Postępowanie w przypadku zlokalizowanego RCC

Czym jest jest rak nerkowokomórkowy, w skrócie RCC?

Nerki są częścią układu moczowego. Znajdują się w okolicy środkowej części pleców po obu stronach kręgosłupa. Głównym zadaniem nerek jest filtrowanie krwi i usuwanie nadmiaru wody oraz soli i produktów przemiany materii, które są ostatecznie wydalane w postaci moczu.
Nerki pełnią również inne funkcje, w tym:

• produkują hormon o nazwie renina, który pomaga w kontrolowaniu ciśnienia tętniczego krwi.
• produkują hormon o nazwie erytropoetyna, który pobudza szpik kostny do produkcji czerwonych krwinek, aby organizm zawsze miał ich odpowiednią ilość.

Nerki zbudowane są z różnych rodzajów komórek. W zależności od miejsca i rodzaju komórki, mogą się rozwinąć różne rodzaje nowotworu nerki. Jednym z nich jest rak nerkowokomórkowy, inaczej RCC.
RCC to najczęstszy rodzaj nowotworu nerki i stanowi ok. 9 na 10 przypadków.
Istnieje kilka podtypów RCC. W zależności od rozpoznanego podtypu nowotworu można zastosować odpowiednie leczenie. Podtypy są określane na podstawie badania mikroskopowego wycinka guza. Najczęstszym podtypem RCC jest rak jasnokomórkowy, charakteryzujący się obecnością przejrzystych lub bardzo jasnych komórek. Stanowi około 7 na 10 pacjentów z RCC. Inne postacie to brodawkowaty RCC (około 1 na 10 pacjentów) i chromofobowy RCC (około 5 na 100 pacjentów).

Jak leczy się raka nerkowokomórkowego?

Aktywny nadzór

Chorzy w podeszłym wieku lub z chorobami współistniejącymi i niewielką zmianą nowotworową w obrębie nerki cechują się relatywnie niskim ryzykiem zgonu z powodu RCC w porównaniu z ryzykiem zgonu z innych przyczyn. W związku z tym w przypadku takich chorych wskazane jest zastosowanie aktywnego nadzoru (AN), polegającego na monitorowaniu choroby przy wykorzystaniu dostępnych badań obrazowych (USG, KT lub MR) i ewentualnym wdrażaniu leczenia onkologicznego w przypadku wyraźnej progresji procesu nowotworowego. Tempo wzrostu guzów nerek jest zazwyczaj powolne i w trakcie AN rzadko obserwuje się uogólnienie choroby. W 2015 roku opublikowano wyniki prospektywnego, wieloośrodkowego badania nad AN w przypadku chorych z incydentalnie wykrytymi guzami nerek (Delayed Intervention and Surveillance for Small Renal Masses — DISSRM). W badaniu uczestniczyło prawie 500 chorych z guzami nerki < 4 cm, kwalifikowanych albo do leczenia chirurgicznego, albo do AN. Chorzy kwalifikowani do AN byli zazwyczaj starsi i w gorszym stanie sprawności, mieli więcej schorzeń współistniejących, mniejsze guzy oraz częściej zmiany wieloogniskowe lub zlokalizowane w obu nerkach. Dynamika wzrostu guza w populacji objętej AN wynosiła (mediana) 0,09 cm/rok i zmniejszała się wraz z czasem obserwacji. Żaden chory objęty AN nie zmarł ani u żadnego nie rozwinęła się choroba przerzutowa. Odsetek chorych przeżywających 2 i 5 lat wynosił, odpowiednio, 98% i 92% (leczenie chirurgiczne) oraz 96% i 75% (AN) i nie były to różnice istotne statystycznie. Co więcej, odsetek 5-letnich przeżyć swoistych dla raka wynosił 99% (leczenie chirurgiczne) i 100% (AN).
Aktywny nadzór należy odróżniać od bacznej obserwacji, czyli postępowania u chorych z przeciwwskazaniami do leczenia onkologicznego, u których diagnostyka obrazowa powinna być prowadzona jedynie w przypadku wskazań klinicznych.

Metody ablacyjne

Jedną z metod leczenia małych guzów nerek (SRM, small renal masses) stanowi ablacja termiczna pod postacią krioablacji (CA, crioablation) lub ablacji prądem o częstotliwości radiowej (RFA, radiofrequency ablation). Dane naukowe dotyczące skuteczności metod ablacji termicznej w leczeniu małych guzów nerek pochodzą głównie z badań retrospektywnych i przeglądów systematycznych.

Krioablacja (CA)

Krioablacja może być wykonywana metodą zarówno przezskórną, jak i laparoskopową. Dostępne — głównie retrospektywne — badania porównujące obie techniki nie wskazują na przewagę żadnej z nich pod względem wyników okołooperacyjnych, jak również onkologicznych, poza krótszym czasem hospitalizacji przy zastosowaniu metody przezskórnej. Wyniki badań porównujących częściową nefrektomię (NSS, nephron sparing surgery) wykonywaną różnymi technikami (otwarta, laparoskopowa lub w asyście robota) z CA guza nerki (technika przezskórna lub laparoskopowa) są niejednoznaczne. Część z nich pokazuje brak różnic w odniesieniu do przeżyć całkowitych (OS, overall survival), przeżyć swoistych dla raka (CSS, cancer specific survival), przeżyć wolnych od nawrotu nowotworu (RFS, recurrence free survival) i przeżyć wolnych od choroby (DFS, disease free survival), wznowy miejscowej czy progresji do choroby przerzutowej, inne zaś wskazują na przewagę NSS. Co warto podkreślić, żadne z opublikowanych badań nie wskazuje na przewagę CA nad NSS w odniesieniu do rokowania. Badania porównujące wyniki okołooperacyjne NSS i CA również są niejednoznaczne. Część spośród nich pokazuje krótszy czas hospitalizacji i mniejszą utratę krwi u chorych poddanych CA, przy braku różnic w innych wynikach okołooperacyjnych, takich jak czas powrotu do zdrowia, odsetek powikłań, pooperacyjne stężenie kreatyniny. Na podstawie dostępnych badań nie da się ocenić, która z wymienionych metod wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia nowego przypadku przewlekłej choroby nerek.

Ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RFA)

Podobnie jak w przypadku CA, RFA może być wykonywana przezskórnie lub laparoskopowo. Obie techniki nie wykazują różnic w odniesieniu zarówno do odsetka powikłań, jak i wyników onkologicznych. Jedno badanie pokazało wyższy odsetek niekompletnych ablacji przy dostępie przezskórnym niż przy dostępie laparoskopowym. Wyniki badań porównujących RFA i NSS są niejednoznaczne. Jedna z prac wykazała porównywalne OS i CSS dla obu metod leczenia. Z kolei inne badanie wskazuje na lepszy OS u chorych poddanych NSS, ale pacjenci poddani NSS byli młodsi. Przegląd systematyczny wykazał wyższy odsetek miejscowego nawrotu dla RFA w porównaniu z NSS, przy braku różnic w zakresie przerzutów odległych. Przegląd systematyczny z 2018 roku, porównujący ablację termiczną (RFA lub CA) z NSS pokazał wyższe odsetki całkowitej śmiertelności i śmiertelności specyficznej dla raka dla metod ablacyjnych, przy braku różnic w odniesieniu do ryzyka przerzutów i wznowy miejscowej. Metody RFA i NSS nie wykazują różnic w zakresie odsetków powikłań i pooperacyjnego współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR, glomerular filtration rate), natomiast przegląd systematyczny porównujący łącznie techniki ablacyjne (RFA lub CA) z NSS wykazał niższy odsetek powikłań i mniejsze obniżenie GRF dla metod ablacyjnych. Dostępne badania porównujące RFA i CA pokazują porównywalne OS, CSS i RFS dla obu technik ablacji termicznej. Odsetki wznowy miejscowej w jednym z badań są wyższe dla RFA, w drugim zaś dla CA. Odsetek powikłań pozabiegowych jest porównywalny.
Inne techniki ablacyjne, takie jak ablacja za pomocą mikrofal, fal ultradźwiękowych czy ablacja laserowa, ze względu na brak wystarczających dowodów naukowych w leczeniu guzów nerki są uznawane za metody eksperymentalne.

Nefrektomia

Nefrektomia całkowita wobec częściowej

Istnieje niewiele danych naukowych dotyczących bezpośredniego porównania NSS i całkowitej nefrektomii (RN, radical nephrectomy) w odniesieniu do wyników onkologicznych, a te dostępne pochodzą głównie z badań retrospektywnych. W jednym badaniu z randomizacją oraz w kilku seriach retrospektywnych stwierdzono porównywalne wyniki w odniesieniu do CSS po NSS i RN u chorych z guzami nerek niewielkich wymiarach (pT1). Z uwagi na sprzeczne wyniki sugerowany w niektórych badaniach korzystny w porównaniu z RN wpływ NSS na OS pozostaje niepotwierdzony. W przeglądzie systematycznym Cochrane stwierdzono, że w przypadku raka nerki ograniczonego do narządu NSS w porównaniu z RN wiązał się z krótszym OS, natomiast CSS i czas do wznowy oraz odsetki poważnych powikłań były podobne. W porównaniach NSS i RN odsetek powikłań, długość pobytu w szpitalu, szacowana utrata krwi oraz przetoczenia preparatów krwi były podobne. W badaniu z randomizacją wykazano, że u chorych z małymi guzami nerki i prawidłowo funkcjonującą drugą nerką NSS może być wykonana bezpiecznie, przy nieznacznie wyższym odsetku powikłań w porównaniu z RN. Częściowa nefrektomia wiąże się lepszym zachowaniem czynności nerek niż RN. Niektóre badania sugerują zmniejszenie ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego po NSS. Jakość życia po NSS jest oceniana wyżej niż po RN.
W przeglądzie systematycznym i metaanalizie badań porównawczych NSS w odniesieniu do RN w przypadku guzów cT1b oraz T2 zaobserwowano mniejsze prawdopodobieństwo nawrotu oraz śmiertelności swoistej dla raka i całkowitej po NSS. W przypadku guzów T2 wykonanie NSS wiązało się z większą utratą krwi, większym ryzykiem powikłań, mniejszym odsetkiem nawrotów i mniejszą śmiertelnością swoistą dla raka. W badaniu retrospektywnym z długim czasem obserwacji (mediana 102 miesiące), oceniającym przeżycie u chorych z guzami nerek ≥ 7 cm poddanych NSS lub RN, stwierdzono znamiennie lepsze mediany OS i CSS.

Nefrektomia laparoskopowa wobec otwartej

Brak jest badań randomizowanych porównujących wyniki onkologiczne laparoskopowej i otwartej RN. Badanie kohortowe oraz badania retrospektywne wykazały, że nefrektomia laparoskopowa w odniesieniu do otwartej wiąże się z podobnymi wynikami onkologicznymi. W jednym badaniu z randomizacją i kilku badaniach bez losowego doboru chorych wykazano, że nefrektomia laparoskopowa wiązała się z krótszą hospitalizacją, mniejszym zapotrzebowaniem na leki przeciwbólowe, mniejszą utratą krwi (jednak bez różnicy w przetoczeniach krwi) w porównaniu z nefrektomią otwartą.  Nie stwierdzono jednak różnic w powikłaniach odległych ani w pooperacyjnej jakości życia, a czas trwania zabiegu był krótszy w przypadku nefrektomii otwartej. W przeglądzie systematycznym odnotowano mniejszą liczbę powikłań w przypadku RN laparoskopowej. Nie zaobserwowano istotnych różnic pomiędzy dostępem przezotrzewnowym i zaotrzewnowym. W przeglądzie systematycznym nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie odsetków wznowy miejscowej pomiędzy RN laparoskopową a robotyczną.

Nefrektomia częściowa metodą laparoskopową i otwartą

W ośrodkach dysponujących dużym doświadczeniem w laparoskopii nie stwierdzono różnic pomiędzy nefrektomią sposobem otwartym a laparoskopowym w odniesieniu do RFS i OS. Utrata krwi była mniejsza w przypadku zabiegu laparoskopowego, ale nie stwierdzano różnic w stosunku do śmiertelności pozabiegowej, zakrzepicy czy zatorowości płucnej.  Czas trwania zabiegu oraz czas ciepłego niedokrwienia są dłuższe w przypadku laparoskopii. Dostęp poza- i przezotrzewnowy w laparoskopii wiążą się z podobnymi wynikami okołooperacyjnymi. Prosta enukleacja związana jest z podobnym przeżyciem wolnym od progresji (PFS, progression-free survival) i CSS w porównaniu ze standardową NSS i RN. W analizie retrospektywnej porównującej otwartą, laparoskopową i robotyczną NSS z medianą obserwacji wynoszącą  5 lat stwierdzono podobne odsetki wznów miejscowych, przerzutów odległych oraz zgonów z powodu raka. W prospektywnym badaniu porównującym wyniki okołooperacyjne częściowej nefrektomii robotycznej i otwartej robotyczna NSS wiązała się z mniejszą utratą krwi oraz krótszym czasem hospitalizacji. Inne parametry były podobne. W analizie wyników 1800 NSS otwartych i robotycznych stwierdzono mniejszy odsetek powikłań i przetoczeń oraz krótszy czas hospitalizacji w przypadku NNS robotycznej. W metaanalizie porównującej wyniki okołooperacyjne robotycznej i laparoskopowej NSS w przypadku operacji z użyciem robota rzadziej konieczna była konwersja do zabiegu otwartego oraz RN, krótszy był czas ciepłego niedokrwienia i czas hospitalizacji, mniejsze były też zmiany GFR po zabiegu. Nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie powikłań, czasu trwania zabiegu, utraty krwi, zmian stężenia kreatyniny w surowicy po zabiegu czy dodatnich marginesów chirurgicznych. Badania sugerują, że liczba zabiegów (NSS w ogóle/NSS robotycznych) wykonywanych w ośrodku (hospital volume) wpływa na wyniki w odniesieniu do powikłań i marginesów chirurgicznych.

Postępowanie w przypadku dodatnich marginesów chirurgicznych

Dodatnie marginesy chirurgiczne stwierdza się po około 2–8% NSS, przy czym częściej w przypadku wskazań wymuszonych oraz obecności niekorzystnych cech patologicznych.
Wpływ dodatnich marginesów na wyniki onkologiczne nie został jednoznacznie określony, jednak na podstawie danych literaturowych można sądzić, że ich obecność nie jest związana z wyższym ryzykiem nawrotu. Wynika to najprawdopodobniej z termicznego zniszczenia tkanek, w tym komórek nowotworowych, zlokalizowanych w bezpośredniej bliskości linii cięcia chirurgicznego. W związku z tym w przypadku dodatnich marginesów zaleca się jedynie bardziej intensywną obserwację.

Limfadenektomia

Wskazania do limfadenektomii u chorych bez klinicznie podejrzanych węzłów chłonnych poddawanych NSS i RN są przedmiotem dyskusji. Ocena kliniczna opiera się na badaniach obrazowych oraz palpacyjnej ocenie śródoperacyjnej. Wartość limfadenektomii u chorych z klinicznie niepodejrzanymi węzłami chłonnymi (cN0) oceniono przede wszystkim w pojedynczym badaniu z randomizacją (EORTC 30881), w którym wykazano, że przerzuty do węzłów chłonnych występują rzadko (4%) i korzyść z rozszerzonej limfadenektomii ogranicza się jedynie do określenia stopnia patologicznego zaawansowania choroby. W dużym badaniu retrospektywnym nie stwierdzono, aby limfadenektomia u chorych na raka nerki wysokiego ryzyka wiązała się ze zmniejszeniem ryzyka przerzutów odległych, śmiertelności swoistej dla raka lub całkowitej. W innych badaniach odnotowano związek limfadenektomii z lepszymi wynikami w odniesieniu do przeżycia swoistego dla choroby u chorych z pN+ lub z niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi. Badania retrospektywne wskazują, że rozszerzona limfadenektomia powinna obejmować węzły chłonne otaczające sąsiadujące duże naczynie oraz obszar pomiędzy aortą a żyłą główną dolną. Powinno się pobrać co najmniej 15 węzłów chłonnych.

Adrenalektomia

W prospektywnym badaniu klinicznym bez randomizacji stwierdzono, że czynnikiem predykcyjnym zajęcia nadnercza był rozmiar guza, ale nie jego lokalizacja w górnym biegunie nerki. Nie zaobserwowano, aby adrenalaektomia miała wpływ na rokowanie w odniesieniu do OS.
Embolizacja

Przed rutynową nefrektomią embolizacja guza nie przynosi korzyści. U chorych niekwalifikujących się do leczenia operacyjnego lub z chorobą nieresekcyjną embolizacja może pomóc kontrolować objawy (np. krwiomocz lub dolegliwości bólowe w okolicy lędźwiowej).

Gdzie przyjmuje dobry lekarz urolog, onkolog w Warszawie?

W Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie działa Poradnia Nowotworów Układu Moczowego, w której pracują najlepsi lekarze urolodzy, onkolodzy specjalizujący się w leczeniu nowotworów nerki i  układu moczowo-płciowego, w tym raka gruczołu krokowego.
Podczas wizyty lekarz urolog onkolog przeprowadzi dokładny wywiad z pacjentem, przeanalizuje wyniki badań i zbada pacjenta.
Poradnia Nowotworów Układu Moczowego w  Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie to miejsce gdzie można wykonać USG układu moczowo-płciowego u mężczyzn a także uzyskać skierowanie na nowoczesne badania obrazowe i odbyć konsultację wyników tych badań.

W celu umówienia się na konsultację u urologa, onkologa skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Źródła:
wiedzapacjenta.roche.pl/pl/trials/cancer/rcc.html
onkologia.zalecenia.med.pl/pdf/zalecenia_PTOK_tom1_07_1_Zalecenia_postepowania_diagnostyczno-terapeutycznego_w_raku_nerkowokomorkowym_20210624.pdf