaniem do leczenia jest potwierdzony histologicznie zlokalizowany lub miejscowo zaawansowany rak prostaty z objętością gruczołu < 60cm³, która jest położona w odległości >5 mm od ściany odbytu. Kryteria kwalifikacji pacjentów są określone przez grupę ekspertów z GEC/ESTRO-EAU oraz ABS (American Brachytherapy Society).
Zaleta dokładnej lokalizacji dawki obserwowana w brachyterapii jest jednocześnie wadą dla pacjentów z mikronaciekami poza prostatą. Teleradioterapia kompensuje to przez marginesy ochronne poza gruczołem i uwzględnia pęcherzyki nasienne, aby zabezpieczyć potencjalne obszary mikronacieków poza sterczem. Wówczas brachyterapia stosowana jest jako boost celem eskalacji dawki. Kombinacja leczenia pozwala kontrolować mikronacieki (wiązki zewnętrzne) i makroskopowy obszar guza (boost z brachyterapii).
W porównaniu z implantami stałymi dużą zaletą brachyterapii HDR jest możliwość optymalizacji dawki przez optymalizację czasów postoju źródła. Umożliwia ona poprawę jednorodności dawki wewnątrz obszaru leczonego i lepszą konformalność (jednorodność) dawki w targecie wrysowanym na podstawie skanów tomograficznych, rezonansu magnetycznego czy USG. W przeciwieństwie do klasycznej metody optymalizacji czasów postoju (geometryczna i na punktach dawki), które nie biorą pod uwagę narządów krytycznych, wprowadzona odwrotna optymalizacja pozwala na planowanie oparte na anatomii. Algorytmy tej optymalizacji często wykorzystują różnego rodzaju ograniczenia i/lub limity dawka – objętość w stosunku do targetu, cewki moczowej i odbytu, jak również jednorodność dawki. Planowanie to jest bardzo zbliżone do planowania odwrotnego IMRT.

Brachyterapia w czasie rzeczywistym

Najczęstszymi metodami leczenia raka prostaty w ostatnich dwóch dekadach były chirurgia, teleradioterapia i brachyterapia. Dzięki rozwinięciu techniki transrektalnego USG (TRUS) implantacja pod jego kontrolą obecnie jest standardem w śródtkankowej brachyterapii raka stercza, z dokładną lokalizacją igieł. Grupa ekspertów GEC/ESTRO określiła wymagania i zasady stosowania brachyterapii raka prostaty. Wymaganym wyposażeniem do przeprowadzenia leczenia jest posiadanie:

• bunkra, spełniającego międzynarodowe normy dotyczące ochrony radiologicznej;
• linii terapeutycznej do przeprowadzania brachyterapii HDR;
• symulatora rentgenowskiego ( ramię – C);
• systemu monitorowania pacjenta;
• sprzętu do anestezji;
• aparatury do przeprowadzenia brachyterapii raka prostaty w czasie rzeczywistym: TRUS, system stabilizacyjny (stepper), odpowiedni system planowania leczenia.

Wymagany jest również doświadczony, wyszkolony personel: urolog, radiolog i radioterapeuta do przygotowania TRUS oraz radioterapeuta, urolog i fizyk medyczny do przygotowania planu leczenia i zrealizowania go. Przygotowanie pacjenta do zabiegu i sam zabieg nie różni się od klasycznego zabiegu brachyterapii HDR raka prostaty. Różnica pojawia się w przygotowaniu planu leczenia w oparciu o obrazy przesyłane z USG „w czasie rzeczywistym”. System planowania brachyterapii w czasie rzeczywistym (real time brachytherapy) jest zaprojektowany specjalnie do leczenia raka prostaty. Serie bezpośrednich obrazów (TRUS) implantu pozwalają na aktualizowanie planu leczenia w czasie aplikacji igieł do prostaty. Lokalizacja igieł jest wizualizowana bezpośrednio („na żywo”), co pozwala na kontrolę pojedynczych igieł.
Przed leczeniem system dostarcza informacji anatomicznych i dozymetrycznych pozwalających określić długość aktywną i pozycje postoju źródła. Oprogramowanie daje również możliwości wyboru różnego rodzaju optymalizacji pomocnych w przygotowaniu planu leczenia.
W przeciwieństwie do metody klasycznej, brachyterapia w czasie rzeczywistym zapewnia bardzo dokładne zdefiniowanie i okonturowanie prostaty i organów krytycznych, z możliwością modyfikacji kształtu po implantacji igieł. Interaktywne oprogramowanie do bezpośredniej optymalizacji dawki pozwala na wizualizację krzywych izodoz oraz histogramów dawka – objętość (DVH) w stosunku do prostaty i organów krytycznych, jak cewka moczowa i ściana odbytu. Przez modyfikacje pozycji i czasów postoju źródła można w „czasie rzeczywistym” optymalizować histogram. Podczas całej procedury można przeglądać rozkład dawki wzdłuż całej prostaty i sąsiednich tkanek. W związku z tym fizyk ma ograniczony czas (zdeterminowany znieczuleniem pacjenta) na przygotowanie dobrego planu leczenia. Dlatego bardzo istotne wydaje się zastosowanie odpowiednich parametrów optymalizacji w planie wstępnym, tak, aby po implantacji móc przygotować w krótkim czasie plan z rzeczywistym położeniem igieł w oparciu o parametry wstępne.

Gdzie pójść na konsultację do lekarza radioterapeuty?

Przychodząc na konsultacje do radioterapeuty w Onkolmed Lecznica Onkologiczna można być pewnym, że lekarz dokładnie przeanalizuje posiadane wyniki badań przez pacjenta, jeśli to konieczne zleci dodatkowe badania i wdroży właściwe leczenie.

W celu umówienia się na konsultację do radioterapeuty skontaktuj sie z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Źródła:
wbc.poznan.pl/Content/167133
wco.pl/wp-content/uploads/2015/08/brachyterapia_prostata.pdf