Przełom przytarczycowy (hiperkalcemiczny) - rodzaje operacji

Co to jest hiperkalcemia?

Hiperkalcemia to podwyższenie stężenia wapnia całkowitego w surowicy powyżej 2,6 mmol/l (10,5 mg/dl) lub stężenia wapnia zjonizowanego powyżej 1,25 mmol/l (5,0 mg/dl). Najczęstszą przyczyną hiperkalcemii są nowotwory — ważną rolę odgrywają zarówno bezpośredni osteolityczny wpływ przerzutów, jak i czynniki humoralne, takie jak transformujący czynnik wzrostu b (TGF-b, transorming growth factor b), czynnik nekrotyczny nowotworów a (TNF-a, tumor necrosis factor-a), interleukina 1 (IL-1, interleukin 1) czy białko podobne do parathormonu (PTHrP, parathyroid hormone-related protein). Inną przyczyną mogą być zaburzenia endokrynne, stosowanie niektórych leków, przedawkowanie witaminy D lub A, a także nadmierne spożycie wapnia. Hiperkalcemia występuje także w zespołach uwarunkowanych genetycznie, na przykład w rodzinnej hiperkalcemii hipokalciurycznej (FHH, familial hypocalciuric hypercalcemia) czy złośliwej hiperkalcemii noworodków (NSHPT, neonatal severe hyperparathyroidism). Podstawą różnicowania przyczyn hiperkalcemii są dokładny wywiad, badanie przedmiotowe i wyniki badań dodatkowych — zarówno biochemicznych, jak i obrazowych. Objawy hiperkalcemii nie zawsze są charakterystyczne i w pełni wyrażone; mogą dotyczyć wielu układów i narządów: przewodu pokarmowego, nerek, układu sercowo- -naczyniowego (nadciśnienie tętnicze, przerost lewej komory, wapnienie zastawek) lub układu nerwowego. Terapia hiperkalcemii zależy od choroby podstawowej. Jednym ze sposobów leczenia jest operacja przytarczyc. W leczeniu objawowym stosuje się: dietę ubogowapniową i bogatofosforanową, diurezę wymuszoną, furosemid, kalcytoninę lub bisfosfoniany, a także kalcymimetyki.

Zakres operacji

Zakres operacji zależy od przyczyny pierwotnej nadczynności przytarczyc. Wykonywane operacje polegają na:

• u chorych z gruczolakami przytarczyc:
  - usunięciu przytarczycy, w której rozwinął się gruczolak (u 80-85% gruczolaki są pojedyńcze), lub przytarczyc.
• u chorych z uogólnionym pierwotnym rozrostem przytarczyc (12-15% chorych z PNP):
  -subtotalnej resekcji przytarczyc – tj. niemal całkowitym wycięciu przytarczyc z pozostawieniem fragmentu o masie ok. 50 mg lub,
  -wycięciu wszystkich przytarczyc z przeszczepieniem autologicznych fragmentów gruczołu, najczęściej pod powięź mięśnia ramienno-promieniowego.
• u chorych na raka przytarczycy, występującego u ok. 0,5-1,0% chorych na PNP:
  -wycięciu przytarczycy z guzem oraz przylegającym płatem tarczycy,
  -usunięciu regionalnych węzłów chłonnych.

Rodzaje operacji

Obustronna eksploracja szyi

Do niedawna postępowaniem standardowym było:

• obustronne odsłonięcie narządów szyi (z poprzecznego cięcia nad wcięciem jarzmowym mostka),
• odnalezienie wszystkich czterech przytarczyc,
• usunięcie zmienionych przytarczyc w zakresie właściwym dla danej patologii stwierdzonej przez chirurga przede wszystkim na podstawie oceny makroskopowej.

Mniejszą rolę odgrywał wynik doraźnego badania mikroskopowego (histopatologicznego) – pozwala on potwierdzić, że tkanka pochodzi z przytarczycy, nie zawsze jednak umożliwia rozpoznanie choroby przytarczyc.
Słuszność takiego postępowania uzasadniało stwierdzenie w trakcie operacji powiększenia więcej niż jednego gruczołu u 15-20% chorych ze sporadyczną PNP. Jednak w opinii autorów nie każda powiększona przytarczyca powoduje nadmierne wydzielanie PTH.
Obustronna eksploracja szyi jest alternatywna dla innych typów operacji. Wskazania do niej mają przede wszystkim chorzy, u których:

• nie udało się zlokalizować przytarczyc przedoperacyjnymi badaniami wizualizacyjnymi,
• rozpoznano dziedziczną postać PNP (zwłaszcza w przebiegu zespołu MEN1).

Wybiórcze usunięcie przytarczyc

Wybiórcze usunięcie przytarczyc stało się możliwe dzięki rozwojowi technik pozwalających na:

• określenie położenia przytarczyc przed operacją,
• szybkie oznaczanie stężenia PTH w trakcie operacji.

Wybór tej metody operacyjnej wymaga:

• rozpoznania nadczynnego gruczolaka pojedynczej przytarczycy,
• określenia położenia tego gruczolaka, najlepiej dwiema niezależnymi technikami, którymi najczęściej są:
  -ultrasonografia,
  -scyntygrafia z 99mTc-MIBI.

Pewny i zgodny wynik tych badań zmniejsza ryzyko nierozpoznania zmian mnogich do 1-3%.
Zabieg usunięcia przytarczycy tą metodą:

• jest ograniczony do okolicy szyi, w której wcześniej zlokalizowano nieprawidłowy gruczoł,
• polega na wycięciu nieprawidłowej przytarczycy bez poszukiwania pozostałych gruczołów,
• może być wykonywany w znieczuleniu regionalnym, tj. połączeniu blokady powierzchownego splotu szyjnego ze znieczuleniem nasiękowym.
• Techniki minimalnie inwazyjne

W większości ośrodków coraz częściej wykorzystuje się minimalnie inwazyjne techniki usuwania przytarczyc, choć ich rzeczywista przydatność jest nadal przedmiotem dyskusji.
Wśród technik minimalnie inwazyjnych wyróżnia się:

• operacje w pełni wideoskopowe,
• operacje otwarte,
• operacje wspomagane wideoskopowo.

Operacje w pełni wideoskopowe

Operacje w pełni wideoskopowe (endoskopowe) są przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym i obarczone zwiększonym ryzykiem powikłań związanych z wprowadzeniem dwutlenku węgla (stąd wbrew pozorom nie zawsze są mniej inwazyjne).
Opracowano kilka rodzajów dostępu endoskopowego na szyi, różniących się miejscem wprowadzania trokarów (na ogół trzech):

• dostęp przedni według Gagnera,
• dostęp boczny według Henry’ego,
• dostęp z dołu pachowego według Ikedy,
• dostęp z cięć na przedniej ścianie klatki piersiowej.

Obecnie operacje w pełni wideoskopowe nie są powszechnie wykorzystywane w celu usunięcia zmienionej przytarczycy.

Operacje otwarte

Minimalnie inwazyjna otwarta paratyreoidektomia polega na usunięciu umiejscowionej przed operacją zmienionej przytarczycy z krótkiego nacięcia poprowadzonego bezpośrednio nad nią.
Wykonywane cięcia to:

• wzdłuż przyśrodkowego brzegu mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego – dostęp do górnej przytarczycy,
• poprzeczne ok. 2 cm nad wcięciem jarzmowym mostka – dostęp do dolnej przytarczycy.
• Podczas operacji odnalezienie zmienionej przytarczycy niekiedy staje się prostsze dzięki wykorzystaniu aparatury wykrywającej promieniowanie γ (tzw. γ-nawigacji). Ujawnia ona miejsce
• gromadzenia radiofarmaceutyku 99mTc-MIBI, którego niewielką dawkę podaje się na 1-2 godziny przed zabiegiem.

Operacje wspomagane wideoskopowo

Operacja polega na:

• wykonaniu krótkiego (ok. 1,5 cm) nacięcia nad wcięciem jarzmowym mostka,
• wprowadzeniu przez powstały otwór wideoskopu o średnicy 0,5 cm oraz wąskich narzędzi,
• dotarciu do zmienionej przytarczycy i usunięciu jej.

W trakcie zabiegu nie stosuje się insuflacji dwutlenkiem węgla.

Śródoperacyjne oznaczanie iPTH

Śródoperacyjne oznaczanie stężenia PTH (iPTH – intact PTH) jest wskazane, gdy:

• wyniki badań obrazowych wykonanych przed operacją w celu uwidocznienia zmienionej przytarczycy są niejednoznaczne,
• w trakcie zabiegu nie przeprowadza się oceny wszystkich przytarczyc.

Metoda wykorzystuje krótki okres półtrwania iPTH, wynoszący ok. 3,5-4 min. Po wycięciu gruczołów będących źródłem autonomicznego wydzielania hormonu następuje szybkie znamienne zmniejszenie stężenia iPTH.
Śródoperacyjne oznaczanie stężenia iPTH wykonuje się od ponad 10 lat. Nie wszędzie przyjęto te same kryteria skuteczności operacji.

Kontrowersje budzą następujące zagadnienia:

• przyjęcie tzw. stężenia podstawowego (baseline), do którego odnosi się wyniki kolejnych oznaczeń,
• czas od wycięcia przytarczycy, po którym powinno się pobrać próbki krwi do oznaczeń:
  -próbki pobiera się na ogół po 5 i 10 min od wycięcia przytarczyc
• stopień zmniejszenia stężenia iPTH:
  -najczęstszym przyjętym kryterium skuteczności jest zmniejszenie stężenia iPTH o co najmniej 50% po 10 min od wycięcia przytarczycy w odniesieniu do wyższego ze stężeń z próbek -pobranych przed nacięciem skóry i bezpośrednio przed usunięciem gruczołu (tzw. kryterium Miami).

Przyczynami wątpliwości są:

• możliwość gwałtownego wzrostu stężenia iPTH w następstwie manipulacji w okolicy gruczolaka,
• obserwowane niekiedy, chociaż znacznie rzadziej, zmniejszenie stężenia iPTH po manipulacjach w okolicy gruczolaka.

Gdzie pójść na konsultację do chirurga endokrynologa operującego przytarczyce?

Okolmed Lecznica Onkologiczna to przychodnia prywatna, do której można przyjść na konsultację do różnych lekarzy specjalistów, specjalizujących się w większości w onkologii. Wśród zespołu jest też lekarz od przytarczyc, czyli endokrynolog i chirurg, którzy kwalifikują osoby mające problemy z przytarczycami do jej operacji w sytuacji kiedy występuje wskazanie.

W celu umówienia się na konsultację do chirurga endokrynologa skontaktuj się z placówką Onkolmed lecznica Onkologiczna pod mr tel: +48222902337

Źródła:
podyplomie.pl/wiedza/wielka-interna/1268,leczenie-chirurgiczne-nadczynnosci-przytarczyc
journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyn/article/viewFile/12225/10103