Zastosowanie radioterapii w leczeniu raka nerkowokomórkowego

Co to jest rak nerkowokomórkowy?

Rak nerkowokomórkowy (RCC, renal cell carcinoma) stanowi 80–85% wszystkich nowotworów złośliwych nerki i każdego roku na świecie rozpoznaje się go u około 200 000 chorych. Rokowanie ściśle wiąże się z zaawansowaniem choroby w chwili rozpoznania — wskaźniki 5-letniego przeżycia w stadium wczesnym (choroba ograniczona do nerki) oraz w stadium miejscowego zaawansowania i uogólnienia wynoszą odpowiednio 80–90%, 50–60% i 5–10%. Nawrót nowotworu występuje u około 50% chorych poddawanych pierwotnej nefrektomii, a cechy uogólnienia w chwili rozpoznania stwierdza się u około 20–30% chorych. Należy pamiętać, że RCC stanowi złożoną grupę nowotworów o różnej patofizjologii — poznano 4 histologiczne podtypy (rak jasnokomórkowy, rak brodawkowaty, rak chromofobny i rak z kanalików zbiorczych), które różni pochodzenie komórkowe i charakterystyka biologiczna (kliniczny przebieg naturalny i podatność na leczenie).

U chorych na RCC obowiązuje system klasyfikacji zaawansowania oparty na ocenie guza pierwotnego, regionalnych węzłów chłonnych i odległych narządów (TNM), który został opracowany przez American Joint Committee on Cancer oraz International Union Against Cancer. Pod względem rokowniczym powinno się go dodatkowo uzupełnić informacjami na temat wielu prognostycznie istotnych cech anatomicznych, histologicznych i klinicznych. Znaczenie poszczególnych czynników jest różne w odniesieniu do choroby w stadium wczesnego zaawansowania i uogólnienia.

Jak jest wykorzystywana radioterapia w leczeniu raka nerkowokomórkowego?

Raka nerkowokomórkowego uznaje się za nowotwór promieniooporny i radioterapia nie jest rutynowo zalecaną metodą leczenia.

Radioterapia przedoperacyjna

Wyniki jedynych badań prospektywnych dotyczących zastosowania radioterapii przedoperacyjnej w leczeniu pierwotnie operacyjnego RCC opublikowano w latach 70. ubiegłego wieku. W obydwu stosowano niskie całkowite dawki promieniowania: 30 Gy w 15 frakcjach po 2 Gy  lub 33 Gy w 15 frakcjach po 2,2 Gy z wykorzystaniem standardowych technik radioterapii. Nie wykazano poprawy przeżyć 5-letnich w porównaniu z samodzielną nefrektomią. Obecnie takie postępowanie nie jest rekomendowane.

Radioterapia śródoperacyjna

Istnieją tylko pojedyncze doniesienia na temat radioterapii śródoperacyjnej chorych na RCC, głównie zaawansowanego miejscowo lub z miejscowym nawrotem nowotworu. Badanie obejmujące największą grupę 98 chorych wykazało porównywalne z samodzielną nefrektomią wyniki przeżyć związanych z nowotworem i przeżyć bezobjawowych. Ze względu na skąpość danych radioterapia śródoperacyjna nie jest rekomendowana i powinna być stosowana jedynie w ramach badań klinicznych.

Radioterapia pooperacyjna

Rola radioterapii w leczeniu uzupełniającym chorych na miejscowo niezaawansowanego RCC po nefrektomii nie została jednoznacznie ustalona. Doświadczenia z lat 70. i 80. ubiegłego wieku wskazywały na pogorszenie wyników leczenia po zastosowaniu uzupełniającej radioterapii. Badania z tamtego okresu zawierały jednak błędy metodologiczne (np. małe grupy nieprawidłowo dobranych chorych) i stosowano w nich techniki radioterapii, które nie pozwalały na skuteczną redukcję dawki w narządach krytycznych — było to prawdopodobną przyczyną wyższej toksyczności leczenia i niższego odsetka 5-letnich przeżyć u chorych poddanych radioterapii w porównaniu z grupą poddaną jedynie operacji. Również późniejsze badania nie potwierdziły wartości uzupełniającej radioterapii. W metaanalizie danych z siedmiu badań (dwóch prospektywnych i pięciu retrospektywnych) wykazano wzrost odsetka wyleczeń miejscowych po zastosowaniu pooperacyjnej radioterapii, lecz bez wpływu na OS. Reasumując, radioterapia pooperacyjna może być brana pod uwagę u chorych z wysokim ryzykiem nawrotu miejscowego, głównie z dodatnimi marginesami operacyjnymi i przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych. Powinna być jednak stosowana jedynie w ramach badań klinicznych do czasu potwierdzenia jej wartości w badaniach z randomizacją z wykorzystaniem nowoczesnych technik radioterapii, takich jak radioterapia z intensywną modulacją natężenia wiązki promieniowania (IMRT, intensity-modulated radiation therapy).

Radioterapia samodzielna

Opinia o promieniooporności RCC może być błędna, ponieważ zastosowanie nowoczesnych technik radioterapii umożliwia podanie wysokich dawek promieniowania w jednej (radiochirurgia — SRS, stereotactic radiosurgery) lub kilku frakcjach (radioterapia stereotaktyczna — SBRT, stereotactic body radiotherapy). Pozwala to na przełamanie promieniooporności przy jednoczesnym zmniejszeniu ryzyka uszkodzenia tkanek zdrowych. Taki sposób postępowania oprócz bezpośredniego niszczenia komórek raka poprzez aktywację drogi ceremidowej może również indukować tzw. efekt abskopalny. Uwolnione produkty rozpadu guza nowotworowego stają się widoczne dla układu immunologicznego, powodując jego „odmaskowanie” i skuteczne niszczenie komórek raka. Efekt ten może zostać wzmocniony przez równoczesne zastosowanie terapii celowanych. Doświadczenia z radioterapii stereotaktycznej przerzutów RCC do mózgu, pokazujące poprawę wyników kontroli miejscowej, stały się podstawą do zastosowania tej metody u chorych na miejscowo zaawansowanego RCC, którzy nie kwalifikują się do nefrektomii. W kilku badaniach prospektywnych wykazano obiecujące odsetki 2-letnich wyleczeń miejscowych, wynoszące ponad 90% przy akceptowalnej toksyczności. Brak dowodów z badań z randomizacją nie pozwala na ustalenie optymalnej dawki promieniowania i sposobu jej frakcjonowania ani też na rekomendowanie takiego postępowania w rutynowej praktyce klinicznej. Radiochirurgia i radioterapia stereotaktyczna pierwotnego RCC powinny być stosowane jedynie w ramach badań klinicznych.

Radioterapia w chorobie oligometastatycznej

Wiele badań retrospektywnych wskazuje na poprawę wyników leczenia chorych na RCC po pierwotnej nefrektomii, u których zastosowano metastazektomię, radiochirurgię lub radioterapię stereotaktyczną w przypadku oligometastatycznego nawrotu choroby. Zarówno w przypadku przerzutów śródczaszkowych, jak i pozaczaszkowych odsetki kontroli miejscowych sięgają 90%, a mediana OS wynosi od  7 do 26 miesięcy. W badaniach prospektywnych z randomizacją potwierdzono wpływ radiochirurgii loży pooperacyjnej na zmniejszenie ryzyka nawrotu miejscowego u chorych z przerzutami do mózgu po zabiegu doszczętnej metastazektomii w porównaniu z obserwacją. Dodatkowo, wykazano zmniejszenie zaburzeń funkcji poznawczych w porównaniu z napromienianiem całego mózgu,
Radiochirurgia i radioterapia stereotaktyczna są rekomendowanymi metodami leczenia chorych z przerzutami RCC do mózgu.
Uzyskanie kontroli zmian przerzutowych w mózgu za pomocą radioterapii jest wskazane przed rozpoczęciem leczenia antyangiogennego.

Radioterapia paliatywna

Liczne doniesienia wskazują, że radioterapia stanowi skuteczną metodę kontroli objawów wywołanych progresją miejscową lub rozsiewem RCC. Umożliwia zmniejszenie bólu spowodowanego rozsiewem do kości lub naciekaniem splotów nerwowych oraz opanowanie objawów związanych z mnogimi przerzutami w mózgu. Stosowane dawki całkowite i sposoby frakcjonowania są uzależnione przede wszystkim od stopnia sprawności chorych, lokalizacji przerzutów i objętości napromienianych tkanek. Odpowiedź na radioterapię uzyskuje się u ponad 50% chorych. Radioterapia jest metodą rekomendowaną w kontroli objawów u chorych na uogólnionego RCC.

Gdzie przyjmuje dobry lekarz urolog, radioterapeuta onkolog w Warszawie?

W Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie działa Poradnia Nowotworów Układu Moczowego, w której pracują najlepsi lekarze urolodzy, onkolodzy specjalizujący się w leczeniu raka nerkowokomórkowego i  nowotworów układu moczowo-płciowego.
Podczas wizyty lekarz urolog onkolog, radioterapeuta przeprowadzi dokładny wywiad z pacjentem, przeanalizuje wyniki badań i zbada pacjenta.
Poradnia Nowotworów Układu Moczowego w  Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie to miejsce gdzie można wykonać USG układu moczowo-płciowego u mężczyzn a także uzyskać skierowanie na nowoczesne badania obrazowe i odbyć konsultację wyników tych badań.

W celu umówienia się na konsultację u urologa, onkologa, radioterapeuty skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Źródła:
onkologia.zalecenia.med.pl/pdf/zalecenia_PTOK_tom1_07_1_Zalecenia_postepowania_diagnostyczno-terapeutycznego_w_raku_nerkowokomorkowym_20210624.pdf
journals.viamedica.pl/oncology_in_clinical_practice/article/viewFile/9320/7940